По данным немногочисленных эпидемиологических исследований, распространенность перфораций перегородки носа (ППН) в популяции составляет около 1% [17]. Примерно в 60% случаев перфорации возникают после хирургических вмешательств на перегородке носа (ПН) [1-3;19]. Среди других причин можно выделить травму носа, использование токсических и лекарственных средств, длительную тампонаду носа и др. В ряде случаев причину развития заболевания четко установить не удается, эти перфорации относят в группу так называемых «спонтанных».

В последнем случае нарушение аэродинамических условий в полости носа, например, при искривлении ПН, вызывает развитие явлений хронического атрофического ринита, который, в свою очередь, может приводить к образованию перфорации перегородки носа [3, 5, 6, 10]. ППН отличаются по размерам, форме, локализации, наличию или отсутствию остова вокруг перфорации, состоянию краев и в связи с этим вызывают различные симптомы у пациентов [4, 6, 9, 11, 12, 15, 22]. Вид перфорации влияет на выбор тактики лечения. Щелевидные ППН в нижних и задних отделах зачастую не вызывают жалоб («немые» перфорации) и не требуют хирургического вмешательства [20]. Перфорации в передних отделах ПН, которые приносят наибольшее беспокойство пациенту, как правило, требуют пластического закрытия оперативным путем [5, 14].

Целью данного исследования был анализ результатов операций по поводу ППН, выполненных в нашей клинике.

Пациенты и методы исследования. В период 2005-2012 гг. в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ (ранее ММА) им. И.М. Сеченова нами обследовано 128 пациентов с диагнозом «перфорация перегородки носа». Из исследования были исключены пациенты с системными заболеваниями (гранулематоз Вегенера) - 13 пациентов (10%), когда положительного результата от операции не ожидалось, а также пациенты, у которых перфорации образовались после хирургического вмешательства, располагались в задних отделах ПН, не вызывали жалоб и не имели тенденции к росту - 10 случаев (7,8%).

91 пациенту (71,0%) в данной серии было выполнено пластическое закрытие ППН. В этой группе было 47 женщин и 44 мужчины в возрасте от 15 до 64 лет (средний возраст 35,6 года). У всех обследованных производили тщательный анализ жалоб, оценивали данные анамнеза, проводили эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией выявленных находок, исследовали микрофлору полости носа, оценивали состояние околоносовых пазух по данным компьютерной томографии. При спонтанных перфорациях во время операции выполняли биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего и/или переднего краев перфорации.

В плане предоперационной подготовки пациентам рекомендовалось самостоятельно промывать полость носа изотоническим раствором морской соли (препараты Аква ЛОР, Маример), закапывать или вводить на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, мази с декспантенолом. Некоторым пациентам с размерами перфорации более 1 см и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази. При выявлении высокой степени бактериальной обсемененности полости носа (чаще золотистым стафилококком) с целью элиминации патогенной микрофлоры назначали интраназальную мазь с антибиотиком мупироцин (Бактробан), которую пациенты самостоятельно вводили в преддверие полости носа 2-3 раза в день. На фоне консервативного лечения симптомы заболевания стихали, уменьшались явления атрофического ринита, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения.

В итоге 73 пациентам было проведено пластическое закрытие ППН местными тканями с использованием только эндоназального доступа, у 4 пациентов дополнительно был использован лоскут слизистой оболочки из преддверия полости рта. В 13 случаях операция была выполнена открытым ринопластическим доступом (в том числе у 9 - с устранением седловидной деформации, еще у 4 при размерах перфорации более 2 см - с укорочением спинки носа и ротацией его кончика, что давало возможность сближения краев перфорации при ее ушивании за счет изменения формы наружного носа).

Методика операции. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией слизистой оболочки ПН раствором артикаина с адреналином (Ультракаин-форте) производили полупроникающий разрез в области каудального края четырехугольного хряща слева, который продолжали книзу и латерально по дну полости носа, параллельно краю грушевидного отверстия к месту прикрепления переднего конца нижней носовой раковины. При значительных размерах перфорации (когда по высоте размер ППН составлял более 1,5 см) разрез продлевали по направлению к спинке носа к нижнему краю треугольного хряща, вдоль него, до уровня limen nasi. Тупым и острым путем отсепаровывали мукоперихондрий до переднего края перфорации, затем поднадкостнично производили препаровку слизистой оболочки от нижнего края грушевидного отверстия по направлению к хоане, подготавливая, таким образом, мукопериостальный лоскут со дна полости носа. После окаймляющего разреза по краям ППН на максимальном протяжении отсепаровывали с обеих сторон мукоперихондрий и мукопериост от сохраненных отделов остова ПН, освежая при этом края перфорации. Остатки хрящевого остова и искривленные костные отделы резецировали с помощью ножниц и щипцов Блексли. Сформированный лоскут слизистой оболочки перемещали со дна полости носа кверху, а с верхних отделов ПН - книзу. В результате перфорация становилась щелевидной (при этом важно добиться того, чтобы края ППН с обеих сторон сопоставлялись без натяжения). На края перфорации накладывали швы (Викрил 4.0). Перемещение и ушивание лоскутов дополняли реимплантацией в область дефекта выпрямленных остатков четырехугольного хряща, в 2 случаях при недостатке пластического материала в самой ПН использовали хрящ ушной раковины.

При больших размерах ППН и невозможности сопоставления краев перфорации в связи с недостатком слизистой оболочки с одной или с обеих сторон формировали ракеткообразный лоскут из преддверия полости рта с основанием у нижнего края грушевидного отверстия. Такой лоскут (или лоскуты) проводили через сформированный канал в передние отделы полости носа и подшивали к слизистой оболочке краев перфорации, восполняя, таким образом, сохраняющийся дефект. В заключение накладывали швы на линию разреза, стараясь при этом не увеличивать натяжение лоскутов (рис. 1).

На ПН устанавливали силиконовые сплинты и фиксировали их транссептальными швами (викрил 2.0). В полость носа устанавливали эластичные тампоны, которые удаляли через сутки. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции внутривенно вводили 1,0 антибиотика из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), в послеоперационном периоде инъекции антибиотика продолжали внутривенно или внутримышечно в течение 5-7 суток в той же дозе на срок от 10 до 14 дней.

В послеоперационном периоде пациенты также получали симптоматическую терапию по показаниям: анальгетики, гемостатические препараты, дексаметазон в дозе 8-12 мг/сут внутривенно (при выраженном отеке тканей полости носа). Начиная со вторых суток после операции, пациентам вводили гель Солкосерил под сплинты, 2-3 раза в день наконечником отсоса выполняли туалет носа, в полость носа устанавливали турунды с мазью, содержащей гидрокортизон, ланолин и оливковое масло. Все это время пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли. Сплинты снимали на 10-14-е сутки после операции. На повторных визитах аналогичным образом выполняли туалет носа, при этом больные продолжали ирригационную терапию и при образовании корок самостоятельно вводили в передние отделы полости носа метилурациловую мазь и растительные масла.

При контрольных осмотрах через 1, 3, 6 месяцев и 1 год мы проводили повторное эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией. Удовлетворительным результатом мы считали не только полное закрытие ППН, но и уменьшение ее в размере более чем в 1,5 раза.

Результаты и их обсуждение. Из данных анамнеза отмечено: у 40 (43,9%) пациентов перфорация образовалась после предшествующих хирургических вмешательств на ПН. Трое больных (3,3%) связывали возникновение перфорации с ранее перенесенной травмой носа. У одного пациента ППН предположительно образовалась на фоне длительного использования интраназальных ГКС. У двух оперированных (2,3%) по результатам гистологического исследования слизистой оболочки с заднего края перфорации, взятой во время операции, была выявлена инвертированная папиллома. У 45 пациентов (49,5%) причина образования ППН осталась невыясненной. Данные перфорации были отнесены нами в группу спонтанных.

У всех больных исследуемой группы наличие ППН проявлялось клинически. Пациенты жаловались на постоянное образование корок (93%), затруднение носового дыхания (46%), носовые кровотечения (22%), свист при дыхании (21%).

По данным эндоскопического исследования, все перфорации локализовались в хрящевой части ПН, и их горизонтальные размеры составили от 0,3 до 3,5 см, вертикальные - от 0,3 до 2,5 см. В 88 случаях ППН имели округлую или овальную форму, в трех - щелевидную. Задний край перфорации у 86 прооперированных пациентов был изъязвлен. Хрящевой остов вокруг краев перфорации отсутствовал в большей степени у пациентов, которые ранее перенесли операцию на ПН. У 52 (57,1%) оперированных наличие перфорации сочеталось с искривлением ПН, у 20 (12%) - с явлениями вазомоторного или гипертрофического ринита.

Компьютерная томография была выполнена 85 оперированным. По данным этого исследования, у 12 (14,1%) пациентов ППН сочеталась с патологией околоносовых пазух: хроническим синуситом (9,4%), кистами верхнечелюстных пазух (2,3%), полипозным риносинуситом (2,3%) (рис. 2, 3).

В ходе микробиологического исследования мазков из полости носа в 73,6% случаев был получен рост Staphylococcus aureus (10⁵-10⁸ КОЕ/мл), в 13,1% - Staphylococcus epidermidis (10¹-10⁵ КОЕ/мл), в 2,6% - Аcinetobacter lwoffii (10⁶ КОЕ/мл), в 2,6% - Escherichia coli (10⁶ КОЕ/мл), в 2,6 % - Neisseria spp. (10⁴-10⁶ КОЕ/мл),

у 7,9% больных - сочетания различных микроорганизмов.

В результате выполненных операций у 66 (72,5%) пациентов отмечено полное закрытие ППН (рис. 5),

Было отмечено, что элиминация патогенной флоры в предоперационном периоде улучшает положительный результат хирургического лечения. Полного закрытия перфорации ПН при проведении эрадикационной терапии удалось добиться в 92%, а при ее отсутствии - лишь в 63% случаев.

В образцах слизистой оболочки, взятых с заднего края ППН, выявлялись признаки хронического воспаления, явления склероза, акантоза и некроза ткани. В биоптатах четырехугольного хряща в ряде случаев было отмечено его дистрофическое строение.

Во всех случаях, кроме одного, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения в сроки от 1 месяца до года пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, улучшение носового дыхания, исчезновение или, в тех случаях, когда перфорация сохранялась, уменьшение имевшихся до этого жалоб.

Двум пациентам было выполнено повторное закрытие остаточной перфорации перегородки носа, в одном случае перфорация полностью закрылась, во втором сместилась кзади и перестала вызывать жалобы. Отмечено, что в тех случаях, когда ППН закрывалась не полностью, изначально она имела размеры более 1,5 см по высоте и более 2,0 см в длину. Лишь в одном случае спонтанная перфорация, несмотря на ее небольшие размеры - 0,3 см, увеличилась до 0,5 см.

Проведенные нами наблюдения позволяют предположить, что одним из наиболее вероятных факторов, которые влияют на успешный исход операции, является высокая степень обсеменности полости носа и, следовательно, краев перфорации патогенной флорой. Здесь наши предположения совпадают с опубликованными недавно результатами исследования, также установившего высокую обсемененность полости носа золотистым стафилококком у пациентов с ППН [5]. Немаловажную роль здесь также играет состояние слизистой оболочки и выраженности явлений атрофического ринита, что особенно четко прослеживается в случаях спонтанных перфораций.

Процент успешных результатов, безусловно, зависит от размеров и локализации перфорации [2, 7]. Ряд авторов склоняется к мнению, что успех операции зависит также и от применяемой методики [1, 2, 12, 15]. Наш опыт, так же, как данные литературы, свидетельствуют о том, что вероятность полного закрытия ППН меньше, если хирургу удается полностью и без натяжения ушить лоскут только с одной стороны [10]. По нашему мнению, большой размер сплинтов и слишком тугая тампонада полости носа, вызывающие дополнительное натяжение лоскутов и прорезывание швов, могут также снизить процент успешных исходов операции.

Заключение. По нашим данным, примерно 70% ППН подлежат хирургическому лечению, при этом полного закрытия перфорации удается добиться у 72,5% оперированных. Даже в случаях, когда операция не привела к полному восстановлению целостности ПН, края перфорации эпителизируются и сама она обычно уменьшается в размерах и смещается в задне-верхнем направлении, что приводит к уменьшению или полному исчезновению имевшихся жалоб и может расцениваться как удовлетворительный результат.

Пластическое закрытие ятрогенных и спонтанных перфораций имеет свои особенности. При ятрогенных ППН техника операции обычно сложнее, так как хирургу приходится иметь дело с большим по размерам дефектом костно-хрящевого остова и грубыми рубцовыми сращениями между листками слизистой оболочки ПН, однако заживление краев ушитого дефекта протекает благоприятнее. При спонтанных перфорациях препаровка лоскутов мукоперихондрия/периоста не представляет больших трудностей и реже сопровождается дополнительными разрывами, но послеоперационное заживление происходит заметно медленнее и имеет более высокую тенденцию к образованию остаточной перфорации. Значительную роль в этом играют контаминация краев ППН патогенными микроорганизмами, в первую очередь, золотистым стафилококком, и выраженность дегенеративных изменений. Указанные особенности примерно в равной степени влияют на результат операции, и процент удачных исходов при обоих типах ППН остается примерно одинаковым.