Список сокращений:

СКТ — спиральная компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

В последние годы отмечается рост числа грибковых заболеваний околоносовых пазух (ОНП) [1, 2], что, по всей вероятности, объясняется улучшением диагностики данной патологии [3]. Однако существуют и объективные предпосылки роста числа грибковых заболеваний. Использование новых антибиотиков широкого спектра действия, цитостатической и иммуносупрессивной терапии способствует увеличению популяции иммунокомпрометированных пациентов, предрасположенных к возникновению микозов [4—6].

Диагностика микозов нередко оказывается затруднительной, поскольку клинические признаки этих поражений неспецифичны [7, 8]. Лабораторное подтверждение диагноза может быть осложнено локализацией процесса. Серологические методы диагностики разработаны лишь для немногих микозов. Трудности идентификации грибковых заболеваний объясняют весьма широкий разброс статистических показателей частоты грибкового поражения ОНП — от 7—14 [9] до 56% [10].

Цель исследования — сравнить диагностическую ценность микроскопического, микробиологического и гистопатологического методов выявления грибковых тел ОНП.

Проведен анализ результатов исследования и лечения 148 больных в возрасте от 25 до 67 лет с грибковыми телами ОНП. Больные находились на стационарном лечении в период с января 2008 г. по январь 2018 г. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи было у 113 пациентов, клиновидной — у 25, решетчатой — у 7, лобной — у 3.

Клинический диагноз основывался на данных СКТ ОНП. На СКТ во всех случаях отмечено наличие содержимого в пораженных пазухах. Как правило, имелись высокоплотные включения (одиночные или в виде нескольких мелких очагов), что является важным диагностическим признаком грибкового тела [11].

Всем пациентам было произведено эндоназальное эндоскопическое вскрытие пораженных пазух. Во время операции у всех больных в пазухах обнаружено патологическое содержимое в виде бесструктурных серых масс. Исследование удаленного во время хирургического вмешательства материала включало микроскопию, культуральное и гистопатологическое исследование.

При прямой (первичной) микроскопии изучали содержимое пазух, удаленное во время операции, при вторичной исследовали культуру возбудителя, полученную из того же материала. Прямой микроскопии подвергались препараты, окрашенные по Романовскому—Гимзе и калькофлюором белым. Калькофлюор — флюорохромный краситель, имеющий сродство к хитину клеточной стенки грибов. После обработки препарата 20% раствором щелочи калькофлюор поглощается мицелием и дает характерное свечение при исследовании препарата под люминесцентным микроскопом.

Для изучения культуральных свойств грибов производили посев содержимого пазух на элективные среды (Сабуро с хлорамфенилом) и культивирование в 2 температурных режимах (28 и 37°) в течение 28 дней.

При гистопатологическом исследовании использовали ШИК-метод — окраску на полисахариды с применением фуксинсернистой кислоты (PAS-реакция).

Статистический анализ результатов проводили с помощью программ Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США) и MedCalc (версия 9.3.5.0). Оценку диагностической эффективности методов осуществляли с использованием ROC-анализа.

Гистопатологическое исследование подтвердило клинический диагноз грибкового тела у 128 (86,5%) больных с поражением пазух: клиновидной (n=24), верхнечелюстной (n=99), решетчатой (n=4), лобной (n=1).

При посеве содержимого пазух на элективные среды и культивировании в 2 температурных режимах (28 и 37°) обнаружен рост мицелиальных грибов у 26 (17,6%) исследуемых.

При прямой первичной микроскопии препаратов с окраской по Романовскому—Гимзе грибы выявлены у 114 (77,0%) пациентов, а при микроскопии препаратов, окрашенных калькофлюором белым, — у 135 (91,9%).

На первый взгляд создается впечатление, что самый информативный метод определения грибковых тел — микроскопия препаратов с окраской калькофлюором белым. Именно с помощью этого метода обнаружено присутствие грибов у 91,9% больных. Однако статистический анализ выявил другие закономерности.

Статистический анализ чувствительности и специфичности диагностических методов проводили на основании составленной матрицы решения (табл. 1)

Диагностическая чувствительность метода (sensitivity) — вероятность выявления болезни при положительном результате теста — определялась как Se=a/(a+b)·100%. Диагностическая специфичность (specificity) — вероятность отрицательного теста у здоровых лиц — определялась как Sp=d/(d+c)·100%.

Исходя из значений чувствительности и специфичности была построена характеристическая кривая с помощью ROC-анализа (использован модуль программы MedCalc 9.3.5.0). ROC-кривая (Receiver Operator Characteristic сurve) показывает зависимость количества верно диагностированных положительных случаев от количества неверно диагностированных положительных случаев. В терминологии ROC-анализа первые называются истинно положительным, вторые — ложноотрицательным множеством.

Параметры диагностической эффективности для использованных методов исследования представлены в табл. 2.

Таким образом, наибольшая чувствительность зарегистрирована у патоморфологического метода исследования, хотя специфичность его невысока (39,4%). Высокая чувствительность патоморфологического метода отмечена и другими исследователями [12—14], что позволяет считать его «золотым стандартом» диагностики грибковых тел [15].

Посев на грибы, наоборот, продемонстрировал 100% специфичность при низкой чувствительности (17,6%). Это можно объяснить тем, что в центральной части грибкового тела мицелий дегенерирует [16] и утрачивает способность к росту. Вероятно, забор материала для культурального микологического исследования в случаях отсутствия роста был произведен именно из этой части грибкового тела, поскольку при его эндоскопическом удалении трудно идентифицировать полученный фрагмент мицелия. Помимо этого, известно, что грибковое тело проходит в своем развитии несколько стадий [17], конечная из которых — гибель грибов. Возможно, грибковые тела, обнаруженные нами у долго болеющих людей, содержали только мертвые грибы.

Микроскопия препаратов, окрашенных калькофлюором белым, повышает чувствительность метода по сравнению с окраской по Романовскому—Гимзе с 76,9 до 89,9% при 100% специфичности метода.

Анализ величины площади под ROC-кривыми (AUC) позволил уточнить, какая методика обладает наибольшей диагностической ценностью при ее отдельном использовании (табл. 3).

В зависимости от величины AUC оценивали способность теста распознавать наличие или отсутствие определенного состояния (табл. 4).

Таким образом, наибольшую диагностическую ценность при одиночном применении продемонстрировали такие методы, как патоморфологическое исследование, микроскопия с калькофлюором, микроскопия с окраской по Романовскому—Гимзе.

1. Наибольшая (95,4%) чувствительность для выявления грибкового тела зарегистрирована у патоморфологического метода исследования при его невысокой (39,4%) специфичности.

2. Микроскопия препаратов в окраске калькофлюором белым повышает чувствительность метода по сравнению с окраской по Романовскому—Гимзе с 76,9 до 89,9% при 100% специфичности метода.

3. Культуральное исследование патологического содержимого пазух выявляет наличие грибов лишь в 17,6% случаев, но низкая чувствительность метода сочетается со 100% специфичностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Б.

Сбор и обработка материала: С.Б., В.М.

Статистическая обработка данных: Н.Б., С.Б.

Написание текста: Н.Б., С.Б.

Редактирование: Н.Б., В.М.

Participating authors:

Study concept and design: N.B.

Material collection and processing: S.B., V.M.

Statistics: N.B., S.B.

Text: H.B., S.B.

Editing: H.B., V.M.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Банников С.А. — https://orcid.org/0000-0003-4450-9696; e-mail: sabannikov@mail.ru

Бойко Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-1316-5061; e-mail: nvboiko@gmail.com

Миронов В.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1502-7997; e-mail: mironov_lor@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Банников С.А. — e-mail: sabannikov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4450-9696

Банников С.А., Бойко Н.В., Миронов В.Г. Диагностическая ценность методов выявления грибов при неинвазивном микозе околоносовых пазух. Российская ринология. 2019;27(1):5-8. https://doi.org/10.17116/rosrino201927011