Злобина Н.В.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Москва, Россия, 117997

Асманов А.И.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, 117997;
отдел острой и хронической патологии уха, горла и носа Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 125412

Радциг Е.Ю.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Последствия аденотомии у детей, выполненной без визуального контроля: тактика повторной хирургической коррекции

Авторы:

Злобина Н.В., Асманов А.И., Радциг Е.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Российская ринология. 2017;25(2): 37‑41

Прочитано: 3746 раз


Как цитировать:

Злобина Н.В., Асманов А.И., Радциг Е.Ю. Последствия аденотомии у детей, выполненной без визуального контроля: тактика повторной хирургической коррекции. Российская ринология. 2017;25(2):37‑41.
Zlobina NV, Asmanov AI, Radtsig EIu. The consequences of adenotomy for the children performed without a visual control: the strategy for the secondary surgical correction. Russian Rhinology. 2017;25(2):37‑41. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosrino201725237-41

Рекомендуем статьи по данной теме:
Воз­мож­нос­ти вы­пол­не­ния пе­ро­раль­ной эн­дос­ко­пи­чес­кой ми­ото­мии у па­ци­ен­тов с аха­ла­зи­ей пи­ще­во­да IV ста­дии. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):5-13
Роль эн­дос­ко­пии в прог­рам­мах скри­нин­га ра­ка вер­хних от­де­лов пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):79-88
Под­дер­жи­ва­ющая им­му­но­суп­рес­сив­ная те­ра­пия при бо­лез­ни Кро­на: при­вер­жен­ность па­ци­ен­та и ее вли­яние на эф­фек­тив­ность ле­че­ния. Кли­ни­чес­кий слу­чай. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):90-96
Эпи­де­ми­оло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти па­пил­ло­ма­то­за гор­та­ни у взрос­лых в Мос­кве. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):4-10
Роль Киот­ской клас­си­фи­ка­ции в эн­дос­ко­пи­чес­кой ди­аг­нос­ти­ке гас­три­та, ас­со­ци­иро­ван­но­го с ин­фек­ци­ей Heli­cobacter pylori. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(4):65-72
Бо­ле­вые точ­ки те­ра­пии ак­не сис­тем­ным изот­ре­ти­но­ином. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):459-466
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Пе­ро­раль­ная эн­дос­ко­пи­чес­кая ми­ото­мия у па­ци­ен­тов с эпиф­ре­наль­ным ди­вер­ти­ку­лом пи­ще­во­да. (Се­рия кли­ни­чес­ких слу­ча­ев). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(3):111-117
По­ка­за­те­ли без­ре­ци­див­ной вы­жи­ва­емос­ти при хи­рур­ги­чес­ком и ком­би­ни­ро­ван­ном ле­че­нии кра­ни­офа­рин­ги­ом, впер­вые вы­яв­лен­ных у взрос­лых па­ци­ен­тов. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):54-59
Эн­дос­ко­пи­чес­кие ме­то­ды ле­че­ния боль­ных с доб­ро­ка­чес­твен­ны­ми сте­но­за­ми тра­хеи. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):59-65

Как известно, термином «аденоиды» («глоточная миндалина») обозначают скопление лимфоидной ткани на своде носоглотки. Гипертрофия аденоидов (глоточной миндалины) рассматривается в качестве одной из причин развития тубарной дисфункции и различных форм среднего отита — экссудативного (ЭСО), острого, адгезивного (АСО) и даже хронического (ХСО) и, как следствие, кондуктивной тугоухости. Число тугоухих (глухих) людей увеличивается ежегодно, в России этот показатель составляет 13 млн человек, из них около 1 млн — дети [1]. Поэтому вопросы лечения гипертрофии аденоидов и связанных с ней осложнений представляют одну из важнейших медико-социальных проблем, обусловленную распространенностью этой патологии среди детского населения [2, 3]. Показанием к хирургическому вмешательству является также нарушение носового дыхания с последующим развитием обструктивного апноэ сна, изменением речи и формирования зубочелюстной системы, отставанием в физическом и психомоторном развитии. При наличии вышеуказанной симптоматики и соответствующей эндоскопической/рентгенологической картины определяются показания к хирургическому вмешательству — аденотомии [4, 5]. Аденотомия является самой частой операцией на лимфоглоточном кольце Вальдейера—Пирогова у детей, составляя до 84,3% хирургических вмешательств, выполняемых в ЛОР-стационарах [6]. Известно, что основоположником операции по удалению аденоидов был датский ученый Вильгельм Мейер (Wilhelm Meyer, 1868). Он разработал способ удаления аденоидных разрастаний «с помощью кольцевидного ножа через носоглотку» [7].

К сожалению, до сих пор аденотомия в большинстве случаев выполняется без визуального контроля в условиях комбинированной или общей анестезии, когда после аппликации местного анестетика (иногда в сочетании с седацией) фактически вслепую при помощи аденотома Бекмана хирург удаляет лимфоидную ткань из носоглотки. Применение такого доступа не позволяет учитывать индивидуальные особенности анатомии носоглотки, расположение лимфоидной ткани в куполе и своде носоглотки, степень ее пролабирования в полость носа, соотношение различных структур назофарингеальной области и задних отделов носа (тубарные миндалины, задние концы нижних носовых раковин и непосредственно аденоидные вегетации). Из-за отсутствия визуального контроля операционного поля часто происходит неполное удаление ткани глоточной миндалины, повреждение сошника и задних концов нижних носовых раковин, травмирование тубарных валиков и области устья слуховой трубы. Это может приводить к профузному кровотечению, скальпированию задней стенки глотки, аспирации лимфоидной ткани и другим осложнениям. Нередко встречаются и отдаленные последствия такого хирургического вмешательства: формирование рубцов в области тубарного устья с последующим развитием осложнений со стороны среднего уха [8]. Стоит также отметить, что «слепая» аденотомия не позволяет хирургу контролировать источник кровотечения и применять коагуляцию для его остановки, высока вероятность ошибки при дифференциальной диагностике (доброкачественные новообразования, ангиофиброма, полипы).

С появлением и внедрением эндоскопии в современных клиниках предпочтение отдается применению эндоскопического контроля при операциях в полости носа, околоносовых пазухах и в области носоглотки [9—11]. Для удаления аденоидов на современном этапе применяются разные методы: аденотомия с использованием радиоволновой хирургии, холодоплазменная аденотомия с применением коблатора, использование моторных систем (микродебридер/шейвер) и различных модификаций аденоидной кюретки (по Бекману, Козлову, Негус и др.). Применение того или иного метода чаще всего зависит от оснащения клиники, опыта и индивидуальных предпочтений хирурга, а также от сложившихся в медицинском учреждении традиций. Безусловно, каждый из хирургических методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Однако, несмотря на технологический прогресс и широкое внедрение эндоскопии в детскую оториноларингологию, многие хирургические вмешательства по-прежнему выполняются устаревшими, архаичными методами, зачастую вслепую (без визуального контроля), что может иметь такие же негативные последствия, как и при аденотомии в условиях местной анестезии. Работ, посвященных оценке отдаленных осложнений аденотомий, выполненных без визуального (эндоскопического) контроля у детей в условиях местной, комбинированной или общей анестезии, крайне мало [12].

Цель исследования — провести анализ отдаленных последствий аденотомий, выполненных без визуального контроля, и усовершенствовать тактику повторного хирургического вмешательства у таких пациентов.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 167 пациентов, перенесших аденотомию без применения методов визуального контроля, в возрасте от 2 до 14 лет (средний возраст составил 5,5±2,0 года). Из них 43 (25,7%) пациента предъявляли жалобы на снижение слуха, боль в ушах, затруднение носового дыхания, беспокойный сон, приступообразный кашель), сохраняющиеся после проведенного курса консервативной терапии. Эти пациенты и были включены в исследование. Среди них преобладали дети в возрасте от 3 до 7 лет (60,5%), минимальное число пациентов были в возрасте от 2 до 3 лет (7,0%).

Всем детям, включенным в исследование, проводились клинико-анамнестическое (сбор анамнеза и жалоб) и инструментальное (рутинный осмотр ЛОР-органов, диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, акустическая импедансометрия, тональная пороговая аудиометрия) обследования.

Критериями исключения были аденотомия с визуальным контролем (в том числе эндоскопическая) в анамнезе, наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и врожденных пороков челюстно-лицевой области.

Результаты

Наиболее частой жалобой пациентов было затруднение носового дыхания (n=21, или 48,9%). Через 1—1,5 года после аденотомии, проведенной без визуального контроля, снижение слуха (без жалоб на нарушение носового дыхания) отмечали 17 (39,5%) детей, длительный кашель/подкашливание 5 (11,7%) пациентов. Результаты комплексного обследования представлены в таблице.

Структура выявленных патологий у детей, перенесших аденотомию без визуального контроля, в зависимости от возраста

Гипертрофия аденоидных вегетаций (рецидив) была выявлена у 21 (48,9%) больного (рис. 1, 2), наиболее часто в возрасте от 3 до 7 лет, в том числе у 10 (23,0%) пациентов в сочетании с ЭСО у 5 (11,6%) — с АСО.

Рис. 1. Эндоскопическая картина рецидива гипертрофии глоточной миндалины с признаками воспаления (аденоидит) у пациента, перенесшего аденотомию без визуального контроля (трансназальная эндоскопия носоглотки).

Рис. 2. Эндоскопическая картина рецидива гипертрофии глоточной миндалины у пациента, перенесшего аденотомию без визуального контроля (снимок выполнен во время реоперации).

При диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки (преимущественно у пациентов с ЭСО) было выявлено, что лимфоидная ткань в просвете хоан перекрывала сошник не более чем на 1/3, но располагалась в области глоточного устья слуховых труб, также определялась гипертрофия трубных миндалин. У пациентов с АСО и ХСО были выявлены рубцовые изменения в области тубарной зоны (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическая картина носоглотки у пациента с АСО, перенесшего аденотомию без визуального контроля.

У 5 (11,6%) пациентов с жалобами на длительный кашель/подкашливание эндоскопическое исследование выявило фрагменты лимфоидной ткани на своде носоглотки в состоянии хронического воспаления, не препятствующие носовому дыханию, что сопровождалось стеканием отделяемого по задней стенке глотки.

Всем пациентам сначала была назначена консервативная терапия (не имевшая клинического эффекта), а затем выполнены повторные хирургические вмешательства в носоглотке и/или на среднем ухе (эндоскопическая аденотомия или ревизия носоглотки, в ряде случаев в сочетании с тимпанопункцией или шунтированием барабанной полости, иногда с мирингопластикой).

Хирургическая коррекция патологии носоглотки выполнялась с помощью трансорального доступа с эндоскопическим контролем в условиях эндотрахеального наркоза. Коррекция патологии структур носоглотки проводилась преимущественно с применением микродебридера, поскольку атравматичное удаление рубцово-измененной лимфоидной ткани с помощью других инструментов было невозможно. В отдельных случаях использовалась рутинная техника хирургических вмешательств в носоглотке, гемостаз в основном осуществляли при помощи биполярного коагулятора (мощность 25 Вт).

У 21 (48,9%) пациента с диагнозом «гипертрофия аденоидов III степени, рецидив» была выполнена повторная эндоскопическая аденотомия с применением микродебридера. Были удалены остатки лимфоидной ткани вместе с рубцово-измененными тканями, при необходимости проводили лазерную или шейверную деструкцию трубных миндалин.

У 10 (23,0%) пациентов с ЭСО была выполнена ревизия носоглотки, удалены фрагменты лимфоидной ткани, рубцовая ткань в области глоточных устьев слуховых труб, при необходимости проводили деструкцию трубных миндалин. Всем пациентам выполняли тимпанотомию под эндоскопическим контролем (эндоскоп прямого видения, диаметр 2,7 мм) с аспирацией содержимого среднего уха.

У 5 (11,6%) пациентов с двусторонним АСО (рис. 4, 5) была выполнена эндоскопическая ревизия носоглотки с рассечением рубцово-измененной ткани и шунтированием барабанных полостей (тимпаностомия).

Рис. 4. Отоскопическая картина АСО, развившегося у ребенка после аденотомии без визуального контроля.

Рис. 5. Интраоперационный эндоснимок носоглотки у ребенка с АСО после аденотомии без визуального контроля.

У 2 (4,6%) пациентов с диагнозом ХСО была выполнена ревизия носоглотки под эндоскопическим контролем, удалены фрагменты лимфоидной ткани в области трубных миндалин и глоточных устьев с применением микродебридера, затем проведена эндоскопическая эндоауральная мирингопластика с использованием полимерного синтетического материала.

Катамнестическое наблюдение за всеми пациентами в течение 2 лет не выявило рецидивов заболеваний.

Выводы

Таким образом, в повторном хирургическом вмешательстве на структурах носоглотки нуждались 25,7% пациентов, ранее перенесших аденотомию без визуального контроля с сохраняющимися жалобами на выраженное затруднение носового дыхания, снижение слуха, ночные апноэ, кашель, рецидивирующие средние отиты. Наиболее часто повторная аденотомия выполнялась у детей в возрасте от 3 до 7 лет, имевших гипертрофию глоточной или трубной миндалины или остаточные фрагменты лимфоидной ткани в области глоточных устьев трубных миндалин, в розенмюллеровых ямках.

В целях повышения эффективности терапии детей с гипертрофией глоточной миндалины и/или среднего уха, для улучшения качества их жизни и уменьшения экономических затрат на лечение, необходимо использовать современные хирургические методы с применением оптических и моторных систем, что позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов рутинной аденотомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.А.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Н.З.

Написание текста: Н.З., А.А.

Редактирование: Е.Р.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.