Роль субстанции Р в патогенезе лицевой боли при риносинусите

Риносинусит часто сопровождается многообразными болевыми ощущениями как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации [1]. Для неосложненного риносинусита характерна умеренная тупая распирающая боль, ощущение тяжести и напряжения в пазухе [2]. Изменение характера и особенностей лицевой боли в виде выраженного болевого симптома свидетельствует о вовлечении в процесс нейрогенных механизмов [3]. При этом болевое раздражение выступает как повреждающий фактор, усугубляя течение воспалительного процесса. Воспалительная реакция в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах (ОНП) может быть усилена медиаторами нейрогенного воспаления и требует соответствующего лечения [4].

Субстанция Р (SP) — нейротрансмиттер нехолинергических нервов — рассматривается в настоящее время как основной медиатор нейрогенного воспаления, способный вызывать такие патофизиологические реакции, как боль, отек слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи [5]. Нейрогенное воспаление с участием SP сопровождает и усугубляет уже имеющееся воспаление слизистой оболочки носа и ОНП, инициатором которого является инфекционный агент [6]. Источником SP служат макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, дендритные клетки и моноциты [7]. SP всегда высвобождается в ответ на повреждение слизистой оболочки [8]. Высокие концентрации SP в крови коррелируют с активностью заболевания и степенью повреждения [9].

Целью нашего исследования стало изучение роли SP в патогенезе болевого симптома при риносинусите.

Были обследованы 380 больных риносинуситом, находившихся на лечении в отделениях болезней уха, горла, носа на базе кафедры ЛОР-болезней Ростовского государственного медицинского университета. В исследование были включены больные риносинуситом с различной выраженностью болевого симптома. Критериями исключения стали аллергические риносинуситы; внутричерепные и орбитальные риногенные осложнения; сопутствующие хронические заболевания. Возраст обследуемых составил от 15 до 81 года. Среди участников мужчин было 206 (54,2%), женщин — 174 (45,8%). По наличию болевого симптома больные были разделены на две группы: 1-я группа имела болевой синдром (n=232), 2-я — без боли (n=148). В зависимости от характера воспалительного процесса этих группы были разделены на подгруппы «А» и «Б». В подгруппы 1А и 2А вошли пациенты с катаральным риносинуситом, в подгруппы 1Б и 2Б — больные с гнойными риносинуситами.

Оценка болевого синдрома выполнялась с помощью «Многомерного вербально-цветового болевого теста» (МВЦБТ) [10]. Всем больным проведено исследование уровня SP в плазме крови. Уровень SP в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами Peninsula Laboratories, LLC фирмы «Bachem Group» (США), Cat. No. S-1153. Всем больным было выполнено полное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, эндоскопию ЛОР-органов и рентгеновское исследование. Контрольную группу составили здоровые молодые люди в возрасте 20—32 лет, не страдающие хроническими заболеваниями.

В результате исследования выявлено, что уровень SP в 1-й группе пациентов с болевым симптомом составил 2220,341±66,927 пг/мл, что более чем в 10 раз превысило уровень SP у пациентов 2-й группы без боли, а также у лиц контрольной группы. Во 2-й группе с отсутствием болевого симптома уровень SP составил 187,819±10,077 пг/мл, в контрольной группе — 161,406±7,039 пг/мл. Различия уровня SP во 2-й группе и в контрольной оказались недостоверными (р>0,1).

В зависимости от характера воспалительного процесса уровень SP в сыворотке крови пациентов в подгруппах 1-й группы составил 2103,289±135,455 пг/мл при катаральном воспалении и 2069,419±61,967 пг/мл при гнойном. В этой группе причиной высоких значений уровня SP стал болевой симптом. Это совпадает с данными литературы о том, что боль сопровождается повышением уровня SP в сыворотке крови [11]. В высоких концентрациях SP стимулирует секрецию подслизистых желез, увеличивает назальный кровоток, способствует дегрануляции определенных типов тучных клеток. Она высвобождается при стимуляции первичных афферентных ноцицепторов, вызывая расширение сосудов и отек. Эти факты позволяют предполагать, что SP является медиатором нейрогенного воспаления [12].

В подгруппах 2-й группы в зависимости от характера воспалительного процесса уровень SP в сыворотке крови пациентов при катаральном воспалении составил 249,165±15,450 пг/мл, при гнойном — 241,715±13,018 пг/мл.

Таким образом, уровень SP коррелирует с выраженностью болевого синдрома, но не отражает тяжести течения воспалительного процесса. Эти выводы подтверждаются данными литературы: анализ болевого синдрома у больных с острыми и хроническими риносинуситами, проведенный на большом количестве случаев, показал, что его выраженность не коррелирует с тяжестью течения процесса [13]. Как объяснить выраженный болевой синдром у больных с легким течением воспалительного процесса?

С одной стороны, SP является нейротрансмиттером, с другой — медиатором воспаления. В последние годы получены данные, позволяющие рассматривать SP как медиатор афферентной иннервации органов иммунной системы [14]. Это позволило нам предположить, что концентрация SP у одних пациентов является следствием боли и воспаления, и в этом случае болевой синдром адекватен воспалительному процессу и коррелирует с тяжестью течения заболевания. У других пациентов концентрация SP является отражением нейроиммунных нарушений, что проявляется сверхсильным болевым синдромом. В этом случае выраженность боли не коррелирует с тяжестью течения заболевания.

Для определения дифференциального разделительного значения уровня SP, при котором болевой синдром не является проявлением воспалительного процесса, а свидетельствует о вовлечении нейрогенного компонента боли, был использован ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Для этого показателя площадь под ROC-кривой (AUC) была набольшей — 0,932±0,0196 (z statistic 21,9 при р<0,0001). Соотношение чувствительности и специфичности показало, что диагностической точкой разделения уровня SP в сыворотке крови, превышение которой ассоциируется с нейрогенным компонентом боли, была величина 1998,7 пг/мл или приближенное значение 2000 пг/мл. При достижении этой величины чувствительность метода составляла 98,1%, а специфичность — 88%.

Пациенты 1-й группы были разделены в зависимости от дифференциального значения уровня SP, равного 2000 пг/мл.

При умеренном болевом синдроме у пациентов 1-й группы с уровнем SP не выше 2000 пг/мл прослеживалась положительная корреляция между значениями SP и тяжестью течения воспалительного процесса (r=0,3531; р=0,000). Таким образом, типичный болевой синдром (SP <2000 пг/мл) соответствует тяжести течения воспалительного процесса. Воспалительный процесс в полости носа и ОНП возникает вследствие влияния инфекционного фактора и требует стандартной общепринятой терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей [15].

При выраженном болевом синдроме у пациентов 1-й группы с уровнем SP выше 2000 пг/мл отсутствовала положительная корреляция между значениями SP и тяжестью течения воспалительного процесса (r=–0,0051; р=0,909). Таким образом, атипичный болевой синдром (SP ≥2000 пг/мл) не соответствует тяжести течения воспалительного процесса. Нейрогенное воспаление с участием SP проявляется выраженным болевым синдромом по типу неврогенной боли. Этим, по-видимому, и объясняется наличие лицевых болей у пациентов с незначительными клиническими признаками риносинусита.

По данным литературы [12], SP является медиатором нейрогенного воспаления. Сверхвысокие концентрации SP в сыворотке крови более 2000 пг/мл проявляются выраженным болевым синдромом и свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс нейрогенных механизмов. Нетипичный для патологии носа и ОНП выраженный болевой симптом не соответствует тяжести течения воспалительного процесса [16]. При этом, возможно, нейрогенное воспаление может выступать как повреждающий фактор и усугублять уже имеющееся воспаление, инициатором которого является инфекционный фактор, или воспалительный процесс спровоцирован медиаторами боли без участия инфекционного агента.

1. Критерием объективной оценки лицевой боли при заболеваниях носа и ОНП может служить определение концентрации SP в сыворотке крови пациента.

2. При адекватном болевом синдроме, характерном для заболеваний носа и ОНП, концентрация SP в сыворотке крови пациентов не превышает 2000 пг/мл. В этом случае болевой синдром соответствует тяжести течения воспалительного процесса, а заболевание носа и/или ОНП требует стандартной общепринятой терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

3. Сверхвысокие концентрации SP в сыворотке крови (более 2000 пг/мл) сопровождают выраженный болевой синдром, отражают участие в воспалительном процессе нейрогенных механизмов и требуют патогенетической терапии.

Конфликт интересов отсутствует.