Особенности клинического течения остеомы решетчатого лабиринта (случай из практики)

В ЛОР-клинику 25.11.2014 госпитализирован больной Д., 45 лет, с жалобами на головную боль, боль в области лба и переносицы справа, иррадиирущую в правый глаз, слезотечение, косоглазие. Головные боли беспокоили в течение нескольких месяцев, периодически усиливались. Больной 2 дня находился на лечении в неврологическом отделении, консультирован ЛОР-врачом, назначена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП). По данным КТ от 19.11.14: в правой лобной пазухе определяется содержимое, полностью выполняющее ее, плотностью от 40 до 50 ед. Хаунсфилда. В передних ячейках решетчатой кости справа визуализировано образование размерами 16×12×17 мм, имеющее обызвествленную капсулу и неоднородное внутреннее содержимое, блокирующее устье пазухи. В задних ячейках решетчатой кости определяется содержимое плотностью около 9 ед. Хаунсфилда (жидкостной плотности). Объем основных пазух уменьшен за счет «вдавления» задней стенки внутрь, костная стенка ее истончена, перегородка между пазухами частично отсутствует. Пазухи полностью выполнены содержимым плотностью 18—27 ед. Хаунсфилда. В устьях пазух наблюдается гиперплазия слизистой. Снижения воздушности верхнечелюстных пазух и левой лобной пазухи нет. Перегородка носа незначительно искривлена влево (рис. 1).

Заключение: КТ-признаки фронтита справа; остеомы (под вопросом) и фиброзного полипа (под вопросом) передней ячейки решетчатой кости справа; этмоидита; полипозного риносинусита.

Проведена операция (26.11.14): вскрытие правой лобной пазухи и эндоскопическое вскрытие решетчатых пазух справа, эндоскопическая ревизия соустья правой лобной пазухи, среднего носового хода и полости носа.

Протокол операции: под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией 1% раствором лидокаина (10,0) рассечены мягкие ткани в области правого надбровья до кости. Правая лобная пазуха вскрыта фрезой через переднюю стенку. Из пазухи под давлением выделился очень вязкий и густой слизистый экссудат желто-серого цвета в большом количестве. Пазуха промыта физиологическим раствором. Область устья лобно-носового канала закрыта плотным образованием. Эндоназально проведена редрессация средней носовой раковины справа, в среднем носовом ходе обнаружена полипозно-измененная слизистая, которая была удалена. Вскрыты клетки решетчатой пазухи справа, в области лобно-носового канала обнаружена крупная остеома, блокирующая его. Через лобную пазуху остеома смещена и выведена из лобно-носового канала в средний носовой ход, откуда с трудом под контролем эндоскопа изогнутым зондом и ложкой удалена через правую половину носа. Извлечена компактная остеома неправильной формы, размером около 20  мм в диаметре, плотная, бугристая (рис. 2). Средняя носовая раковина редрессирована, прижата тампоном к боковой стенке полости носа. Трепанационное отверстие передней стенки лобной пазухи закрыто адекватным фрагментом деминерализированного костного трансплантата. Мягкие ткани ушиты наглухо. Йод. Асептическая повязка.

На следующие сутки после хирургического вмешательства головная боль и локальная боль в области лба справа и правого глаза исчезли, прекратилось слезотечение.

Остеомы — костные опухоли, которые нередко развиваются в ОНП, чаще всего медленно, с непредсказуемым направлением роста. Некоторые остеомы растут в сторону ОНП и орбиту, другие — в полость черепа, вызывая различные осложнения и соответствующие клинические признаки, прямо не имеющие отношения к наличию и развитию остеом. Об этом свидетельствуют рентгенограммы черепа или ОНП, на которых случайно во время обследования обнаруживают остеомы [1]. В преобладающем большинстве случаев остеомы локализуются в лобной [2, 3], значительно реже — в верхнечелюстной [4], еще реже — в решетчатой и клиновидной пазухах [5]. Рост остеом разрушает костные структуры лицевого и мозгового скелета, а мягкие ткани подвергаются длительному сдавлению с формированием как дегенеративно-дистрофических изменений, так и признаков, свойственных хроническому воспалению слизистой оболочки пораженной ОНП [6]. Остеомы лобных пазух или лобно-решетчатой области во время своего роста разрушают преимущественно орбитальную и лицевую стенки лобных пазух [1, 7].

Развитие остеом в лобных пазухах некоторые клиницисты чаще всего связывают с предшествующей травмой лобной области в различные сроки [8—10].

Лечение остеом лобных пазух только хирургическое. Доступ для их удаления осуществляется через мягкие ткани лица и костные структуры черепа. Непосредственное удаление остеом, плотность большинства которых равна плотности слоновой кости (компактные остеомы), происходит только после создания во время хирургического вмешательства условий для возможности вывихивания их наружу из костных структур.

При случайно выявленных остеомах лобных пазух или остеомах малых размеров, не проявляющих себя клинически, оправдана выжидательная тактика с обязательной контрольной рентгенографией перед осмотром не чаще 1 раза в год, что полностью совпадает с мнением Н.А. Захаровой [11] и В.Ф. Антонива [12]. Если же небольшая остеома локализуется в области устья лобно-носового канала и не только проявляет себя болью в месте проекции ее на стенку пазухи, но и характеризуется признаками воспалительного процесса, то задержка с удалением опухоли весьма нежелательна [13].

Подход к опухоли чаще всего мы, как и некоторые другие клиницисты [14], осуществляем через лицевую стенку пазухи и только значительное распространение остеомы далеко за пределы лобной пазухи вызывает необходимость поиска других подходов. Известно, что значительная часть остеом происходит из клеток решетчатой пазухи, распространяясь в лобную пазуху, или наоборот. После удаления остеом больших размеров образуются значительные дефекты стенок лобных и решетчатых пазух, требующие их хирургической коррекции и пограничных образований лицевого скелета, вовлеченных в процесс или поврежденных во время удаления опухоли [15]. Дефекты, образовавшиеся в орбитальной, лицевой или мозговой стенках лобных пазух после удаления остеом, ведут не только к появлению косметических недостатков, но и к нарушению функции пораженной пазухи или группы пазух. Сложной задачей становится восстановление структуры, конфигурации и функции лобной пазухи в случаях разрушения лобно-носового канала, а иногда и в сочетании с повреждениями дна пазухи, что еще больше усложняет задачу восстановления функции [10].

В период с 2005 по 2014 г. мы наблюдали 22 больных (10 женщин и 12 мужчин) с остеомами лобных пазух, из них 17 были госпитализированы и оперированы в плановом порядке. Пять больных с остеомами лобных пазух, выявленных случайно во время рентгенографии или КТ ОНП по различным поводам, были осмотрены амбулаторно. Остеомы были малых размеров, располагались в области межпазушной перегородки или в орбитальной стенке одной из лобных пазух. Клинически они никак не проявлялись, больным было рекомендовано обращаться для осмотра 1 раз в год с предварительно проведенной рентгенографией или КТ ОНП. Эти больные наблюдаются нами и по настоящее время в различные сроки, не превышающие 3 лет.

Остеомы у госпитализированных, а позднее оперированных больных имели самые различные размеры и локализацию, но 5 из них, классифицированные нами как остеомы малых размеров, располагались в просвете устья лобно-носового канала, обтурируя его и тем самым вызывая постоянную головную боль различной интенсивности, которая локализовалась преимущественно в области внутреннего края надбровья. Все эти больные были в возрасте 18—45 лет, а головная боль у них длилась от 1 до 3 мес.

Крупные остеомы были удалены с проникновением в пазухи через лицевые стенки и последующим расширением лобно-носового канала эндоскопическим путем. У 3 из 5 больных остеомы были удалены эндоскопически, у остальных — комбинированным подходом. У этой группы больных слизистая оболочка лобных пазух была отечна и инфильтрирована, а в одной из пазух имелся вязкий слизистый экссудат светло-коричневого цвета. Размеры остеом были от 2 до 6,5 мм в диаметре. Завершающим этапом вмешательства всегда служит тест на проходимость лобно-носового канала. У всех оперированных больных он был положительным. Обязательным элементом вмешательства являлась пластика костных структур поврежденных стенок ОНП. Просвет оперированных лобных пазух не дренировался. Каких-либо проявлений воспалительной реакции в оперированной пазухе или мягких тканях лобной области ни у одного больного не отмечалось.

После удаления остеом у всей группы больных локальная головная боль прекратилась и больше не возобновлялась. Послеоперационный косметический эффект оценен как удовлетворительный.

Особое мнение имеется у нас по поводу вмешательств при множественных остеомах лобных пазух, мы считаем, что такие опухоли должны удаляться сразу после их выявления и соответствующего обследования больного, аналогичное мнение мы видим и в других работах [16].

Обязательным мы считаем закрытие послеоперационных костных дефектов структур ОНП и поврежденных близлежащих образований лицевого и мозгового скелета в целях сохранения их анатомической и функциональной деятельности, для чего уже много лет с успехом используем деминерализованные костные трансплантаты.

1. В Ростовской области наблюдается выявление значительного количества остеом лобных и реже решетчатых пазух.

2. В случаях локализации остеомы в области устья лобно-носового канала и решетчатых пазух с наличием болевого синдрома или признаков развития воспалительного процесса задержка с удалением опухоли нежелательна.

3. При случайно выявленных остеомах лобных и решетчатых пазух или остеомах малых размеров, не проявляющих себя клинически, мы считаем оправданной выжидательную тактику с динамическим наблюдением за больным.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: А.В., Ю.Т., М.Т.