Лучевая визуализация хронического микотического поражения полости носа и околоносовых пазух экстрамаксиллярной локализации

Список сокращений:

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Грибковые поражения околоносовых пазух являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. По сообщениям ряда авторов, отмечается увеличение частоты грибковых поражений носа и околоносовых пазух [1—3]. Это связывают с увеличением частоты иммунодефицитных состояний различного генеза, распространенности онкологических заболеваний, а также с совершенствованием методов диагностики и другими факторами.

Распространенность грибкового риносинусита до настоящего времени неизвестна. Это обусловлено рядом причин, одной из которых является оппортунизм грибковых инфекций. J. Ponikau и соавт. [4] выявили микотический компонент в содержимом околоносовых пазух у 96% больных хроническим синуситом. Большинство публикаций, касающихся микозов полости носа и околоносовых пазух, посвящены грибковой патологии верхнечелюстной пазухи. Это связано с преобладанием именно этой локализации и тропностью грибов к пломбировочному материалу, который попадает в полость пазухи при перепломбировке каналов зубов верхней челюсти. Встречаемость грибкового поражения иной локализации намного ниже, в литературе это представлено описанием отдельных случаев. Однако имеется тенденция к увеличению частоты диагностики грибковых клиновидных и решетчатых синуситов. Современные методы визуализации позволяют детально изучить структуру клиновидной и решетчатой костей. Выявление мицетом в клиновидной и решетчатой пазухах опровергает мнение об исключительно одонтогенной природе их фунгозного поражения с интраантральными высокоплотными включениями.

По классификации Международного общества по микологии человека и животных выделяют инвазивную и неинвазивную формы грибковых поражений околоносовых пазух. К числу инвазивных относят острую (молниеносную) и хроническую формы поражения, неинвазивных — аллергический грибковый синусит и грибковое тело [5]. Более благоприятное течение имеют неинвазивные формы грибковых синуситов. Тем не менее вопрос классификации микозов носа и околоносовых пазух до конца не изучен и продолжает обсуждаться.

Рентгенологическая картина микотического клиновидного или решетчатого синусита стала диагностически значимой только благодаря компьютерной томографии (КТ). На рентгенограмме клиновидные пазухи видны лишь в аксиальной проекции, решетчатые — в прямой и боковой проекциях, но огромное количество наслоений сводят детальную диагностику к нулю.

На КТ грибковый синусит выявляется в виде мягкотканного содержимого с четким ровным контуром, на фоне которого имеются гиперденсивные включения. Вокруг такого включения может определяться зона переходной оптической плотности — зона гало. M. Aribandi и C. Bazan [6] в описании мицетом клиновидных пазух указывали на встречаемость грибковых тел у пожилых женщин и односторонность поражения. Авторы связывали это с несовершенством мукоцилиарного механизма, депонированием гиф грибов и постоянным поддержанием хронического воспаления. Однако такая картина выявляется не всегда.

H. Zhu и соавт. [7] отмечали, что эрозия при мицетомах — явление нечастое, так как для поражения Aspergillus spp. нехарактерны деструктивные изменения, а если они есть, то связаны с длительным давлением грибковой массы на костную стенку в области естественного соустья.

Цель работы — изучить особенности результатов КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при экстрамаксиллярных грибковых риносинуситах.

Пациенты и методы

В исследование были включены 29 пациентов с грибковым синуситом экстрамаксиллярной локализации, среди них 20 (69%) женщин и 9 (31%) мужчин в возрасте от 40 до 85 лет (медиана 70 лет) (рис. 1).

Рис. 1.Распределение пациентов с грибковым синуситом экстрамаксиллярной локализации по возрасту. Fig. 1. The distribution of the patients presenting with mycotic sinusitis of extramaxillary localization by ages.

Проведен анализ 32 рентгеновских КТ и 1 МРТ. У 1 пациента была выполнена контрольная КТ через 2 мес, еще у 1 — через 2 и 4 мес. У 1 пациента КТ была дополнена МРТ.

Исследования были выполнены в отделении КТ БМУ «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области. КТ проводили на рентгеновских компьютерных томографах фирмы General Electric (модели NXI и VCT) в аксиальной и коронарной проекциях. МРТ проводили на томографах фирмы General Electric (модель SIGNA OVATION 0.35Т) в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях. Измерения осуществляли с помощью программы просмотра диагностических изображений RadiAnt DICOM Viewer инструментами Line и Ellipse.

Результаты

В 12 (41,4%) случаях изменения определялись с правой стороны, у 17 (58,6%) человек — с левой. Ни одного случая двустороннего поражения парных пазух зафиксировано не было.

В 22 (75,9%) случаях была поражена клиновидная пазуха, у 6 (20,7%) пациентов — клетки решетчатого лабиринта, в том числе у 1 больного — большой решетчатый пузырек (рис. 2).

Рис. 2. Больной К., 58 лет. КТ околоносовых пазух (а) с реконструкцией в коронарной проекции (б). Грибковое тело в проекции большого решетчатого пузырька слева (указано стрелками). The fungal body in the left-hand projection of the ethmoidal bulla of nasal cavity (indicated by the arrows).

В 1 (3,4%) случае отмечалось поражение лобной пазухи (рис. 3, 4).

Рис. 4. Локализация изменений у пациентов с экстрамаксиллярным синуситом. Fig. 4. Localization in the patients presenting with extramaxillay sinusitis.

Рис. 3. Больная А., 48 лет. КТ лобных пазух (а) с реконструкцией в коронарной (б) и сагиттальной (в) проекциях. Грибковое тело в лобной пазухе справа (указано черной и белыми стрелками). The fungal body in the right-hand frontal sinus (indicated by the black and white arrows).

Комбинированное поражение ипсилатеральной верхнечелюстной пазухи определялось в 4 (10,4%) случаях, из них 2 (50%) — с поражением полости носа и 2 (50%) — клиновидной пазухи.

Тотальные изменения в клиновидной пазухе отмечались в 9 (34,6%) случаях, субтотальные — в 6 (23%), мягкотканное содержимое занимало примерно половину объема пазухи у 10 (38,5%) пациентов, у 1 (3,9%) больного отмечался слабовыраженный пристеночный мягкотканный компонент. Выраженность изменений в полости носа у 3 пациентов не оценивалась.

Кроме того, определялась сохранность воздушного сообщения с полостью носа. Так, у 5 (17,2%) пациентов воздушного сообщения пазухи с верхним носовым ходом не было. У остальных больных даже при тотальном поражении синуса была анатомически сохранена потенциальная возможность воздухообмена (рис. 5).

Рис. 5. Больная Ф., 58 лет. КТ в аксиальной проекции. Сохраняется воздушное сообщение полости носа с тотально заполненной клиновидной пазухой. The aerial communication between the nasal cavity and the totally filled sphenoidal sinus is retained.

Во всех изученных случаях в околоносовых пазухах определялись высокоплотные включения. Одна группа включений в виде четко очерченных единичных и довольно крупных очагов уплотнения, которые определялись в костном окне просмотра изображений была выявлена у 11 (37,9%) человек, другая — в виде множества мелких нечетко очерченных очагов, которые не определялись или определялись плохо в костном окне просмотра изображений, — у 18 (62,1%) пациентов (рис. 6).

Рис. 6. Больная М., 75 лет. КТ в аксиальной проекции. Правосторонний грибковый сфеноидит (указано черной стрелкой). В мягкотканном окне определяются мелкие множественные гиперденсивные включения (а), которые в костном окне не определяются (б). Left-had mycotic sphenoiditis (indicated by the black arrow). Multiple hyperdense inclusions can be seen in the soft tissue window (a) undetectable in the bone window (b).

Зона переходной плотности (зона гало), окружающая включения, определялась в 17 (58,6%) случаях: у 4 (23,5%) пациентов при одиночных и крупных высокоплотных очагах, у 13 (76,5%) больных при включениях в виде множества мелких нечетко очерченных очагов (рис. 7).

Рис. 7. Больная Н., 80 лет. КТ в аксиальной проекции. Fig. 7. Patient А., aged 80 years. X-ray computed tomography in the axial projection. Правосторонний грибковый сфеноидит (указано белой стрелкой). В мягкотканном окне вокруг гиперденсивного центра определяется зона переходной плотности (зона гало). Right-had mycotic sphenoiditis (indicated by the white arrow). The zone of transition density around the hyperdense centre can be seen in the soft tissue window (the halo zone).

В 15 (51,7%) случаях отмечалось локальное утолщение прилежащих к мягкотканному содержимому костных структур (рис. 8).

Рис. 8. Больная Т., 85 лет. КТ в аксиальной проекции. В костном окне отмечаются левосторонний сфеноидит со слабо гиперденсивным грибковым телом (указано черной стрелкой) и утолщение прилежащих костных структур. Left-hand sphenoiditis with the weakly hyperdense fungal bone visible in the bone window. (indicated by the black arrow) and thickening of the adjacent bone structures.

У 1 больного это появилось через 2 мес после первичного исследования. В 1 случае определялось асимметричное утолщение прилежащих костных структур среднего носового хода.

У 6 (20,6%) больных отмечалось утолщение кости, прилежащей к мягкотканному патологическому компоненту, при смене стандартного костного окна просмотра диагностических изображений на мягкотканное в 1,5 раза и более.

При магнитно-резонансном исследовании пациентки с фунгозным сфеноидитом патологические изменения выглядели гиперинтенсивными на Т1-взвешенном изображении при отсутствии измененного сигнала на Т2-взвешенном изображении, что создавало впечатление о нормальной пневматизации пазухи (рис. 9).

Рис. 9. Больная М., 81 год. МРТ и рентгеновская КТ в аксиальных проекциях. На Т2-взвешенном изображении (а) отсутствует сигнал и складывается впечатление о нормальной пневматизации клиновидной пазухи слева, в то время как на Т1-взвешенном изображении и КТ-изображении патологическое содержимое в синусе присутствует (б, в). The T2-weighted image (а) demonstrates the absence of the signal and produces the impression of normal pneumatization of the left-hand sphenoidal sinus whereas neither the T2-weighted image nor the CT-image shows any pathological content in the sinus (b, c).

Обсуждение

Поражение нескольких пазух больше характерно для аллергического грибкового синусита, который чаще встречается в молодом возрасте. В наших наблюдениях возраст (медиана 70 лет) и односторонняя локализация процесса были более характерны для микотического хронического неинвазивного поражения.

Клиновидная пазуха была поражена в 75,9% случаев, что согласуется с данными других исследователей, которые указывают, что это самая распространенная локализация после максиллярного синуса [8, 9]. Самой редкой локализацией была лобная пазуха — 1 (3,4%) случай. По данным иностранных авторов, грибковое поражение лобной пазухи единичное и редко наблюдаемое явление [10, 11].

Основным томографическим признаком грибкового поражения было наличие мягкотканного содержимого с высокоплотным включением.

Выявленные изменения почти во всех случаях (96,1%) были выраженными. В некоторых случаях мягкотканный компонент полностью (34,6%) или почти полностью (23%) заполнял пространство пазухи. Лишь в 1 (3,9%) случае изменения были расценены как пристеночные. В 82,8% случаев сохранялась возможность воздушного сообщения в пазухах, возможно, это связано с аэробностью ведущего грибкового агента (например, Aspergil-lus spp.).

В 37,9% случаев наблюдались изменения в виде одиночных крупных высокоплотных очагов, а в 62,1% — в виде множественных мелких нечетко очерченных очагов. Еще одним признаком грибкового поражения пазух было наличие вокруг включения зоны гало. Этот признак определялся у 58,6% больных, из них в 76,5% случаев вокруг мелких нечетко очерченных очагов.

В 51,7% случаев отмечалась реакция прилежащих костных структур, что является признаком длительного воспалительного процесса. При прогрессировании синусита в зависимости от характера воспаления изменяется толщина прилежащей костной стенки: при острых гнойных процессах возникает остеопороз, при хронических рецидивирующих процессах — остеосклероз, при осложненных формах — остеомиелит и деструкция костной стенки [12]. У 1 больного увеличение толщины костной стенки выявилось через 2 мес после первичного исследования.

В 20,6% случаев при смене стандартного костного окна просмотра на мягкотканное визуально отмечалось выраженное утолщение прилежащей кости, что отражает реакцию надкостницы на существующий хронический воспалительный процесс.

Дополнительные исследования в динамике в 1 случае отражали хронизацию процесса. При МРТ в режиме Т2-взвешенных изображений отмечалось отсутствие сигнала от патологических включений, выявленных на КТ.

1. Основная роль в выявлении микотического поражения полости носа и придаточных пазух принадлежит КТ. МРТ в отдельных случаях является дополнительным методом исследования.

2. Диагностика экстрамаксиллярного грибкового риносинусита включает в себя выявление как неспецифических признаков поражения полости носа, околоносовых пазух и прилежащих структур, так и специфических изменений.

3. Выявление высокоплотных включений в отдаленных от верхнечелюстной пазухи областях и небольшое количество случаев их сочетанного поражения с одонтогенным верхнечелюстным синуситом ставят под сомнение роль дентальной инфекции в патогенезе микототичского поражения экстрамаксиллярной локализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Г., И.П.

Сбор и обработка материала, написание текста: И.Г.

Статистическая обработка данных, редактирование: И.П.

Сведения об авторах

Пискунов Игорь Серафимович, д.м.н., профессор [Igor S. Piskunov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 305041, Курск, ул. К. Маркса, 3 [address: 3 K. Marksa str., 305041 Kursk, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2371-2743; e-mail: isp64@mail.ru; Глазьев Иван Евгеньевич, аспирант [Ivan E. Glazyev, PhD student]; e-mail: hard-glaz@yandex.ru