Анатомические особенности, функциональное и клиническое значение крючковидного отростка

Остиомеатальный комплекс (ОМК), описанный Н. Naumann в 1965 г., располагается у входа в средний носовой ход и является ключевой зоной, определяющей состояние передней группы околоносовых пазух (ОНП), к которым относятся верхнечелюстная и лобная пазухи, несколько групп передних клеток решетчатого лабиринта (лобный карман, лобная воронка, бугорок носа, решетчатая воронка, слезные, средняя раковина, пузырные). Одной из анатомических структур, входящих в состав ОМК, является крючковидный отросток (КО), который выглядит как серповидная костная пластинка, расположенная в плоскости, направленной спереди сверху косо книзу и кзади, прикрепляющаяся к латеральной стенке полости носа, являющаяся важным анатомическим ориентиром, визуализируемым при эндоскопии (рис. 1, 2).

Полулунная по форме пластинка простирается на 14-22 мм в длину, представляет собой рудимент первого бугорка решетчатой кости, который вместе с бугорком носа образует остаток первой основной пластинки [1-3].

Он имеет две части: свободную, вдающуюся в просвет полости носа, и основную, находящуюся в толще решетчатой кости, формирующую ее первую основную пластинку. Свободная часть КО имеет форму, напоминающую полумесяц с большим или меньшим радиусом. Он выступает от латеральной стенки полости носа медиально и по направлению кзади свободным краем так, что острый угол, образованный им и латеральной стенкой среднего носового хода, открыт кзади.

Цель работы - на основании анализа рентгенологических, эндоскопических и манометрических исследований оценить клиническое и функциональное значение КО.

В исследованиях, проведенных И.С. Пискуновым, В.С. Пискуновым [4], на основании анализа компьютерной томографии ОНП 6576 пациентов выявлены четыре основные формы КО. Наиболее часто (в 51,8% случаев) встречается КО небольшого размера, идущий вверх и медиа­ль­но и выступающий в средний носовой ход (рис. 3, а).

Примерно в половине случаев встречается асимметрия КО, связанная с их различными размерами или положением. В редких случаях размеры одного из отростков могут превышать в 2-3 раза размеры другого. Возможно значительное одностороннее увеличение и деформация КО, который у некоторых пациентов при эндоскопическом исследовании по своему виду напоминает среднюю носовую раковину (рис. 4, а-в).

Выявить такой вариант развития КО можно и при выполнении компьютерной томографии (рис. 5).

Основным отличительным признаком является то обстоятельство, что КО располагается в типичном месте латеральной стенки полости носа, распространяется под средней носовой раковиной книзу и кзади. Отросток такой формы блокирует решетчатую воронку, закрывает соустье верхнечелюстной пазухи и может быть причиной синусита (рис. 6, а, б).

При деформациях перегородки носа 2-го типа в месте контакта перпендикулярной пластинки решетчатой кости с четырехугольным хрящом, располагающихся перед ОМК, типичной является асимметрия размеров и формы КО. Результаты исследований, проведенных В.С. Пискуновым (2008), показали, что основной причиной асимметричного развития анатомических структур, формирующих ОМК, являются развивающиеся при этом типе деформации нарушения аэродинамики воздушного потока.

На основании анализа эндоскопической картины полости носа у 1250 больных, находившихся на лечении в ЛОР-отделении с различными заболеваниями ЛОР-органов, у 43 (3,5%) пациентов наблюдалось отсутствие или недоразвитие КО, сочетающееся с недоразвитием или отсутствием решетчатого пузыря и части передних клеток решетчатого лабиринта [5]. Одновременно у половины из этих пациентов наблюдалось отсутствие костной основы латеральной стенки среднего носового хода с формированием фонтанелл, наиболее часто задней (рис. 7, 8).

Свободная пластинка КО и латеральная стенка среднего носового хода формирует острый угол, обращенный кзади, и желобок, достигающий лобного кармана. Она прикрывает соустье верхнечелюстной пазухи, которое находится на уровне нижней трети КО, вследствие чего при эндоскопическом исследовании его не удается визуализировать. Полулунная щель, располагающаяся между его краем и решетчатым пузырем, ведет в решетчатую воронку, передней стенкой которой является задняя поверхность свободной пластинки КО, имеющей небольшую вогнутость. Задней стенкой воронки является передняя стенка решетчатого пузыря. Верхний отдел свободной пластинки КО участвует в формировании лобного кармана, прикрывая спереди соустье лобной пазухи.

Проведенное В.С. Пискуновым (2008) исследование аэродинамики воздушного потока убедительно подтвердило, что воздушный поток на вдохе в средний носовой ход не поступает. Проникновению струи вдыхаемого воздуха в эту зону препятствует свободная пластинка КО, которая, прикрывая со­устья верхнечелюстной и лобной пазух, способствует свободному выходу воздуха из передней группы ОНП в полость носа, что происходит во время вдоха (рис. 9).

Такую же экранирующую роль выполняет бугорок носа, располагающийся на латеральной стенке полости носа перед местом прикрепления средней носовой раковины, закрывающий лобный карман и открывающееся в него соустье лобной пазухи от прямого попадания вдыхаемого воздушного потока в эту зону.

Результаты проведенных В.С. Пискуновым (2008) сравнительных монометрических исследований проходимости соустий у больных с фронтитом и гайморитом при нормальном строении ОМК с сохраненным КО и у больных с синуситом, которым во время выполнения полипотомии, этмоидотомии, гайморотомии был разрушен ОМК и удален КО, подтвердили, что у больных второй группы отмечались более низкие перепады давления на вдохе и выдохе, что свидетельствовало о лучшей аэрации ОНП при сохранении КО, прикрывающего вход в средний носовой ход и формирующий желобок, по которому выдыхаемый воздушный поток под повышенным давлением идет в соустья ОНП.

На основании анализа вышеприведенных данных следует, что КО, как самостоятельное анатомическое образование, предназначен для выполнения следующих функций:

1) экранирует соустья верхнечелюстной и лобной пазух, оберегая их от прямого постоянного воздействия не подвергшегося кондиционированию вдыхаемого воздушного потока, способного вызвать раздражение и инфицирование слизистой оболочки в области соустий передней группы ОНП;

2) создает желобок, по которому выдыхаемый кондиционированный воздух под повышенным давлением поступает в ОНП.

В настоящее время все эндоназальные эндоскопические операции на передней группе ОНП начинаются с резекции КО [7-9]. Некоторые хирурги при выполнении эндоназальной гайморотомии с целью визуализации соустья верхнечелюстной пазухи ограничиваются резекцией нижней трети КО. Проводя патологоанатомическое исследование на трупах, К.Э. Клименко, С.О. Шемякин (2013) подтвердили, что при эндоскопическом исследовании ни в одном случае не удавалось визуализировать естественное соустье верхнечелюстной пазухи и для его визуализации рекомендуют проводить резекцию КО. Таким образом, по нашим данным, удаляется функционально важное анатомическое образование, что способствует нарушению адекватного воздухообмена пазух с полостью носа.

Наш опыт хирургических вмешательств на верхнечелюстной пазухе свидетельствует о том, что для обнаружения ее соустья, которое при воспалительных поражениях всегда блокировано, нет необходимости удалять КО. Изогнутой костной ложкой КО легко смещается кпереди и в нижней трети его всегда удается войти в естественное со­устье синуса. При этом, учитывая то обстоятельство, что нижняя стенка орбиты находится почти на уровне естественного соустья, рекомендуем конец костной ложки направлять книзу, чтобы случайно не травмировать нижнеглазничную стенку. При проведении гайморотомии и передней этмо­идотомии допустимо аккуратное внешнее воздействие на КО, который обладает мобильностью, прогибается при надавливании и приобретает прежнюю форму после прекращения воздействия. Необходимо избегать травмы слизистой оболочки, покрывающей КО, грубых инструментальных манипуляций, чтобы не вызвать подвывиха или надлома, что может привести к деформации его в послеоперационном периоде и нарушению функциональной способности. Безусловно, речь идет о тех случаях, когда КО сохраняет свою типичную форму. Если же КО гипертрофирован или подвергся изменениям вследствие поражения прилежащих клеток решетчатого лабиринта, производится его экономная резекция.

После обнаружения соустья рекомендуется расширить его костной ложкой, а затем ввести в него подвижную браншу щипцов Блексли и выкусить участок медиальной костной стенки пазухи по направлению кзади, сформировав соустье размерами около 1 см. В этом участке костной стенки пазухи нет никаких анатомических образований и крупных сосудов, тогда как при расширении соустья кпереди, которое производится обратным выкусывателем Штаммбергера, помимо удаления функционально значимого КО не исключается возможность травмы слезно-носового канала.

Таким образом, КО, являющийся одним из анатомических образований, входящих в состав ОМК, имеет четыре основные формы, которые могут быть четко визуализированы на основании анализа данных компьютерного и эндоскопического исследований. Он является мобильной анатомической структурой, подвергающейся изменениям в процессе жизни человека. Располагаясь у входа в средний носовой ход, он осуществляет экранизацию и защиту соустий верхнечелюстной и лобной пазух от воздействия вдыхаемого, не подвергшегося кондиционированию воздушного потока, а сформированный им желобок в переднем отделе решетчатой воронки способствует лучшему воздухообмену пазух с полостью носа. Эти обстоятельства диктуют необходимость щадящего отношения к КО во время хирургических вмешательств при воспалительных поражениях передней группы ОНП.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: С.П.

Сбор и обработка материала: С.П., И.П., В.П.

Статистическая обработка данных: И.П., В.П.

Написание текста: С.П., И.П.

Редактирование: И.П.