Дистанционный мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: результаты многоцентрового пилотного исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, снижением качества жизни и высокой частотой обострений. ХОБЛ остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Обострения ассоциированы с ускоренным снижением функции легких, повышением риска госпитализаций и смертности, а также со значительной нагрузкой на систему здравоохранения [1].

По оценкам российских исследователей, совокупный экономический ущерб от ХОБЛ в Российской Федерации в 2022 г. с учетом влияния COVID-19 достиг 428,5 млрд руб. (0,34% ВВП), при этом основную долю составляли косвенные потери вследствие преждевременной смерти и снижения производительности труда; затраты на амбулаторную лекарственную терапию превысили 17 млрд руб. [2]. Действующие федеральные клинические рекомендации (ФКР) по диагностике и лечению ХОБЛ подчеркивают приоритет снижения частоты обострений, улучшения контроля симптомов, качества жизни и уменьшения смертности пациентов за счет оптимизации фармакотерапии и немедикаментозных вмешательств [3]. Также рабочей группой экспертов в 2024 г. был представлен обновленный взгляд на ведение пациентов с ХОБЛ, обозначивший «смену парадигмы» с акцентом на снижение смертности и более активную профилактику обострений [4].

Несмотря на совершенствование лекарственной терапии, контроль над течением ХОБЛ у ряда пациентов остается недостаточным. Значимый вклад в потерю контроля над заболеванием вносят: позднее выявление ухудшения состояния, низкая приверженность терапии, недостаточный самоконтроль симптомов и ограниченные возможности динамического наблюдения в реальной клинической практике. Анализ структуры пульмонологической службы в Российской Федерации обозначил ряд сложностей в организации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ, в числе которых ограниченная доступность специализированного наблюдения и несвоевременное выявление обострений, что подтверждает необходимость внедрения новых моделей амбулаторного ведения пациентов, в том числе с использованием цифровых технологий [5].

В последние годы значительный интерес вызывает применение цифровых и телемедицинских технологий в ведении пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания. Дистанционный мониторинг (ДМ) позволяет осуществлять регулярную оценку симптомов, физиологических параметров и показателей функции внешнего дыхания, обеспечивая раннее выявление признаков ухудшения состояния и своевременное медицинское вмешательство [6]. Согласно современным представлениям, технологии ДМ способствуют повышению вовлеченности пациентов в процесс лечения, улучшению приверженности терапии и снижению потребности в экстренной медицинской помощи [7].

Вопрос эффективности ДМ при ХОБЛ остается предметом активного изучения. Ряд систематических обзоров и метаанализов показал снижение частоты тяжелых обострений и госпитализаций на фоне телемониторинга [8]. В то же время результаты ряда рандомизированных исследований не показали статистически значимых преимуществ дистанционного наблюдения по отдельным клиническим исходам [9]. Подобная вариабельность результатов обусловлена различиями в дизайне исследований, применяемых технологиях, характеристиках включенных пациентов и продолжительности наблюдения.

Современные рекомендации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) рассматривают телемедицину и дистанционное наблюдение как перспективное направление поддержки пациентов с ХОБЛ, особенно в контексте долгосрочного мониторинга и персонализированного ведения [1]. В соответствии с действующими ФКР основной целью терапии ХОБЛ является не только снижение симптомов и риска обострений, но и уменьшение смертности, что требует комплексного подхода к ведению больных, включая раннее выявление ухудшения состояния и своевременную коррекцию терапии [4]. Таким образом, внедрение программ дистанционного наблюдения может рассматриваться как один из инструментов реализации обновленной парадигмы ведения ХОБЛ в реальной клинической практике. В Российской Федерации количество исследований, изучающих применение ДМ при ХОБЛ, остается ограниченным, что определяет актуальность оценки эффективности соответствующих программ.

Цель исследования — провести оценку результатов многоцентрового рандомизированного пилотного исследования ДМ пациентов с ХОБЛ.

Проведено многоцентровое рандомизированное открытое наблюдательное исследование по оценке эффективности ДМ в профилактике обострений ХОБЛ по сравнению со стандартной практикой диспансерного наблюдения. В работе представлены результаты анализа пациентов, включенных в исследование на момент подготовки публикации (Сеченовский Университет, Москва). Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (№21—23 от 16.11.2023) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. От каждого пациента получено письменное информированное согласие.

Критерии включения в исследование были следующими: подтвержденный диагноз ХОБЛ; состояние после купированного обострения; возможность амбулаторного или стационарного наблюдения. Фармакотерапия ХОБЛ осуществлялась в соответствии с актуальными ФКР («ХОБЛ 2024») [3, 4].

Критериями невключения в исследование служили: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия в течение последних 6 мес; клинически значимые нарушения ритма; сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA); психические заболевания или интеллектуально-мнестические расстройства; невозможность соблюдения графика визитов; участие в других клинических исследованиях; нахождение в листе ожидания трансплантации легких.

Критериями досрочного выбывания пациента из исследования были: развитие тяжелой сопутствующей респираторной патологии, требующей прекращения ДМ; недостаточная приверженность мониторингу; самостоятельный отказ от участия; беременность.

После скрининга (1 нед) пациентов рандомизировали 1:1 с использованием системы IWRS iRand в группу ДМ или контрольную группу. Продолжительность участия составляла около 14 нед: скрининг (1 нед), период мониторинга (12 нед), последующее наблюдение (1 нед). Планируемый размер выборки составлял 134 пациента (67 в каждой группе). В настоящей работе представлены промежуточные результаты 67 пациентов.

Пациенты группы ДМ использовали телемедицинскую платформу для регулярной самооценки состояния. Мониторинг включал такие показатели, как дистанционная спирометрия (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха (ПСВ)), пульсоксиметрия (SpO₂), оценка пульса, а также заполнение электронных опросников (тест для оценки выраженности ХОБЛ CAT (COPD Assessment Test), шкалы одышки mMRC и Борга), частота применения короткодействующих бронходилататоров (КДБД). Дополнительно оценивали приверженность мониторированию во время визитов К1 (2-я неделя) и К2 (6-я неделя). Пациентов контрольной группы обследовали в рамках стандартного наблюдения без применения дистанционных технологий.

Первичная конечная точка включала три составляющих: 1) относительное изменение ОФВ₁ к 12-й неделе по сравнению с исходным уровнем; 2) абсолютное изменение частоты применения КДБД; 3) абсолютное изменение расчетной годовой частоты обострений ХОБЛ.

Вторичные конечные точки включали: количество внеплановых обращений за медицинской помощью вследствие ХОБЛ; долю пациентов с изменением объема терапии КДБД; частоту обострений и госпитализаций, удовлетворенность пациентов.

Количественные показатели представлены как среднее арифметическое (стандартное отклонение) или медиана (межквартильный размах), категориальные переменные — в виде абсолютных значений и процентов. Для сравнения групп применяли t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна—Уитни, парный t-критерий, критерий Вилкоксона, точный тест Фишера. Статистически значимыми считались различия при p≤0,05. Анализ эффективности проводился в популяции modified intention-to-treat (mITT). Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения RStudio версии 4.3.1.

Всего в исследование были включены 68 пациентов с ХОБЛ, при этом 1 пациент исключен на этапе скрининга в связи с несоответствием критериям включения (рис. 1). Итоговая выборка составила 67 пациентов: группа ДМ — 33 пациента, контрольная группа — 34. В группе ДМ 21 (63,6%) пациент завершил участие согласно протоколу, 5 (15,2%) — выбыли досрочно (2 — вследствие недостаточной приверженности мониторингу, 3 — по собственному решению), 7 (21,2%) — продолжали участие на момент промежуточного анализа. В контрольной группе исследование завершили 26 (76,5%) пациентов, 8 (23,5%) — продолжали участие; досрочных выбываний не было.

Рис. 1. Характеристика пациентов в формате CONSORT-like flow diagram.

В популяцию mITT были включены 29 (87,9%) пациентов группы ДМ и 26 (76,5%) — контрольной группы, всего 55 (82,1%) пациентов. Причиной исключения из анализа было отсутствие данных об ОФВ₁, частоте обострений и/или применении КДБД после исходной оценки.

Группы были сопоставимы по основным характеристикам (см. таблицу). Медиана возраста составила 63 и 64 года в группах ДМ и контроля, доля мужчин — 66,7 и 64,7% соответственно. Все пациенты относились к европеоидной расе; большинство проживали в Москве.

Демографические и клинические характеристики пациентов (n=67)

Примечание. ДМ — дистанционный мониторинг; ИМТ — индекс массы тела; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; Me — медиана; IQR — межквартильный размах.

Относительное изменение ОФВ₁. К 12-й неделе среднее относительное изменение ОФВ₁ составило +2,65±20,28% в группе ДМ против −6,55±21,12% в группе контроля (рис. 2). Абсолютное значение ОФВ₁ к 12-й неделе — 70,15±24,95% против 59,99±23,76% от должного соответственно (p=0,164). Несмотря на отсутствие статистической значимости, разница 10% от должного клинически значима в контексте прогрессирующего характера ХОБЛ.

Рис. 2. Относительное изменение ОФВ₁ (% от должного) к неделе 12 относительно исходного уровня (визит 1, неделя 0).

Изменение частоты применения КДБД. Абсолютные изменения частоты применения КДБД относительно исходного уровня были сопоставимы между группами. На 12-й неделе абсолютное значение составило 1,19±1,40 доз/сут в группе ДМ против 1,69±1,41 доз/сут в группе контроля (p=0,098). Снижение объема применения КДБД зафиксировано у 20,69% пациентов группы ДМ и у 11,54% — в контрольной группе (p=0,062) (рис. 3).

Рис. 3. Изменение частоты применения короткодействующих бронходилататоров к неделе 12 относительно исходного уровня (визит 1, неделя 0).

Расчетная годовая частота обострений ХОБЛ. К 12-й неделе расчетная годовая частота обострений была статистически значимо ниже в группе ДМ: 1,38±1,16 против 2,12±1,18 в группе контроля (разница −0,74; p=0,016). Однако указанный результат следует интерпретировать с осторожностью, поскольку согласно плану статистического анализа подтверждение статистической значимости для первичных конечных точек требовало уровня значимости 0,83% вследствие коррекции на множественные сравнения. Категориальный анализ также выявил достоверные межгрупповые различия (p=0,008): доля пациентов с 1 обострением — 48,28% в группе ДМ против 26,92% в группе контроля, доля с 3 обострениями и более — 3,45% против 42,31% соответственно.

Показатели ФЖЕЛ и ОФВ₁/ФЖЕЛ. Показатели ФЖЕЛ и ОФВ₁/ФЖЕЛ исходно были сопоставимы между группами. К 12-й неделе ФЖЕЛ составляла 88,58±14,53% от должного в группе ДМ против 83,44±20,02% в группе контроля (p=0,315); ОФВ1/ФЖЕЛ — 62,37±20,94% против 58,02±18,39% соответственно (p=0,459). Значимой внутригрупповой динамики этих показателей не выявлено. ПСВ к 12-й неделе составляла 153,43±154,47 л/мин в группе ДМ против 73,23±81,13 л/мин в группе контроля (p=0,061).

Оценка симптомов. При исходном визите суммарный балл по тесту CAT составлял: 15,86±8,56 балла (ДМ) против 17,54±8,79 балла (группа контроля; p=0,478). В группе ДМ было зафиксировано его последовательное статистически значимое снижение: −2,04 (p=0,021) на 2-й неделе, −2,91 (p=0,020) на 6-й неделе, −3,33 (p=0,012) к 12-й неделе. В контрольной группе снижение к 12-й неделе составило −2,81 (p=0,016), однако промежуточная динамика была менее выраженной. Межгрупповые различия абсолютных значений CAT к 12-й неделе не достигли значимости (p=0,137).

Исходный балл по шкале mMRC составлял: 1,52±1,06 балла (ДМ) против 1,85±1,05 балла (контроль; p=0,353). В группе ДМ отмечалась тенденция к снижению выраженности одышки: −0,24 (p=0,127) на 2-й неделе и −0,33 (p=0,084) на 6-й неделе, с частичным нивелированием к 12-й неделе (−0,10; p=0,627). Значимых межгрупповых различий не выявлено (p=0,401).

Межгрупповые различия абсолютных значений к 12-й неделе были статистически незначимы (p=0,761). Категориальный анализ распределения значений на 12-й неделе выявил достоверные различия (p=0,027): доля пациентов с оценкой 5 баллов и более составила 0% в группе ДМ против 23,08% в группе контроля.

В группе ДМ на 6-й неделе было зафиксировано статистически значимое увеличение SpO₂ относительно исходного уровня: +1,54±3,53% (p=0,021). К 12-й неделе SpO₂ составило: 94,95±1,43% (ДМ) против 94,04±5,09% (группа контроля; p=0,767 между группами). В контрольной группе к 12-й неделе отмечалось значимое увеличение частоты пульса: +3,92±7,09 уд/мин (p=0,017), тогда как в группе ДМ — снижение (−2,24±11,80 уд/мин; p=0,395).

Использование ресурсов здравоохранения. За период наблюдения в группе ДМ не было зарегистрировано ни одного случая внепланового обращения за медицинской помощью из-за ХОБЛ, при этом в контрольной группе 3 (11,54%) пациента обратились за помощью. Хотя бы 1 обострение за период наблюдения отмечали у 3,45% пациентов группы ДМ против 7,69% — в группе контроля (p=0,598). Госпитализаций, связанных с ХОБЛ, в обеих группах не было.

Приверженность дистанционному мониторированию. Средние показатели комплаентности в группе ДМ превышали 80% по всем оцениваемым параметрам. Наиболее высокая приверженность наблюдалась при заполнении опросника CAT (91,38% на 2-й неделе; 93,85% на 6-й неделе) и при выполнении пульсоксиметрии (до 93,49%). Приверженность для спирометрии достигла 92,17%. Более 90% пациентов выполняли не менее 70% измерений по ключевым параметрам.

Была выявлена сильная положительная корреляция между изменением частоты применения КДБД и динамикой балла CAT в группе ДМ (r=0,739), что отражает согласованность субъективных и клинических параметров. Умеренные отрицательные корреляции между показателями комплаентности и клиническими параметрами (от −0,417 до −0,587) указывают на связь между приверженностью мониторингу и улучшением состояния пациентов.

Исследование проводилось в условиях, приближенных к рутинной клинической практике, что повышает внешнюю валидность полученных результатов и отражает потенциальную реализуемость технологии вне рамок строго контролируемых клинических исследований. Анализ результатов наблюдательного исследования ДМ пациентов с ХОБЛ (mITT, n=55) продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий по первичным конечным точкам, что ожидаемо при таком объеме выборки и промежуточном характере анализа. Вместе с тем полученные данные характеризуются согласованной направленностью эффектов и наличием достоверных различий по ряду клинически значимых вторичных показателей.

Наиболее значимым результатом являлось статистически выраженное снижение расчетной годовой частоты обострений ХОБЛ в группе ДМ: 1,38 против 2,12 в контрольной группе (p=0,016). Снижение частоты обострений принципиально важно, поскольку обострения ассоциированы с ускоренным падением функции легких, повышенным риском смерти и значительными затратами системы здравоохранения [1]. Категориальный анализ (p=0,008) дополнительно подтверждает более благоприятное распределение пациентов по количеству обострений в группе ДМ. Однако, несмотря на достижение номинальной статистической значимости для расчетной годовой частоты обострений (p=0,016), данный результат не преодолевает заранее установленный порог значимости 0,83%, предусмотренный планом статистического анализа для первичных конечных точек с учетом множественных сравнений. В связи с этим полученные данные следует рассматривать как предварительные. Вместе с тем с учетом того, что основными драйверами значимого экономического ущерба от ХОБЛ являются обострения и связанные с ними госпитализации [2], даже умеренное уменьшение частоты обострений на популяционном уровне может иметь существенный экономический эффект.

По показателю ОФВ₁ наблюдаемая разница ~10% должного между группами к 12-й неделе не достигла статистической значимости (p=0,164), однако может расцениваться как клинически значимая. Разнонаправленность динамики (+2,65% в группе ДМ против −6,55% в контроле) предполагает стабилизирующий эффект мониторинга в отношении функции легких.

Последовательное снижение балла CAT в группе ДМ на каждом из визитов, статистически значимое на всех этапах наблюдения, свидетельствует о нарастающем симптоматическом улучшении по мере вовлеченности пациентов в мониторинг. Выявленная корреляция между снижением потребности в КДБД и улучшением балла CAT (r=0,739) подтверждает согласованность субъективных и объективных параметров.

Категориальный анализ по шкале Борга (p=0,027) показал значимое снижение доли пациентов с тяжелой одышкой в группе ДМ, что представляет самостоятельную клиническую ценность. По шкале mMRC значимых межгрупповых различий не получено, однако тенденция к снижению выраженности одышки на промежуточных визитах в группе ДМ согласуется с данными по CAT и шкале Борга.

Полученные данные о снижении расчетной годовой частоты обострений и улучшении симптоматического контроля соответствует целям клинических рекомендаций «ХОБЛ 2024», в которых профилактика обострений и снижение смертности обозначены как ключевые приоритеты терапии [3]. В этом контексте ДМ может рассматриваться как практический инструмент реализации рекомендованного комплексного подхода к ведению пациентов с ХОБЛ.

Высокая приверженность пациентов группы ДМ (>80% по всем параметрам, до 93% по ряду показателей) подтверждает реализуемость программы в реальной клинической практике. Умеренные отрицательные корреляции между комплаентностью и клиническими параметрами (до −0,587) указывают на то, что более высокая приверженность ассоциирована с лучшими исходами, что согласуется с данными литературы [7]. А сочетание высокой приверженности мониторированию со снижением расчетной частоты обострений может указывать на формирование поведенческого эффекта ДМ, при котором регулярная самооценка состояния способствует более раннему выявлению ухудшения и повышению вовлеченности пациента в контроль заболевания. С учетом того, что, по данным отечественных исследований, в системе пульмонологической помощи пациентам с ХОБЛ сохраняются существенные организационные ограничения (дефицит регулярного специализированного наблюдения, поздняя маршрутизация к пульмонологу) [5], использование программ ДМ может рассматриваться как один из инструментов улучшения непрерывности и своевременности медицинской помощи.

Полученные результаты в целом согласуются с данными международных исследований ДМ при ХОБЛ. Так, в систематическом обзоре M. Taylor и соавт. было показано снижение количества обращений за неотложной медицинской помощью у пациентов, участвовавших в программах ДМ [10]. В рандомизированном исследовании F. Andersen и соавт. применение телемониторинга сопровождалось статистически значимым снижением количества госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ [11], а C. Cooper и соавт. продемонстрировали возможность раннего выявления обострений на основании изменений симптомов, показателей спирометрии, SpO₂ и частоты применения КДБД [12]. Полученные в настоящем исследовании данные о снижении расчетной годовой частоты обострений, отсутствии внеплановых обращений за медицинской помощью и высокой приверженности мониторированию соответствуют общей тенденции, выявленной в указанных исследованиях.

Вместе с тем результаты исследований ДМ при ХОБЛ остаются неоднородными. В частности, в рандомизированном исследовании V. Stamenova и соавт. существенных различий между группами дистанционного мониторинга и стандартного ведения по ряду клинических исходов выявлено не было [13]. Аналогичные выводы представлены в обзоре X. Li и соавт., где отмечается, что эффективность цифровых технологий во многом зависит от структуры программы мониторинга, используемых параметров наблюдения и алгоритмов реагирования на выявленные изменения состояния пациента [14]. Подчеркивается, что наиболее выраженные клинические эффекты достигаются при сочетании мониторинга симптомов и физиологических параметров с активным участием медицинских работников в принятии решений [14]. Вероятно, именно комплексный подход, включающий регулярную оценку симптомов, дистанционную спирометрию, пульсоксиметрию и последующее врачебное сопровождение, способствовал формированию положительных клинических тенденций, наблюдавшихся в настоящем исследовании.

Отсутствие внеплановых обращений за медицинской помощью в группе ДМ и их наличие у 11,54% пациентов контрольной группы (p=0,099), а также отсутствие госпитализаций в обеих группах, свидетельствуют о потенциальном ресурсосберегающем эффекте ДМ. Несмотря на отсутствие статистической значимости, абсолютное отсутствие внеплановых обращений в группе ДМ представляет клинический интерес и может указывать на возможность более раннего выявления ухудшения состояния пациентов и своевременной коррекции лечебной тактики.

Ограничения исследования. К ограничениям исследования следует отнести: небольшой объем выборки, снижающий статистическую мощность; промежуточный характер анализа; наблюдательный дизайн, не позволяющий полностью исключить влияние смешивающих факторов; исходные межгрупповые различия в частоте обострений (p=0,029). Дополнительными ограничениями являются одноцентровый характер представленного анализа, открытый дизайн исследования и относительно короткая продолжительность наблюдения. Также нельзя исключить влияние цифровой грамотности пациентов и мотивации к участию на уровень приверженности мониторированию. Тем не менее наблюдаемое снижение частоты обострений и согласованная направленность эффектов обосновывают продолжение и расширение исследования.

Результаты исследования отчетливо демонстрируют потенциальную клиническую эффективность ДМ у пациентов с ХОБЛ. Наиболее выраженные эффекты отмечены в отношении частоты обострений, симптоматического контроля (CAT, шкала Борга) и использования ресурсов здравоохранения при наличии благоприятных тенденций в отношении показателей легочной функции (ОФВ₁). Высокая приверженность пациентов программе мониторинга подтверждает ее реализуемость в условиях реальной практики. Полученные данные являются обоснованием для дальнейшего изучения и масштабирования технологии, а также свидетельствуют о том, что включение программы дистанционного мониторинга в структуру амбулаторного ведения пациентов с ХОБЛ, реализуемого в соответствии с ФКР («ХОБЛ 2024»), может способствовать успешному достижению заявленных в них целей по снижению частоты обострений и улучшению контроля симптомов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Авдеев С.Н., Нагаткина О.В., Нуралиева Г.С., Никитина Л.Ю.

Сбор и обработка материала — Суворова О.А., Атаман К.С., Метальников А.А., Прошкина А.А., Шмидт А.Е., Айнетдинова Е.С.

Статистическая обработка данных — Мержоева З.М., Нуралиева Г.С., Берикханов З.Г.

Написание текста — Нагаткина О.В., Лавгинова Б.Б., Левина Ю.А., Макарова Н.М.

Редактирование — Нагаткина О.В., Никитина Л.Ю., Авдеев С.Н.

Authors’ contributions:

Concept and study design — Avdeev S.N., Nagatkina O.V., Nuralieva G.S., Nikitina L.Yu.

Data collection and processing — Suvorova O.A., Ataman K.S., Metalnikov A.A., Proshkina A.A., Schmidt A.E., Ainetdinova E.S.

Statistical data processing — Merzhoeva Z.M., Nuralieva G.S., Berikhanov Z.G.

Writing the text — Nagatkina O.V., Lavginova B.B., Levina Yu.A., Makarova N.M.

Editing — Nagatkina O.V., Nikitina L.Yu., Avdeev S.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.