Последствия аденотомии у детей, выполненной без визуального контроля: тактика повторной хирургической коррекции

Как известно, термином «аденоиды» («глоточная миндалина») обозначают скопление лимфоидной ткани на своде носоглотки. Гипертрофия аденоидов (глоточной миндалины) рассматривается в качестве одной из причин развития тубарной дисфункции и различных форм среднего отита — экссудативного (ЭСО), острого, адгезивного (АСО) и даже хронического (ХСО) и, как следствие, кондуктивной тугоухости. Число тугоухих (глухих) людей увеличивается ежегодно, в России этот показатель составляет 13 млн человек, из них около 1 млн — дети [1]. Поэтому вопросы лечения гипертрофии аденоидов и связанных с ней осложнений представляют одну из важнейших медико-социальных проблем, обусловленную распространенностью этой патологии среди детского населения [2, 3]. Показанием к хирургическому вмешательству является также нарушение носового дыхания с последующим развитием обструктивного апноэ сна, изменением речи и формирования зубочелюстной системы, отставанием в физическом и психомоторном развитии. При наличии вышеуказанной симптоматики и соответствующей эндоскопической/рентгенологической картины определяются показания к хирургическому вмешательству — аденотомии [4, 5]. Аденотомия является самой частой операцией на лимфоглоточном кольце Вальдейера—Пирогова у детей, составляя до 84,3% хирургических вмешательств, выполняемых в ЛОР-стационарах [6]. Известно, что основоположником операции по удалению аденоидов был датский ученый Вильгельм Мейер (Wilhelm Meyer, 1868). Он разработал способ удаления аденоидных разрастаний «с помощью кольцевидного ножа через носоглотку» [7].

К сожалению, до сих пор аденотомия в большинстве случаев выполняется без визуального контроля в условиях комбинированной или общей анестезии, когда после аппликации местного анестетика (иногда в сочетании с седацией) фактически вслепую при помощи аденотома Бекмана хирург удаляет лимфоидную ткань из носоглотки. Применение такого доступа не позволяет учитывать индивидуальные особенности анатомии носоглотки, расположение лимфоидной ткани в куполе и своде носоглотки, степень ее пролабирования в полость носа, соотношение различных структур назофарингеальной области и задних отделов носа (тубарные миндалины, задние концы нижних носовых раковин и непосредственно аденоидные вегетации). Из-за отсутствия визуального контроля операционного поля часто происходит неполное удаление ткани глоточной миндалины, повреждение сошника и задних концов нижних носовых раковин, травмирование тубарных валиков и области устья слуховой трубы. Это может приводить к профузному кровотечению, скальпированию задней стенки глотки, аспирации лимфоидной ткани и другим осложнениям. Нередко встречаются и отдаленные последствия такого хирургического вмешательства: формирование рубцов в области тубарного устья с последующим развитием осложнений со стороны среднего уха [8]. Стоит также отметить, что «слепая» аденотомия не позволяет хирургу контролировать источник кровотечения и применять коагуляцию для его остановки, высока вероятность ошибки при дифференциальной диагностике (доброкачественные новообразования, ангиофиброма, полипы).

С появлением и внедрением эндоскопии в современных клиниках предпочтение отдается применению эндоскопического контроля при операциях в полости носа, околоносовых пазухах и в области носоглотки [9—11]. Для удаления аденоидов на современном этапе применяются разные методы: аденотомия с использованием радиоволновой хирургии, холодоплазменная аденотомия с применением коблатора, использование моторных систем (микродебридер/шейвер) и различных модификаций аденоидной кюретки (по Бекману, Козлову, Негус и др.). Применение того или иного метода чаще всего зависит от оснащения клиники, опыта и индивидуальных предпочтений хирурга, а также от сложившихся в медицинском учреждении традиций. Безусловно, каждый из хирургических методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Однако, несмотря на технологический прогресс и широкое внедрение эндоскопии в детскую оториноларингологию, многие хирургические вмешательства по-прежнему выполняются устаревшими, архаичными методами, зачастую вслепую (без визуального контроля), что может иметь такие же негативные последствия, как и при аденотомии в условиях местной анестезии. Работ, посвященных оценке отдаленных осложнений аденотомий, выполненных без визуального (эндоскопического) контроля у детей в условиях местной, комбинированной или общей анестезии, крайне мало [12].

Цель исследования — провести анализ отдаленных последствий аденотомий, выполненных без визуального контроля, и усовершенствовать тактику повторного хирургического вмешательства у таких пациентов.

Под нашим наблюдением находились 167 пациентов, перенесших аденотомию без применения методов визуального контроля, в возрасте от 2 до 14 лет (средний возраст составил 5,5±2,0 года). Из них 43 (25,7%) пациента предъявляли жалобы на снижение слуха, боль в ушах, затруднение носового дыхания, беспокойный сон, приступообразный кашель), сохраняющиеся после проведенного курса консервативной терапии. Эти пациенты и были включены в исследование. Среди них преобладали дети в возрасте от 3 до 7 лет (60,5%), минимальное число пациентов были в возрасте от 2 до 3 лет (7,0%).

Всем детям, включенным в исследование, проводились клинико-анамнестическое (сбор анамнеза и жалоб) и инструментальное (рутинный осмотр ЛОР-органов, диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, акустическая импедансометрия, тональная пороговая аудиометрия) обследования.

Критериями исключения были аденотомия с визуальным контролем (в том числе эндоскопическая) в анамнезе, наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и врожденных пороков челюстно-лицевой области.

Наиболее частой жалобой пациентов было затруднение носового дыхания (n=21, или 48,9%). Через 1—1,5 года после аденотомии, проведенной без визуального контроля, снижение слуха (без жалоб на нарушение носового дыхания) отмечали 17 (39,5%) детей, длительный кашель/подкашливание 5 (11,7%) пациентов. Результаты комплексного обследования представлены в таблице.

Гипертрофия аденоидных вегетаций (рецидив) была выявлена у 21 (48,9%) больного (рис. 1, 2), наиболее часто в возрасте от 3 до 7 лет, в том числе у 10 (23,0%) пациентов в сочетании с ЭСО у 5 (11,6%) — с АСО.

При диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки (преимущественно у пациентов с ЭСО) было выявлено, что лимфоидная ткань в просвете хоан перекрывала сошник не более чем на 1/3, но располагалась в области глоточного устья слуховых труб, также определялась гипертрофия трубных миндалин. У пациентов с АСО и ХСО были выявлены рубцовые изменения в области тубарной зоны (рис. 3).

У 5 (11,6%) пациентов с жалобами на длительный кашель/подкашливание эндоскопическое исследование выявило фрагменты лимфоидной ткани на своде носоглотки в состоянии хронического воспаления, не препятствующие носовому дыханию, что сопровождалось стеканием отделяемого по задней стенке глотки.

Всем пациентам сначала была назначена консервативная терапия (не имевшая клинического эффекта), а затем выполнены повторные хирургические вмешательства в носоглотке и/или на среднем ухе (эндоскопическая аденотомия или ревизия носоглотки, в ряде случаев в сочетании с тимпанопункцией или шунтированием барабанной полости, иногда с мирингопластикой).

Хирургическая коррекция патологии носоглотки выполнялась с помощью трансорального доступа с эндоскопическим контролем в условиях эндотрахеального наркоза. Коррекция патологии структур носоглотки проводилась преимущественно с применением микродебридера, поскольку атравматичное удаление рубцово-измененной лимфоидной ткани с помощью других инструментов было невозможно. В отдельных случаях использовалась рутинная техника хирургических вмешательств в носоглотке, гемостаз в основном осуществляли при помощи биполярного коагулятора (мощность 25 Вт).

У 21 (48,9%) пациента с диагнозом «гипертрофия аденоидов III степени, рецидив» была выполнена повторная эндоскопическая аденотомия с применением микродебридера. Были удалены остатки лимфоидной ткани вместе с рубцово-измененными тканями, при необходимости проводили лазерную или шейверную деструкцию трубных миндалин.

У 10 (23,0%) пациентов с ЭСО была выполнена ревизия носоглотки, удалены фрагменты лимфоидной ткани, рубцовая ткань в области глоточных устьев слуховых труб, при необходимости проводили деструкцию трубных миндалин. Всем пациентам выполняли тимпанотомию под эндоскопическим контролем (эндоскоп прямого видения, диаметр 2,7 мм) с аспирацией содержимого среднего уха.

У 5 (11,6%) пациентов с двусторонним АСО (рис. 4, 5) была выполнена эндоскопическая ревизия носоглотки с рассечением рубцово-измененной ткани и шунтированием барабанных полостей (тимпаностомия).

У 2 (4,6%) пациентов с диагнозом ХСО была выполнена ревизия носоглотки под эндоскопическим контролем, удалены фрагменты лимфоидной ткани в области трубных миндалин и глоточных устьев с применением микродебридера, затем проведена эндоскопическая эндоауральная мирингопластика с использованием полимерного синтетического материала.

Катамнестическое наблюдение за всеми пациентами в течение 2 лет не выявило рецидивов заболеваний.

Таким образом, в повторном хирургическом вмешательстве на структурах носоглотки нуждались 25,7% пациентов, ранее перенесших аденотомию без визуального контроля с сохраняющимися жалобами на выраженное затруднение носового дыхания, снижение слуха, ночные апноэ, кашель, рецидивирующие средние отиты. Наиболее часто повторная аденотомия выполнялась у детей в возрасте от 3 до 7 лет, имевших гипертрофию глоточной или трубной миндалины или остаточные фрагменты лимфоидной ткани в области глоточных устьев трубных миндалин, в розенмюллеровых ямках.

В целях повышения эффективности терапии детей с гипертрофией глоточной миндалины и/или среднего уха, для улучшения качества их жизни и уменьшения экономических затрат на лечение, необходимо использовать современные хирургические методы с применением оптических и моторных систем, что позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов рутинной аденотомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.А.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Н.З.

Написание текста: Н.З., А.А.

Редактирование: Е.Р.