Хронический гиперпластический ринит и хронический сфеноидит: причинно-следственные связи и выбор метода лечения

Хронический сфеноидит встречается значительно реже, нежели хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Во многих случаях это заболевание вовремя не диагностируют: иногда из-за несвоевременного обращения к врачу самого больного, иногда ввиду недостаточного опыта врача. Определенное значение имеет недостаточная информативность обычной рентгенографии. Компьютерная томография, несомненно, более информативна. Ведущее значение для диагностики имеет классическая симптоматика, которая развивается при этом заболевании: стекание слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, нарушение носового дыхания, головная боль диффузного характера или прое­цирующаяся в теменно-затылочную область, нарушения зрения. Хронический сфеноидит развивается после перенесенной вирусной инфекции у больных, имеющих заболевания полости носа, которые сопровождаются нарушением носового дыхания (деформация носовой перегородки, гипертрофический ринит, полипозный этмоидит и другие). В диагностике хронического сфеноидита зачастую важнейшую роль играют данные компьютерной томографии. Рентгенолог в протоколе описывает изменения со стороны клиновидной пазухи и высказывает свое мнение, что в данном случае имеются изменения, характерные для хронического сфеноидита. Таким образом, на основании рентгенологических данных устанавливается клинический диагноз, что не всегда соответствует истине.

Любое заболевание, а тем более хроническое, имеет этиологический фактор. Клиническое наблюдение, о котором пойдет речь ниже, подтверждает наше суждение [1, 2].

Больная С., 63 года, поступила в ЛОР-отделение ГКБ №4 Москвы с диагнозом «правосторонний хронический сфеноидит». При поступлении предъявляла жалобы на заложенность носа (больше справа), слизистые выделения на задней стенке глотки, ощущение тяжести в голове (больше справа), ощущение «щелканья» в правом ухе при глотании, водянистые выделения из обеих половин носа. Тяжесть в голове и водянистые выделения из носа отмечает в течение последних 10 лет, наличие их ни с чем не связывает. Обратилась к оториноларингологу в поликлинику по месту жительства. Была проведена рентгенография околоносовых пазух, установлен диагноз «вазомоторный ринит» и рекомендованы сосудосуживающие капли. Каплями пациентка пользовалась редко. В течение последних 5 мес отметила ухудшение: появилась заложенность правой половины носа и правого уха, тяжесть в области правого глаза и гнойные выделения у внутреннего края глазницы. Обратилась к офтальмологу, которым был установлен диагноз «конъюнктивит» и проведено лечение.

05.10.2011 консультирована в одной из ЛОР-клиник Москвы. Больной была проведена мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ) околоносовых пазух. Данные протокола исследования: гиперостоз костей свода черепа. Правая лобная пазуха гипопластична, левая - анатомически не выражена. Костно-деструктивных изменений не выявлено. В правой клиновидной пазухе визуализируется мягкотканное содержимое с неоднородной структурой за счет плотных включений (возможно, грибок); обращает на себя внимание то, что структура основной кости вокруг пазухи уплотнена (хронический сфеноидит?). Мелкая (3 мм) остеома лобной пазухи слева. Отмечается незначительное пристеночное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха свободны. Остеопороз альвеолярного отростка верхней челюсти.

При осмотре в ЛОР-отделении ГКБ №4 общее состояние больной удовлетворительное. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов (признак хронической гипоксии). Вполне активна, адекватна. При осмотре лица и проекций околоносовых пазух - без изменений. Пальпация точек выхода тройничного нерва, проекций верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная. Носовое дыхание умеренно затруднено (больше справа) как на вдохе, так и на выдохе. Преддверие носа - без изменений. Слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета, не изменена. В общем носовом ходе слизистые выделения в небольшом количестве. Нижние носовые раковины несколько увеличены в объеме, набухшие. После смазывания 0,1% раствором адреналина раковины уменьшились в объеме и стали видны гипертрофированные отделы задних концов нижних носовых раковин. Гипертрофированные концы были более бледные, нежели сама раковина, с неровной поверхностью, при зондировании эластической консистенции и легко смещаемые, безболезненные. Со стороны остальных ЛОР-органов, за исключением правого уха, изменений не отмечено. При задней риноскопии в хоанах просматриваются гипертрофированные отделы нижних носовых раковин. Патологического отделяемого в носоглотке нет.

При отоскопии справа отмечена втянутость барабанной перепонки. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными контурами.

Следует также отметить, что перед операцией в течение трех дней проводилась синус-эвакуация устройством нашей конструкции (патент на изобретение №2402330 от 27.10.2010). Было получено слизистое отделяемое в небольшом количестве. Больная отметила некоторое ослабление головной боли.

13 ноября 2012 г. под местной аппликационной анестезией (10% раствор лидокаина) и инфильтрационной анестезией (Sol. Naropini) и премедикацией (Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м) произведена резекция гипертрофированных концов нижних носовых раковин. Операцию перенесла спокойно, кровотечение во время операции незначительное. Произведена тампонада полости носа турундами с мазью «Левомеколь». Вечером после операции возникло кровотечение, дежурным врачом произведена перетампонада носа. Через 2 сут тампоны удалены. Носовое дыхание свободное, реактивные явления не выражены. Послеоперационное течение гладкое. Носовое дыхание свободное. Через 2 нед после операции отметила стабилизацию артериального давления (110/70 мм рт.ст.). Ранее, в течение последних 20 лет, отмечала более низкие цифры артериального давления. Кожные покровы розовые. Отмечает явное улучшение сна и общего самочувствия. Головная боль исчезла через 2 дня после операции.

Пациентка осмотрена через 2 года после проведенного лечения. Жалоб нет. Объективно: носовое дыхание свободное, слизистая оболочка полости носа розовая. Патологического отделяемого нет. За прошедший период носовое дыхание у пациентки свободное, острых насморков не отмечала.

В заключение следует отметить, что диагноз гипертрофического ринита не был установлен вовремя и явился причиной возникновения и развития хронического сфеноидита. Не вызывает сомнения тот факт, что хронический сфеноидит явился следствием гипертрофического ринита.

Врачам-оториноларингологам следует более тщательно обследовать задние отделы полости носа и носоглотку. Необходимо также более тщательно анализировать и сопоставлять рентгенологические и клинические данные.

Врач-рентгенолог в данном случае, описывая снимки, высказывает суждение о наличии воспа­ления в клиновидной пазухе и тем самым акцентирует свое внимание на этих изменениях. А врач-оториноларинголог, принимая решение в пользу хирургического лечения (вскрытия клиновидной пазухи), неправильно оценивает имеющиеся клинические данные (нарушение носового дыхания, головная боль, выделения из носа), не выявляет причинный фактор (гипертрофия задних отделов нижних носовых раковин). При этом при обследовании больной убедительных клинических данных за наличие хронического сфеноидита выявлено не было.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала: В.А.

Написание текста и редактирование: В.А., В.П., И.К.

Резюме: В.А., И.К.