ПН — перегородка носа

ННР — нижняя носовая раковина

КТ — компьютерная томография

Известно, что морфология и топография внутриносовых образований отличаются сложностью, вариабельностью и достаточно высокой частотой аномалий не только у индивидуума, но и в каждой этнической группе [1, 2].

Анатомо-топографические характеристики и взаимоотношения перегородки носа (ПН) и нижних носовых раковин (ННР) имеют решающее значение при определении показаний к хирургическому лечению, выбора техники, объема вмешательства, послеоперационного ведения. При выполнении хирургического вмешательства у лиц конкретной этнической группы для улучшения результатов представляется логичным учитывать национальные особенности строения внутриносовых структур.

Наряду с большим количеством исследований, посвященных этническим особенностям наружного носа [3, 4], работы, связанные с изучением национальных отличий внутриносовой анатомии, встречаются довольно редко. Вероятно, это можно объяснить техническими трудностями при проведении соответствующих замеров. Некоторые авторы считают, что, поскольку гистологически хрящ ПН состоит на 77,7% из воды [5], клиническая значимость и точность результатов при замерах на кадаврах снижаются [6, 7].

Одной из наиболее важных с точки зрения хирургии внутриносовых структур является хрящ ПН, который используется в качестве донорского материала во время септоринопластики. Кроме того, важны параметры ННР и их взаимоотношения с перегородочным хрящом: они влияют на функцию носового клапана [8].

В доступной литературе мы встретили лишь несколько публикаций, где упомянутые анатомические структуры изучались в этническом и популяционном аспекте. Так, S. Hwang и соавт. определили по данным компьютерной томографии (КТ) размеры перегородочного хряща и рекомендуемый объем забора при сохранении адекватной L-распорки у корейцев. В частности, площадь хряща варьировала в пределах 4,89—12,42 см² [9]. Этнические особенности морфологии, размера ПН и ее связи с другими аспектами лицевого скелета у европейцев и африканцев с помощью КТ исследовали N. Holton и соавт. [10]. В своих изысканиях M. El-Anwar и соавт. провели КТ-измерения ННР: слизистой оболочки, костной основы и состояния ее переднего и заднего отделов на пути к воздушному потоку [11]. Иных исследований внутренних структур носа (толщины ПН, ННР и их соотношения c ближайшими структурами носа), опубликованных за последние годы, мы не обнаружили.

В контексте изложенных выше сведений представляет интерес изучение параметров и размеров ПН и ее связи с близлежащими внутриносовыми структурами у лиц казахской этнической группы.

Чрезвычайно высокий диагностический потенциал КТ, ее широкое распространение в практической медицине и возможность архивирования материала позволяют активно использовать данный метод в популяционных исследованиях [12].

Цель работы — изучить анатомические особенности полости носа, влияющие на технику и результат хирургической коррекции внутриносовых структур и пластики наружного носа у пациентов казахской национальности.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи: измерить толщину ПН и ННР, ширину носовой ости и грушевидной апертуры, расстояние между ПН и ННР и сравнить полученные параметры с данными иной этнической группы.

Измерение внутриносовых параметров в основной и контрольной группах осуществлялось во время цифрового анализа компьютерных томограмм носа и околоносовых пазух. Исследование проводилось на конусно-лучевом компьютерном томографе Galileos (компания «Sirona») на базе медицинского центра «Профидент» г. Алматы. Для изучения были отобраны снимки, выполненные в положении больного стоя, в тангенциальной и трансверсальной проекциях, обработанные программой Sidexis-4.

Учитывались следующие показатели: расстояние между каудальным краем ПН и наиболее каудально расположенной точкой ННР справа и слева, толщина костной пластинки ННР и ПН в середине высоты каудального края, ширина апертуры носовой полости и передней носовой ости. Многоплановый формат снимков, представленный на рис. 1, позволил

В исследование были включены 150 компьютерных снимков полости носа 75 этнических казахов (основная группа) и 75 лиц других национальностей (группа контроля). Из исследования были исключены пациенты моложе 20 лет. В основную группу вошли 42 (56%) мужчины и 33 (44%) женщины (средний возраст 44,96±2,7 года). Контрольную группу составили 35 (46,7%) мужчин и 40 (53,3%) женщин (средний возраст 47,6±2,4 года).

Для математической обработки полученных данных применялись такие непараметрические статистические методы, как построение таблиц сопряженности, проверка двустороннего критерия Фишера и χ²-критерия Пирсона для сравнения независимых качественных величин (возраст, пол и т. д.), проверка критерия Манна—Уитни для независимых групп и критерия Вилкоксона для зависимых групп. Использовались следующие статистические показатели: среднее, стандартное отклонение, медиана, мода, 25-й и 75-й квартили, доверительные интервалы для количественных признаков. За критический уровень значимости принимали p<0,05.

В ходе работы подтвердилось, что конусно-лучевая КТ — чрезвычайно информативная, неинвазивная и объективная методика исследования [9], позволяющая выявлять анатомические особенности полости носа до операционного вмешательства гораздо точнее субъективной оценки хирурга.

Как видно из таблицы,

Значение ширины апертуры у мужчин в основной группе соответствовало 30,34±3,79 мм, что существенно больше значений таковой в контрольной группе: 29,31±3,19 мм (p=0,092). У женщин основной группы этот показатель составил 29,13±3,51 мм, а контрольной — 27,45±4,47 мм (p=0,087).

Что касается значения ширины передней носовой ости, то в основной и контрольной группах этот показатель был равен соответственно 1,64±0,67 и 2,17±0,27 мм у мужчин (p<0,0074) и 1,38±0,66 и 2,03±0,31 мм у женщин (p=0,0041).

Значения толщины ННР в основной и контрольной группах также различались между собой, однако эта разница не была статистически значимой. В казахской этнической группе у мужчин толщина ННР справа была больше (3,03±0,73 мм), чем в группе сравнения (4,43±1,39 мм) (p=0,513), а у женщин — соответственно 2,82±0,83 и 2,32±0,47 мм (p=0,621). Аналогичная разница наблюдалась и слева: она составила 2,91±0,69 мм в основной группе и 2,11±0,73 мм в контрольной (p=0,611). У женщин этот параметр достигал 2,63±0,71 мм в казахской группе и 2,01±0,68 мм в контрольной (р=0,586).

Значение расстояния между ПН и ННР у мужчин основной группы было равно 5,51±1,41 мм справа и 5,16±1,46 мм слева, а контрольной — 4,43±1,39 мм справа и 4,14±1,21 мм слева (p=0,510 и p=0,0030 соответственно). У женщин основной группы эти показатели составили справа 3,93±0,84 мм и слева 4,33±1,37 мм, а контрольной — справа 2,69±0,83 мм и слева 3,04±1,42 мм (p=0,017 справа и p=0,074 слева).

Необходимо отметить, что размеры хряща ПН, а также иные показатели между отдельными индивидуумами мужского и женского пола имели существенную разницу (см. таблицу). На различие размеров хряща ПН указывают и другие авторы, причем некоторые в своих исследованиях размер ПН по признаку пола не разделяют [6].

Сравнение результатов измерений на КТ выявило асимметрию по толщине ННР у 58% лиц казахской группы и 49% пациентов контрольной группы, что совпадает с данными A. Ballin и соавт. [13], отметивших объективные асимметричные значения более чем у 89% респондентов. Кроме того, нами выявлена асимметрия расстояния между ПН и ННР (6,06—12,3%). Таким образом, настоящее исследование является первой работой, в которой проанализированы параметры измерений внутриносовых структур носа у представителей казахской этнической группы по данным КТ.

Проведенное исследование весьма важно для определения наиболее приемлемой хирургической техники при коррекции внутриносовых структур и наружного носа. Так, меньшая толщина четырехугольного хряща у лиц казахской группы обусловливает ограничение его использования в качестве пластического материала и требует сохранения большего объема во время септопластики для поддержания опорной функции перегородки. Помимо этого, у данной категории лиц необходимо укреплять передние отделы ПН для предупреждения опущения кончика носа и развития субатрофических процессов слизистой оболочки в послеоперационном периоде. Удаление гребня ПН следует выполнять аккуратно, иссекая только выступающие в полость носа отделы, сохраняя среднюю опорную зону для перегородки, тем самым предотвращая риск понижения спинки носа в отдаленном послеоперационном периоде.

Ввиду того что костная пластинка ННР толще у представителей казахской этнической группы, существуют предпосылки для высокой эффективности и многофункциональности в данной популяционной группе подслизистой нижней остеоконхотомии.

Учитывая, что значение ширины передней носовой ости достоверно меньше в группе этнических казахов по сравнению с группой контроля, манипуляции в этой зоне — а именно шовную фиксацию трансплантатов, удлиняющих ПН, или коррекцию каудального отдела перегородки 8-образным швом через ость — необходимо выполнять особенно бережно. Большую, чем в европейской группе, ширину апертуры полости носа следует принимать во внимание при удалении горбинки носа, поскольку зачастую возможно визуальное расширение и уплощение спинки носа. Необходимо сохранять достаточное расстояние между каудальным отделом ПН и ННР, предотвращая как чрезмерное сужение полости носа при сближении латеральных стенок во время остеотомии, так и чрезмерное расширение при конхопластике.

Настоящее исследование позволило выявить ряд этнических анатомических особенностей, которые необходимо учитывать при проведении риносептопластики и конхопластики в казахской популяции:

1. Четырехугольный хрящ ПН значительно тоньше, что требует его максимального сохранения при септопластике. При выборе же источника аутохряща при ринопластике следует рассматривать ушную раковину или ребро.

2. Дополнительное увеличение расстояния между каудальным отделом ПН и ННР может привести к нарушению аэродинамики и влажности слизистой оболочки, в связи с чем рекомендуется использовать щадящие методы конхопластики.

3. Чрезмерная толщина костной пластины ННР создает условия для надежного и функционального уменьшения объема раковины за счет изолированной резекции костного остова при проведении конхопластики.

4. Широкая апертура носа после удаления горбинки может не позволить адекватно сузить спинку носа, что необходимо учитывать при планировании ринопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Махамбетова Эльза Алихановна, к.м.н. [Elsa A. Makhambetova, MD, PhD]; адрес: Казахстан, 010000, Астана, пр. Бейбитшилик, 49а [address: 49а Beibitshilik Ave., 010000 Astana, Kazakhstan]; https://orcid.org/0000-0001-8696-1651; e-mail: inaya@mail.ru

Русецкий Юрий Юрьевич, д.м.н., проф. [Yuri Yu. Rusetsky, MD, PhD, Professor]

Решетов Игорь Владимирович, д.м.н., проф., академик РАН [Igor V. Reshetov, MD, PhD, Professor]