Среди онкологических заболеваний злокачественные опухоли кожи занимают 3-е место по частоте встречаемости. Из числа всех злокачественных новообразований кожи лица 30% локализуются на коже носа [1, 2]. Базально-клеточный рак чаще располагается в области эмбриональных линий соединения лицевых складок — на крыльях носа, по ходу носогубной складки. Плоскоклеточный рак кожи, как правило, встречается на коже спинки и крыла носа [4]. Неудовлетворительные результаты лечения опухолей кожи наружного носа — одна из важных социальных проблем. Ввиду того что нос является центральной и наиболее заметной составной частью лица, даже незначительные дефекты этой зоны воспринимаются пациентами крайне болезненно [3, 8].

Социальная значимость расположения опухолей кожи в области лица существенно влияет на выбор метода лечения [5]. Лучевая терапия, криодеструкция и лазерное иссечение злокачественных опухолей кожи позволяют добиться в равной степени благоприятных результатов при I и II стадиях процесса [3, 4]. Однако при данных видах лечения довольно высок процент рецидивов опухоли: при близкофокусной рентгенотерапии опухолей кожи лица он составляет 10—30%, при лазеродеструкции — 2,8—6,9%, при криодеструкции — 18—22% [9].

Риск развития рецидива опухоли во многом зависит от типа ее гистологического строения. Морфеаподобный, микронодулярный, инфильтрирующий и поверхностно-распространяющийся типы гистологического строения базально-клеточного рака кожи относятся к факторам высокого риска рецидива [10]. Проблема частого рецидивирования рака кожи носа представляет особую опасность: именно при этой локализации кожа близко прилежит к костям и нервам, что обусловливает в послеоперационном периоде обширный косметический дефект и выраженный болевой синдром. В большинстве случаев причиной рецидивирования становится недостаточно широкое иссечение опухоли из-за желания одномоментного замещения дефекта местными тканями. Чем радикальнее и своевременнее (на более раннем этапе заболевания) проведено лечение, тем меньше вероятность появления рецидивов. Отмечено, что рецидивы чаще встречаются у молодых людей, нежели у пожилых [9].

При хирургическом лечении даже небольших по размеру (диаметром до 2 см) опухолей кожи носа, как правило, требуется реконструкция дефекта, образовавшегося после иссечения новообразования. При планировании реконструктивных операций на коже носа особое внимание должно уделяться не только профилю носа, но и симметрии спинки и крыльев носа, поскольку даже небольшая девиация в ту или иную сторону создает значительное косметическое нарушение, а также приводит к нарушению носового дыхания [9].

При хирургическом лечении рака кожи носа вопросы кожной пластики решаются индивидуально для каждого больного. При новообразованиях диаметром до 1 см используется пластика местными тканями — отсепарованной окружающей кожей. При более крупных опухолях (диаметром до 2—3 см) для закрытия дефекта применяются различные виды локальных кожно-жировых лоскутов. Так, при новообразованиях кожи корня носа чаще всего используется скользящий лоскут со лба или U-образный лоскут из кожи области глабеллы. При расположении опухоли на спинке, скате или крыле носа оптимальным способом реконструкции является пластика ротационным щечным лоскутом. При этом из кожи щеки соответствующей стороны, согласно предварительной разметке, выкраивается треугольный кожно-жировой лоскут, ось которого совпадает с направлением носощечной складки. После мобилизации лоскут истончается, ротируется на зону дефекта и подшивается кожными швами. Благодаря хорошей подвижности кожи щеки и наличию естественной носощечной складки после ушивания донорской раны остается незаметный рубец. Возможные осложнения представленного способа пластики — краевой некроз лоскута, а также эстетический недостаток, связанный с чрезмерным выбуханием лоскута, если он недостаточно истончен. Нагноение послеоперационной раны при данной операции встречается крайне редко. При опухолях ската носа хороший косметический эффект обеспечивает пластика скользящим щечным лоскутом.

Анатомическое строение кончика носа имеет отличительную особенность: кожа в этой зоне малоподвижна и плотно сращена с подлежащим хрящом. Следовательно, ушивание дефекта кончика носа за счет отсепаровки окружающей кожи невозможно. В данном случае применяется одна из пластик — скользящим U-образным лоскутом с глабеллы или свободным полнослойным кожным лоскутом. Последний предпочтительно брать из заушной или надключичной области, где кожа достаточно подвижна и близка по толщине к коже кончика носа. Послеоперационное кровотечение и недостаточное питание лоскута нередко приводят к его некрозу. В случае избыточного рубцевания или пигментации лоскута возможна коррекция контура и цвета с помощью световой дермабразии.

Сложной хирургической задачей считается замещение обширного дефекта наружного носа, включающего дефект ската носа и полнослойный дефект крыла носа, возникающие после удаления злокачественной опухоли. Известна методика пластики крыла носа, описанная К.П. Сусловым в 1898 г. [7]. Эта методика применяется при сквозных дефектах крыла носа диаметром до 3 см и предполагает свободную пересадку части ушной раковины, взятой из края во всю толщу, в зону дефекта свободной части крыла носа. Трансплантат подшивают обнаженным краем к освеженному краю дефекта встык наружным и внутренним швами, при этом наружная и внутренняя выстилка крыла носа образована кожей. Дефект ушной раковины закрывают, сшивая его края с обеих сторон. Недостаток данного способа в том, что трансплантат соприкасается с освеженным краем дефекта на небольшом протяжении — на участке в виде узкой полосы. Из-за недостаточного питания пересаженный лоскут часто подвергается некрозу.

Наиболее близким по технической сущности является способ, предложенный И. Йозефом в 1931 г. [7]. Сущность способа заключается в следующем. На одноименной стороне лица создается длинный кожно-жировой носогубный лоскут. После мобилизации лоскута дистальная его половина подворачивается внутрь и подшивается к слизистой носа в области сквозного дефекта, благодаря чему создается внутренняя выстилка крыла носа. Проксимальная часть лоскута образует наружную кожную выстилку крыла носа. К существенным недостаткам способа следует отнести отсутствие жесткого каркаса ноздри, в результате чего крыло носа за счет клапанного эффекта на вдохе пролабирует внутрь и прижимается к перегородке носа, затрудняя носовое дыхание.

Цель исследования — улучшение онкологических и функциональных результатов лечения рака и меланомы кожи носа.

Задачи исследования:

1. Определить частоту послеоперационных осложнений при иссечении злокачественных опухолей кожи носа с пластикой дефекта свободными и перемещенными кожными лоскутами.

2. Оценить эффективность нового метода реконструкции наружного носа.

Проанализированы результаты хирургического лечения злокачественных опухолей кожи носа у 93 пациентов, среди которых было 45 мужчин и 48 женщин. Операция заключалась в широком иссечении новообразования с одномоментным закрытием образовавшегося дефекта с помощью определенного вида пластики. Средний возраст пациентов составил 70,5 года. По гистологической структуре у больных наблюдались базально-клеточный рак кожи носа (n=62), плоскоклеточный (n=21) и метатипичный (n=5) рак, меланома (n=4), ганглионейробластома (n=1). Распределение больных по системе TNM выглядело следующим образом: Т1 — 50 пациентов, Т2 — 29, Т3 — 3, Т4 — 11. Использована реконструкция дефектов наружного носа различными видами лоскутов, такими как скользящий кожно-жировой (n=34), ротационный кожно-жировой лоскут со щеки (n=38), свободный полнослойный (n=4), свободный кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины (n=9), кожно-апоневротический лоскут со лба (n=3), комбинированный — кожно-жировой лоскут с применением хрящевого трансплантата из ушной раковины (n=5). В ряде случаев по поводу распространенного рецидивного рака кожи носа с вовлечением в процесс костных структур носа или орбиты выполнены экзентерация орбиты (n=4), а также фронто- и этмоидотомия (n=2). В одном случае больной с ганглионейробластомой кожи корня носа (рецидив после лазеродеструкции и хирургического лечения с метастазами в лимфоузлы шеи справа и слева) одномоментно с операцией на первичном очаге проведена двусторонняя шейная лимфодиссекция.

В целях реконструкции сквозного дефекта ската и крыла наружного носа мы применили новый способ пластики. Методика вмешательства заключается в следующем. После иссечения опухоли ската и крыла носа (рис. 1)

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной П., 55 лет, поступил в торакальное отделение ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» 26.05.18 с жалобами на наличие опухоли в области наружного носа. При осмотре обнаружена опухоль кожи наружного носа слева в виде язвы диаметром до 4,5 см с прорастанием всей толщи ската носа и полным разрушением крыла носа слева. Цитология (от 21.05.18): базалиома. Поставлен диагноз «базалиома кожи носа справа T4N0M0, II стадия».

27.05.18 выполнена операция. Под эндотрахеальным наркозом иссечена опухоль наружного носа справа с отступлением от краев опухоли на 1 см. Гемостаз. Из кожи щечной области справа сформирован транспозиционный листовидный кожно-жировой лоскут, который развернут на 180˚, проведен через подкожный тоннель спинки носа на левую сторону, уложен на дефект кожной поверхностью внутрь и подшит к краям раны (таким образом сформирована внутренняя выстилка ската носа слева). Дистальный конец транспозиционного лоскута завернут кверху кожной поверхностью кнаружи, сформирована дубликатура кожи, образующая свободный край крыла носа. Между листками кожи помещен и фиксирован швами предварительно взятый из XI ребра справа хрящевой трансплантат. Донорская рана правой половины лица закрыта первичным швом простым сближением краев раны. Из кожи левой щеки выкроен транспозиционный кожно-жировой лоскут соответствующей длины и ширины, уложен на дефект ската и крыла носа, фиксирован швами. Донорская рана на щеке закрыта местными тканями. В полость носа слева поставлена турунда с метилурациловой мазью. В рану на щеке справа и слева помещены резиновые дренажи, которые удалены через 1 сут. Заживление раны первичное. При контрольном осмотре через 1 мес — хороший косметический результат, носовое дыхание свободное.

Предлагаемый способ реконструкции наружного носа позволяет сформировать наружную и внутреннюю выстилку ската и крыла носа, а также создать плотный хрящевой каркас воссозданного крыла носа, обеспечивая хороший функциональный и косметический результат операции.

1. Заживление раны первичным натяжением наблюдалось в 80,6% случаев.

2. Предложенный способ реконструкции сквозного дефекта ската и крыла наружного носа демонстрирует хорошее заживление послеоперационной раны и обеспечивает оптимальный косметический результат.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., А.Ч., В.Б.

Сбор и обработка материала: А.К., А.Ч., В.Б.

Статистическая обработка данных: А.К., А.Ч., В.Б.

Написание текста: А.К., А.Ч., В.Б.

Редактирование: А.К., В.Б.

Сведения об авторах

Клочихин А.Л. — https://orcid.org/0000-0003-2660-8578; e-mail: klochikhin@yndex.ru

Чистяков А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-5759-1417; e-mail: chistyakov2006@yandex.ru

Бырихина В.В. — https://orcid.org/0000-0001-9013-1140; e-mail: sweetvika1973@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Клочихин А.Л. — e-mail: klochikhin@yndex.ru

Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., Бырихина В.В. Реконструктивные аспекты хирургического лечения новообразований кожи наружного носа. Российская ринология. 2019;27(3):121-126. https://doi.org/10.17116/rosrino201927031