Введение

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся поражением легочного интерстиция и дистальных отделов дыхательных путей. ИЗЛ охватывают множество разнообразных паренхиматозных болезней легких, включая заболевания неустановленной этиологии, известные как идиопатические интерстициальные пневмонии, а также заболевания, связанные с другими состояниями или воздействием окружающей среды [1].

Достижения современной медицинской науки в области диагностики и лечения респираторных заболеваний позволяют выявлять и эффективно лечить самые сложные патологические процессы в бронхолегочной системе. Однако, несмотря на развитие современных инструментальных и лабораторных методов обследования пациентов пульмонологического профиля, большая группа ИЗЛ остается наиболее трудной в диагностическом и терапевтическом плане.

Клинически ИЗЛ проявляются неспецифическими респираторными симптомами, возникают идиопатически или этиологически связаны с разными причинами. Морфологический и компьютерно-томографический паттерны ИЗЛ также могут быть разнообразными и неспецифичными в каждом конкретном случае. Современные биологические маркеры ИЗЛ не всегда имеют доказательный уровень специфичности, диагностической значимости.

Мультидисциплинарный подход в диагностике и ведении интерстициальных заболеваний легких. Международный опыт

В настоящее время мультидисциплинарное обсуждение (МДО) случаев с подозрением на интерстициальное поражение легких рассматривается как ключевой и наиболее доказательный компонент диагностического алгоритма ИЗЛ [2]. Интеграция клинических, радиологических, морфологических и при необходимости иммунологических данных в рамках единого экспертного обсуждения обеспечивает максимальную диагностическую точность и способствует выбору персонализированной терапевтической тактики. Переход к такому подходу отражает эволюцию концепции диагностики ИЗЛ: прежняя необходимость обязательной морфологической верификации уступила место комплексной оценке, основанной на согласованном мнении клинициста, радиолога, патолога и других специалистов. Значимость МДО обусловлена тем, что ни клиническая картина, ни гистологический паттерн, ни результаты КТ высокого разрешения сами по себе не позволяют достичь уровня достоверности, соответствующего современным стандартам диагностики ИЗЛ [3].

Несмотря на то что МДО случаев ИЗЛ демонстрируют улучшение согласия между клиницистами по диагнозу, приводит к изменению диагноза у значительной части пациентов, уменьшает количество неклассифицируемых вариантов ИЗЛ, идеальный формат МДО ИЗЛ остается неясным, а состав и процедура МДО ИЗЛ различаются в разных странах. Это разнообразие практик способствует в ряде случаев отсутствию согласия, наблюдаемому между членами мультидисциплинарной группы (МДГ), а также недостаточной диагностической точности. МДО ИЗЛ является изменяющейся сущностью, поскольку она включает новые диагностические тесты и генетические маркеры, адаптируясь в своей форме на влияние пандемии COVID-19. Недавнее исследование Delphi подтвердило основные компоненты, необходимые для работы МДО ИЗЛ. В обзоре L.M. Glenn и соавт. проведена оценка данных по МДО ИЗЛ в мировой практике, его роли в диагностике ИЗЛ, подходов к стандартизации МДГ ИЗЛ, перспективных направлениях для улучшения диагностической точности МДО ИЗЛ [4].

Целесообразность гистологической верификации варианта ИЗЛ с выбором способа биопсии должна определяться во время МДО, с учетом клинико-рентгенологических характеристик, индивидуальных характеристик, коморбидного или полиморбидного фона пациента, рисков, связанных с планируемыми процедурами и манипуляциями.

Воспаление и фиброз при диффузных паренхиматозных заболеваниях легких в разных соотношениях приводят к различным паттернам в радиологии и гистопатологии. Радиологический паттерн компьютерной томографии грудного сегмента чаще всего позволяет поставить диагноз с разной степенью уверенности и оптимизировать менеджмент. С помощью многопрофильной команды, объединяющей сильные стороны индивидуальных областей знаний, и в первую очередь клинической и радиологической, повышается уровень достоверности диагноза, который приближается по степени достоверности к патогистологическому, в ряде случаев исключая необходимость в биопсии легкого, являющейся затратным, с высоким риском осложнений, методом диагностики ИЗЛ [3].

Мультидисциплинарный подход в постановке диагноза ИЗЛ с участием клиницистов, радиологов, позволяет с большей степенью точности, в более ранние сроки уточнить вариант ИЗЛ при первичном обращении пациента, исключая риски упущения потенциальной возможности своевременного начала лечения [3, 5].

Сложность диагностики ИЗЛ во многих случаях обусловлена рядом факторов, включая атипичность компьютерно-томографического паттерна, гистологической картины легких, наличие смешанных паттернов, гетерогенность течения болезни, редкая встречаемость некоторых вариантов ИЗЛ. Однако, несмотря на мультдисциплинарность оценки полученных данных, диагноз остается неклассифицируемым в 10—20% случаев [6, 7].

Мультидисциплинарный консилиум представляет собой динамический формат экспертного обсуждения, в ходе которого специалисты различных профилей последовательно анализируют все доступные клинические, радиологические и, при наличии, морфологические данные, с последующим достижением консенсусного заключения. Впервые необходимость проведения МДО как ключевого элемента диагностики интерстициальных заболеваний легких была закреплена в совместном заявлении Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) по классификации идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) в 2002 г. [8], где МДО было определено в качестве золотого стандарта диагностического процесса, особенно в части дифференцированной оценки гистопатологических вариантов ИИП. Такая позиция была подтверждена в обновленной редакции документа 2013 г. [9] и последовательно отражена в современных клинических рекомендациях по диагностике идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) [10, 11], гиперчувствительного пневмонита и прогрессирующего легочного фиброза (ПЛФ) [11, 12].

Изучению роли МДГ в постановке достоверного диагноза ИЗЛ посвящен ряд исследований изменения диагноза ИЗЛ в процессе экспертной оценки изучаемых случаев с подозрением на ИЗЛ. L. De Sadeleer и соавт. (2018) представлены результаты оценки диагнозов ИЗЛ у пациентов, обсуждаемых в рамках МДГ в клиниках Лювенского университета (Бельгия) в течение 10 лет (2005—2015) до и после проведения МДО [13]. Из 938 представленных на МДО пациентов у 755 (80,5%) был установлен конкретный диагноз: «ИЗЛ». Из 183 пациентов с неклассифицируемым ИЗЛ, 150 (16,0%) пациентов получили рекомендации по дальнейшим исследованиям для установления определенного диагноза. У 191 (41,9%) пациента диагноз был изменен в результате МДО. У 79,5% пациентов без установленного до МДО диагноза экспертной комиссией установлен диагноз варианта ИЗЛ.

В исследовании H. Jo и соавт. (2016) 90 пациентов (60% мужчины, средний возраст 67,3 года) были обследованы с подозрением на ИЗЛ. В целом в результате МДО диагноз ИЗЛ был изменен у 48 (53%) из 90 пациентов. Из 27 пациентов, направленных с диагнозом ИЛФ, диагноз был изменен в результате МДО у 10 пациентов. В то же время у 7 пациентов диагноз был изменен на ИЛФ. По результатам исследования в результате МДО сократилось число случаев в категории неклассифицируемых ИЗЛ в связи с исключением ИЗЛ и выявлением других заболеваний бронхолегочной системы [14].

Разное соотношение степени выраженности и темпов развития воспаления и фиброза при ИЗЛ приводят к формированию различных радиологических и гистопатологических паттернов поражения легких. Радиологический паттерн, полученный при компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки, в большинстве случаев обеспечивает возможность предварительной идентификации интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) с различной степенью диагностической уверенности и способствует оптимизации клинической тактики. Проведение мультидисциплинарного обсуждения, объединяющего экспертные позиции клиницистов и радиологов, позволяет существенно повысить точность интерпретации данных и достигнуть уровня диагностической достоверности, сопоставимого с результатами морфологической верификации. В связи с этим в результате МДО в ряде случаев исключается необходимость в биопсии легкого, для проведения которой требуются большие затраты и присутствует высокий риск осложнений.

Хирургическая биопсия легкого (ХБЛ) — наиболее достоверный метод диагностики ИЗЛ. Однако применение метода ХБЛ в диагностике ИЗЛ ограничивается сложностью вмешательства, высоким риском осложнений, снижением качества жизни пациентов с тяжелой респираторной патологией. В 2002 в совместном заявлении по классификации ИИП было впервые рекомендовано считать применение метода МДО золотым стандартом диагностики ИЗЛ. Эта рекомендация была подчеркнута в обновлении документа 2013 [9, 15], а также в более современных клинических рекомендациях [16—18] по диагностике [19, 20], гиперчувствительного пневмонита [21] и [20]. Мультидисциплинарный подход не снижает значимости биопсии легких в диагностике ИЗЛ. МДО позволяет уточнить клинические ситуации, при которых биопсия легких будет более информативной, чем КТВР, и те случаи, когда биопсия легких не требуется.

Дифференцированный подход в применении метода ХБЛ продемонстрирован в исследовании B.V. Murali Mohan и соавт. (Индия, 2021) [3]. Авторы проводили оценку процента совпадения гистопатологических диагнозов с клинико-радиологическим диагнозом ИЗЛ при МДО до биопсии у 434 пациентов с ИЗЛ. Консилиум врачей рекомендовал биопсию лишь для 38,7% (168/434) пациентов, поскольку в 266 (61,3%) случаях картина была достаточно ясной. Биопсия была проведена 102 пациентам (остальные отказались от предложенной биопсии). Гистологический диагноз совпал с мультидисциплинарным диагнозом консилиума врачей в 80,3% (82/102) образцов.

Наилучшее совпадение мультидисциплинарного и патогистологического диагнозов имелось при ИЗЛ в рамках системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) и саркоидозе (87%). В случаях неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП) гистопатологический диагноз совпадал лишь в 53,3% (8/15), из которых 8 были НСИП, 4 — обычная интерстициальная пневмония (ОИП), в случаях определена недостаточность забранного материала при гистологическом исследовании. Результаты исследования подтверждают значение дифференцированного мультидисциплинарного подхода в решении вопроса целесообразности гистологического подтверждения паттерна ИЗЛ. В данном исследовании НСИП рассматривается как ИЗЛ, требующий гистологического подтверждения [17].

Возможности МДО в диагностике ИЗЛ внесли изменения в диагностическом подходе в случаях интерстициальных поражений легких, связанных с СЗСТ. Рекомендации ATS, ERS, Японского респираторного и Латино-Американского торакального обществ по диагностике ИЛФ укрепили это мнение экспертов и подчеркивают, что исключение поражения легких, связанного с заболеваниями соединительной ткани, является обязательным в диагностике ИЛФ, имеет клиническое и терапевтическое значение. МДО командой специалистов в результате взаимодействия радиолога, патологоанатома, пульмонолога, ревматолога улучшает согласованность и оптимизирует диагностику случаев, в которых легочное поражение может представлять собой дебют системного аутоиммунного заболевания.

Выделение в классификации ИЗЛ интерстициальных пневмоний с аутоиммунными признаками (ИПАП) дает возможностью определить легочную вовлеченность при клинически неясных аутоиммунных состояниях. Участие ревматолога в МДО случаев ИПАП минимизирует риски ошибочных диагнозов интерстициальных поражений легких при сложных аутоиммунных заболеваниях с неопределенными диагностическими критериями, таких как антисинтетазный синдром, позволяет правильно интерпретировать результаты исследований и в ряде случаев изменить диагноз, первоначально интерпретируемый как ИПАП.

В обзоре международных данных о роли МДГ F. Furini и соавт. (2019) сообщили о том, что роль ревматолога может быть основополагающей для правильной диагностики ИЗЛ, связанных с СЗСТ и ИПАП. Авторы показали, что в большинстве случаев многопрофильная команда состоит из пульмонолога, радиолога и патолога. Предполагается, что пульмонолог, будучи основным членом МДГ, может быть обучен идентификации пациентов с подозрением на ИЗЛ в рамках СЗСТ и ИПАП с целью последующего выбора их для ревматологической оценки. Такая организация может упростить многопрофильную встречу, сократив время обсуждения в рамках МДГ. Авторы предложили минимум обязательных анализов крови для скрининга, оставляя выполнение дополнительных исследований только по рекомендации ревматолога с целью исключения проведения ненужных и вводящих в заблуждение тестов [22].

Практические проблемы ведения пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Анализ проблем диагностики и лечения ИЗЛ в мировой медицинской практике свидетельствует о примерно схожей ситуации во всех регионах мира. Не является исключением ситуация в Республике Казахстан (РК). Особенности клинического течения многих клинических вариантов ИЗЛ с медленной динамикой симптомов приводят к позднему обращению пациентов к врачам, когда успевают развиться необратимые фиброзные процессы в интерстиции легких.

Вторым важным моментом, приводящим к поздней диагностике ИЗЛ, нередко является недостаточный уровень знаний практических врачей, особенно первичного уровня, в вопросах диагностики и лечения этой патологии, что приводит к постановке ошибочных диагнозов, необоснованной терапии ИЗЛ по протоколу других заболеваний бронхолегочной системы. Нередко диагностический процесс усложняется ограниченным доступом к необходимым современным диагностическим технологиям: КТВР, позитронно-эмиссионной томографии, в ряде случаев биопсии легких, особенно нехирургическим эндоскопическим методам биопсии, в том числе криобиопсии легких, исследованию диффузионной способности легких и др. Все эти проблемные моменты лежат в основе поздней диагностики ИЗЛ, позднего старта необходимой терапии, увеличения затрат на лечение пациентов в связи с развитием тяжелых осложнений ИЗЛ и, соответственно, недостаточной эффективности терапии (рис. 1).

Рис. 1. Проблемы диагностики интерстициальных заболеваний легких в Республике Казахстан.

МДО — мультидисциплинарное обсуждение; КЖ — качество жизни; ИЗЛ — интерстициальные заболевания легких; ДЗ — диагноз.

Современные парадигмы улучшения диагностики и лечения ИЗЛ диктуют необходимость междисциплинарного подхода в этом процессе, что и определило как приоритет ориентацию деятельности специалистов респираторной медицины РК на внедрение новейших технологий диагностики ИЗЛ, а также создание мультидисциплинарных экспертных команд с участием специалистов разного профиля, работающих над проблемой ИЗЛ. При Больнице Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан был создан Центр Респираторной медицины с распространением его функций на все регионы республики. Для повышения эффективности деятельности центра в рамках проекта «Оптимизация диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких» был разработан и внедрен Регистр пациентов с интерстициальными болезнями легких, в том числе при системных аутоиммунных ревматологических заболеваниях (САРЗ), позволивший систематизировать работу врачей всех уровней по диагностике и лечению ИЗЛ с определением алгоритма диагностического процесса. Большую помощь в улучшении ситуации по диагностике и лечению ИЗЛ оказала образовательная программа респираторного центра по повышению знаний практических врачей, резидентов по данной патологии.

Решение вопросов точности диагноза ИЗЛ, определения показаний для проведения противофибротической терапии (ПФТ) ИЗЛ с ПЛФ была возложена на созданную мультидисциплинарную экспертную комиссию по ИЗЛ (МЭК ИЗЛ), в состав которой вошли ведущие специалисты в области респираторной медицины, в том числе пульмонологи, радиологи, ревматологи, эндобронхологи, патологи, врачи-функционалисты, владеющими высоким уровнем компетенций в области ИЗЛ.

За короткий период деятельности центра (2023—2025) центру удалось добиться определенных результатов в улучшении диагностики и лечения различных вариантов ИЗЛ, улучшить процесс ведения статистического учета и анализа по ИЗЛ.

Результаты ретроспективного анализа данных регистра

Проведен ретроспективный анализ данных Регистра ИЗЛ Республики Казахстан (n=504) и результатов деятельности МЭК ИЗЛ с разбивкой по регионам страны. Основу исследования составил описательный дизайн анализа данных регистра. Это одноцентровое исследование, основной целью которого являлось описание и характеристика эпидемиологической и клинической ситуации, а не проверка гипотезы о вмешательстве. Дизайн включал три ключевых компонента: 1) поперечный срез (cross-sectional), позволивший оценить нозологическую структуру ИЗЛ в зарегистрированной популяции на определенный момент времени; 2) анализ временных трендов за период 2022—2025 гг., направленный на отслеживание динамики изменений диагнозов после проведения МДО; 3) описание клинического процесса через характеристику практической деятельности МЭК, в частности, анализа 186 случаев для определения показаний к назначению ПФТ. Таким образом, исследование сочетало в себе элементы статического анализа распространенности и динамической оценки влияния экспертного консилиума на диагностические и терапевтические решения.

Были определены наиболее часто встречающиеся варианты ИЗЛ, в том числе по регионам республики. Так, по данным регистра, наиболее превалирующими вариантами ИЗЛ определены гиперсенситивный пневмонит (24,2%), НСИП (21,6%) и активно выявляемые в последнее время интерстициальные поражения легких при САРЗ (19%) (рис. 2).

Рис. 2. Нозологическая структура интерстициальных заболеваний легких по данным регистра ИЗЛ РК, n=504.

ИЗЛ-СЗСТ — интерстициальные заболевания легких при системных заболеваниях соединительной ткани; РБ-ИЗЛ — респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких.

В 10% случаев после МДО в МЭК ИЗЛ диагностировать определенный вариант ИЗЛ не представлялось возможным. Большая часть недифференцированных вариантов ИЗЛ приходилась на пациентов с САРЗ, что также наблюдалось в ряде крупных международных исследований [17, 23].

Увеличение количества выявленных случаев ИЗЛ у пациентов с САРЗ стало результатом понимания ревматологами значимости интерстициальных поражений легких в прогнозе системных аутоиммунных заболеваний, важной роли компьютерной томографии высокого разрешения и функциональных легочных тестов (ФЛТ) в качестве скрининга с целью раннего выявлении ИЗЛ у пациентов СЗСТ, особенно с прогрессирующим фенотипом интерстициального фиброза и, соответственно, более раннего старта ПФТ в этих случаях.

Другой важной составляющей деятельности МЭК является помощь региональным специалистам в уточнении диагноза ИЗЛ. Экспертная оценка случаев ИЗЛ выявила ошибки в диагнозе ИЗЛ в 32,4% случаев (рис. 3).

Рис. 3. Изменение диагноза интерстициальных заболеваний легких в результате мультидисциплинарного обсуждения в рамках деятельности экспертной комиссии (2022—2025).

Разработка национального клинического протокола по ИЗЛ с ПЛФ дала возможность применения ПФТ у пациентов не только с идиопатическими вариантами ИЗЛ, но и ИЗЛ с известной этиологией, в том числе при САРЗ.

Однако нередкими были случаи необоснованного назначения ПФТ пациентам с ИЗЛ, не имеющим доказанного в соответствии с принятыми критериями ПЛФ. Создание МЭК ИЗЛ, одной из функций которой стала экспертная оценка правильности показаний для проведения ПФТ, стало важным звеном в решении данной проблемы.

Среди пациентов, направленных региональными пульмонологами на МЭК ИЗЛ для решения вопроса о ПФТ, только у части пациентов выявляются критерии ПЛФ и именно они получают положительное решение комиссии для ПФТ (72%).

В последующем часть пациентов может повторно проходить экспертную оценку с анализом динамики респираторных симптомов, КТВР-паттерна интерстициальных изменений в легких, а также функциональных легочных параметров.

Существенную поддержку в улучшении диагностики и лечения ИЗЛ в регионах страны оказывают проводимые образовательные мероприятия, расширяющие познания специалистов в области диагностики и лечения ИЗЛ. Данный факт подтверждается увеличением доли пациентов, направленных из регионов страны в МЭК ИЗЛ, которым решением экспертной комиссии рекомендуется ПФТ (рис. 4).

Рис. 4. Мультидисциплинарная экспертная оценка 186 случаев интерстициальных заболеваний легких с определением показаний для противофибротической терапии (2022—2025).

ИЗЛ — интерстициальные заболевания легких; ПФТ — противофибротическая терапия.

Заключение

МДО случаев ИЗЛ любой природы (известной или неизвестной) специалистами разного профиля играет важную роль в постановке правильного диагноза, что имеет большое значение в оптимизации менеджмента ИЗЛ и в прогнозе болезни. Важным аспектом в этом вопросе является стандартизация структуры и функций МДГ в масштабах страны или регионов страны.

Возможность экспертной оценки случаев ИЗЛ на основании представленных результатов исследований, истории болезни пациента без его осмотра в референсном экспертном центре является необходимым для улучшения доступности междисциплинарной оценки болезни, уточнения диагноза, определения тактики ведения и улучшения прогноза болезни. Такой подход в менеджменте ИЗЛ особенно значим в географически больших регионах со сложностями в логистическом плане, несмотря на то что подобная оценка болезни не является эквивалентом личной оценки как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения тактики ведения пациента.

Перспективным направлением изучения ИЗЛ является поиск новых диагностических критериев, в том числе молекулярных и генетических биомаркеров разных вариантов ИЗЛ, их интеграция с КТВР, функциональными критериями, широко используемыми в настоящее время в экспертной деятельности специалистов, экспертов в рамках деятельности экспертных команд. Существенным моментом в улучшении диагностики и лечения ИЗЛ, особенно на ранних стадиях болезни, является расширение доступности референсных экспертных центров с мультидисциплинарными командами по ИЗЛ.

Вывод

Интерстициальные болезни легких — группа заболеваний бронхолегочной системы, при которых необходим мультидисциплинарный подход в диагностике. Мультидисциплинарное обсуждение случаев с подозрением на ИЗЛ пульмонологом, радиологом, ревматологом, патологом — гарантия высокой достоверности диагноза и своевременности назначения соответствующей терапии ИЗЛ и путь к оптимизации ведения таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.