Введение

Острый бронхит (ОБ) — распространенный вариант клинического течения респираторной инфекции и самый частый повод для обращения за медицинской помощью в период сезонного подъема заболеваемости, остается серьезной медицинской проблемой как для пациентов, так и для медицинского сообщества. Это заболевание поражает нижние дыхательные пути — бронхи разного диаметра. ОБ проявляется как воспаление стенки бронхов без признаков пневмонии у пациентов без сопутствующей хронической бронхолегочной патологии, включающей хронический бронхит, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальную астму (БА).

Ежегодно около 5% населения мира сообщают об эпизоде ОБ, из них 90% обращаются за медицинской помощью [1]. Примечательно, что показатели заболеваемости различаются в разных возрастных группах: более низкие показатели отмечены среди молодых мужчин (36 на 1000), более высокие показатели — среди лиц старше 85 лет (225 на 1000) [2]. Разброс показателей может быть объяснен различиями в частоте обращений за медицинской помощью, возрастными особенностями иммунной защиты, экспозицией вирусных патогенов в различных условиях и др.

ОБ в значительной части случаев является самоограничивающимся заболеванием, вызываемым респираторными вирусами по крайней мере в 90% случаев [3, 4]. Повышение уровня заболеваемости ОБ совпадает с пиковыми показателями циркуляции респираторных вирусов (гриппа, риновируса, парагриппа, респираторного синцитиального вируса, коронавирусов, включая SARS-CoV-2, и др.) в осенний и зимний периоды. Бактериальные патогены играют незначительную роль в развитии ОБ, вызывая менее 10% случаев. Среди бактериальных возбудителей чаще выявляются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis/parapertussis [5].

Исследования показывают, что большинство пациентов с ОБ получают нерациональную или неэффективную терапию, включающую антибиотики [6]. Несмотря на то что некоторые исследователи фиксируют снижение назначений антибактериальных препаратов по поводу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и ОБ/бронхиолита в последние 10 лет, количество нерациональных назначений остается весьма высоким [7]. Антибиотики при ОБ назначаются ненадлежащим образом более чем в 70% случаев, что составляет 44% всех амбулаторных назначений антибиотиков в США [3]. Избыточные назначения антибиотиков не приводят к клиническому улучшению, напротив, увеличивают число нежелательных лекарственных реакций, распространенность резистентности к антибиотикам и расходы на здравоохранение [1, 8, 9].

Наиболее распространенными симптомами ОБ являются острый кашель и экспекторация мокроты, которые обычно сохраняются в течение 2—3 нед. Прогрессирование симптомов вирусной инфекции, прежде всего кашля и продукции мокроты, заставляет пациента обратиться к врачу и ставит перед клиницистом задачу обеспечения доказательно обоснованной и эффективной терапии для контроля симптомов.

Клиническое течение: всегда ли острый кашель — это острый бронхит?

Течение ОБ обусловлено преходящим и в большинстве случаев самоограничивающимся воспалением, особенно в крупных и средних бронхах. Воспаление не выходит за пределы стенки бронха, поэтому при рентгенографии органов грудной клетки отсутствуют признаки очагово-инфильтративного поражения легочной ткани. Ключевыми патоморфологическими признаками ОБ являются утолщение слизистой оболочки, десквамация эпителиальных клеток, «обнажение» (denudation) базальной мембраны и повышение выработки бронхиальной слизи, что приводит к характерным симптомам ОБ, которые включают кашель, выделение мокроты и дискомфорт при дыхании (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые звенья патогенеза воспаления и острого кашля при респираторной вирусной инфекции, определяющие развитие основных симптомов [10].

Наиболее распространенной жалобой при ОБ является остро возникающий и персистирующий в течение 2—4 нед кашель. Кашель может быть малопродуктивным, но чаще сопровождается выделением светлой или желтоватой мокроты. Иногда мокрота может приобретать гнойный вид. Впрочем, это далеко не всегда указывает на бактериальную инфекцию и требует назначения системной антибактериальной терапии [11, 12].

В настоящее время диагноз ОБ устанавливается клинически, и важность первичной оценки заключается в исключении альтернативного диагноза, признаков пневмонии, обычной «простуды», обострения БА или ХОБЛ. Клиническая оценка включает уточнение истории болезни, осмотр и аускультацию легких. Оценка насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхательных движений (ЧДД), температуры тела становится ключевым этапом для определения тяжести состояния. В тех случаях, когда жизненно важные показатели находятся в пределах нормы и результаты физического обследования не указывают на пневмонию, дальнейшие диагностические исследования, как правило, не требуются. Исключение касается пациентов старшей возрастной группы или лиц с когнитивными нарушениями, когда скудная клиническая картина или недооценка жалоб требуют дообследования для уточнения диагноза и исключения пневмонии.

В амбулаторных условиях иммунокомпетентным взрослым рутинно не рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, микробиологическое исследование мокроты, определение маркеров воспаления (сывороточного С-реактивного белка и/или прокальцитонина) [6]. Для исключения пневмонии показаниями к расширенному обследованию и проведению рентгенографии органов грудной клетки у взрослых пациентов с симптомами ОБ являются: одышка, кровохарканье, ЧСС более 100 уд/мин, ЧДД более 24 вдохов в минуту, температура тела более 37,8°C, физические признаки консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, инспираторная крепитация, укорочение перкуторного звука, эгофония) [13, 14].

Несмотря на клиническую «очевидность», симптомы ОБ малоспецифичны. В частности, результаты исследований, включавших пациентов с диагнозом ОБ, показали, что при первичном обращении чуть более трети пациентов также соответствовали критериям для постановки диагноза БА [15, 16]. Вероятность диагноза БА также повышается при выявлении у пациентов с респираторными симптомами, включающими кашель, повторных эпизодов ОБ в анамнезе [17]. Результаты спирометрии при ОБ выявляют признаки транзиторной гиперреактивности бронхов (в частности, положительную пробу с бронхолитиком) примерно в 40% случаев. Бронхоспазм и гиперреактивность бронхов, спровоцированные респираторной инфекцией у лиц без предшествующей бронхообструктивной патологии, обычно проходят в течение нескольких недель [13]. Более длительное нарушение вентиляционной функции легких при сохранении или возвращении респираторных симптомов может указывать на БА и требует дальнейшего наблюдения.

При длительной персистенции или ухудшении проявлений ОБ требуется детальный анализ предсуществующего состояния здоровья, тщательная оценка сопутствующих кашлю симптомов, применение дополнительных методов диагностики для исключения обострения хронического бронхита или ХОБЛ у курящего пациента, бронхоэктазов и острого синусита, а также ряда других, порой жизнеугрожающих состояний (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм оценки острого кашля у взрослых пациентов.

БА — бронхиальная астма; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; СН — сердечная недостаточность; НДП — нижние дыхательные пути; ВДП — верхние дыхательные пути. ** — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический бронхит [18].

Нужно ли устанавливать «виновный» микроорганизм?

Этиологическая диагностика ОБ в большинстве случаев не проводится. Микробиологическое исследование образцов бронхиального секрета при нетяжелых респираторных инфекциях малоинформативно и неоправданно с клинической и экономической точек зрения. Тем не менее существуют клинические сценарии, при которых выявление возбудителя может быть полезным и изменить подходы к лечению. Быстрое выявление случаев инфекционного заболевания, передающегося воздушно-капельным путем, также может быть необходимо для оперативного принятия соответствующих мер инфекционного контроля и предотвращения дальнейшей передачи вируса. В первую очередь речь идет о диагностике гриппа и COVID-19 в период неблагоприятной эпидемиологической ситуации у лиц, входящих в группы риска развития осложнений, таких как пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины и лица с бронхолегочными и другими хроническими заболеваниями. С целью этиологической верификации применяются различные методы, включая культивирование вирусов, тесты на основе иммуноферментного анализа, тесты на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), тесты на основе ДНК‐микрочипов, тесты на основе секвенирования [19]. В последние годы на фоне пандемии COVID-19 активно внедряются в клиническую практику методы экспресс-диагностики гриппа типов А и В, коронавируса SARS-CoV-2. Наибольшую распространенность получил иммунохроматографический экспресс-тест для выявления антигена вируса гриппа типов А и В и антигена коронавируса SARS-CoV-2 в мазке из рото- или носоглотки. При высокой специфичности чувствительность описанного метода может быть вариабельной. Это означает, что отрицательный результат тестирования может потребовать подтверждения ПЦР-методами, особенно в ситуации высокой клинической вероятности той или иной инфекции (клинические симптомы и лабораторные изменения, тесный контакт с пациентом с гриппом или COVID-19 у обследуемого и др.) и значимости понимания этиологии для оценки терапевтических исходов. Еще одной клинической ситуацией, подчас требующей верификации, является подозрение на коклюш. Подозрение может возникнуть в случае появления характерного стойкого пароксизмального кашля, длящегося минимум 2 нед (в среднем 6—8 нед), сопровождающегося шумным вдохом со свистящим звуком (репризом) и нередко эпизодом рвоты в конце приступа. Это острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое B. pertussis (B. parapertussis в случае паракоклюша). В рутинной практике для уточнения диагноза часто используется метод иммуноферментного анализа для определения в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis. Кроме того, используется бактериологический метод — выделение B. pertussis и B. parapertussis из отделяемого задней стенки глотки одним из двух способов — «кашлевых пластинок» или «заднеглоточного тампона».

Когда и как лечить амбулаторных пациентов с острым бронхитом?

ОБ является одной из наиболее распространенных причин обращения за амбулаторной медицинской помощью [20]. Почему же эта нетяжелая, самоограничивающаяся инфекция так часто заставляет пациента приходить к врачу? Среди многочисленных проявлений респираторных вирусных инфекций именно кашель, чаще продуктивный, становится самым частым, особенно тягостным и мучительным симптомом, который нарушает дневную активность, не дает уснуть ночью и в целом резко снижает качество жизни. Вместе с тем в экспертном сообществе до сих пор не существует единого мнения о том, как быстро и безопасно избавлять пациента от этого недуга. И стоит ли вообще лечить кашель при ОБ, если он не нарушает качества жизни [6, 21]? Стоят вопросы, необходимо ли рекомендовать этиотропную терапию — антибактериальную или противовирусную? Насколько эффективна и безопасна симптоматическая терапия средствами для лечения кашля, ингаляционными бронхолитиками, ингаляционными кортикостероидами (ИКС), нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС)?

Большинство экспертов на страницах рекомендательных документов приводят убедительные доказательства того, что, как правило, пациенты с ОБ не нуждаются в назначении антибактериальных препаратов, поскольку более 90% случаев инфекций вызваны вирусными патогенами. Однако исследования последних десятилетий демонстрируют неоправданно высокую частоту назначений антибиотиков для лечения острых инфекций дыхательных путей [22, 23]. В частности, анализ назначения антибиотиков с 1996 по 2010 г. в США показал, что этот класс препаратов применяется в 71% случаев ОБ, причем частота назначений увеличилась за исследуемый период [24]. Вместе с тем ряд крупных рандомизированных контролируемых исследований, объединенных в систематический обзор для сравнения любой антибактериальной терапии с отсутствием таковой или с плацебо у лиц без хронических заболеваний легких, позволили подтвердить отсутствие статистически значимой клинической эффективности антибиотиков при ОБ или остром продуктивном кашле. При этом у больных, получавших антибиотики, наблюдалось небольшое, но статистически значимое увеличение частоты неблагоприятных эффектов, таких как тошнота, рвота, диарея, головная боль и сыпь. К этим весьма значимым аргументам следует добавить негативное влияние неоправданного назначения антибиотиков на увеличение стоимости лечения и рост устойчивости микроорганизмов [1].

Впрочем, это не означает, что антибиотики не предусмотрены в программе лечения ОБ. Антибактериальная терапия оправданна при ОБ, вызванном «атипичными» микроорганизмами (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae) или B. pertussis. Кроме того, ухудшение кашля и других симптомов на фоне стартовой терапии может означать присоединение бактериальной инфекции, в особенности у пациентов старшей возрастной группы с клинически значимыми хроническими заболеваниями, и потребовать назначения антибиотика [25].

Несмотря на уверенность в вирусной этиологии ОБ, возможности противовирусной терапии ограниченны. С одной стороны, это обусловлено отсутствием надежных методов верификации многих респираторных вирусов. С другой стороны, к настоящему времени не получено убедительных доказательств эффективности большинства противовирусных препаратов. В реальной практике, с учетом клинической и эпидемиологической значимости, выбор этиотропной терапии определяется вероятностью инфицирования вирусом гриппа или SARS-CoV-2 [26—28].

НПВС и ИКС также не нашли устойчивого места в рутинной практике для лечения острого кашля, не показав значимого влияния на тяжесть и продолжительность самого стойкого симптома ОБ. [29, 30]. Бета2-агонисты короткого действия нередко назначаются пациентам с ОБ в рамках симптоматической терапии кашля. Однако результаты контролируемых исследований и систематических обзоров исключают рутинное применение этого класса бронхолитиков и показывают значимый эффект только в группе пациентов с признаками гиперреактивности и обструкции дыхательных путей [31, 32].

Супрессанты кашля могут быть эффективны только в случае непродуктивного, приступообразного кашля, значительно снижающего качество жизни пациента. В противном случае эти лекарственные средства могут усугубить нарушения мукоцилиарного транспорта [33, 34]. Учитывая преобладание продуктивного кашля при ОБ, более оправданно включение в программу лечения мукоактивных препаратов для изменения количества и реологических свойств бронхиального секрета. Мукоактивные препараты за счет разнообразных механизмов действия способны: модифицировать продукцию бронхиального секрета; влиять на его вязкость, эластичность, адгезивность; восстанавливать и поддерживать функциональную активность цилиарных клеток слизистой бронхов [35].

Особый интерес и вместе с тем немалое число вопросов вызывает область фитотерапии респираторных инфекций и кашля. Рассмотрим данную терапевтическую стратегию на примере препарата Бронхипрет, поскольку входящие в его состав активные ингредиенты (тимьян, плющ, первоцвет) характеризуются демонстративными отхаркивающим, противовоспалительным, секретолитическим, бронхолитическим эффектами, что способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации [36]. В Российской Федерации препарат Бронхипрет применяется с 2005 г. у взрослых и детей в двух лекарственных формах: в виде сиропа (включает экстракты листьев плюща и травы тимьяна) и таблеток (включает экстракты корня первоцвета и травы тимьяна). Несмотря на то что фитопрепараты одобрены и широко применяются для лечения во многих странах, медицинское сообщество порой сетует на отсутствие четких клинических рекомендаций по оптимальному использованию лекарственных средств растительного происхождения при ОБ [37]. В этой связи необходимо отметить, что весьма убедительная доказательная база в виде контролируемых клинических исследований и метаанализов существует для препаратов на основе плюща, первоцвета и тимьяна в лечении пациентов с кашлем [38—42]. Накопленные данные позволили включить подобные препараты в качестве муколитических средств в актуальные европейские [43] и российские клинические рекомендации [44] по ведению пациентов с острым кашлем и ОБ.

В 2015 г. были опубликованы результаты систематического обзора и метаанализа подтвердившие тот факт, что препараты на основе плюща, первоцвета или тимьяна снижают как частоту, так и тяжесть острого кашля: отношение рисков (ОР) 1,40 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,23—1,60) (p<0,00001) (рис. 3). В метаанализ вошли рандомизированные плацебо-контролируемые исследования препарата Бронхипрет в виде сиропа и таблеток.

Рис. 3. Эффективность комбинации плюща/первоцвета/тимьяна при кашле.

ОР — отношение рисков; ДИ — доверительный интервал; NA — неприменимо [41].

Ранее было выполнено когортное исследование по оценке эффективности и безопасности бронхипрета в разных лекарственных формах (сироп, таблетки) в сравнении с синтетическими тиоловыми муколитиками (ацетилцистеин и амброксол) у более чем 7 тыс. больных (взрослых и детей) с неосложненным ОБ. В группе взрослых принимали бронхипрет 3094 пациента, ацетилцистеин — 1029, амброксол — 585; среди детей — 1444, 297 и 470 соответственно. Результаты исследования свидетельствуют о превосходстве растительной мукоактивной терапии, включая более короткие сроки в достижении улучшения общего состояния больного, а также более привлекательный профиль индивидуальной переносимости лечения [45] (таблица).

Соотношение расхождений результатов лечения препаратом Бронхипрет по сравнению с амброксолом и ацетилцистеином [45]

Примечание. СР — соотношение расхождений (СР<1: Бронхипрет лучше сравниваемого препарата; СР=1: различий нет; СР >1: сравниваемый препарат лучше Бронхипрета); ДИ — доверительный интервал.

Реальная клиническая практика подтверждает данные контролируемых исследований. Так, в частности, было показано, что применение препарата Бронхипрет на основе тимьяна и плюща (в виде капель для приема внутрь) в наблюдательном проспективном исследовании продемонстрировало значимое снижение тяжести кашля и других симптомов острой респираторной инфекции после 7-дневной терапии [42]. В исследовании участвовали 726 пациентов, обращавшихся в аптеки за безрецептурным лекарственным средством. Эффективность лечения оценивали с помощью валидизированных инструментов: шкалы тяжести бронхита (BSS), визуальной аналоговой шкалы оценки тяжести кашля (VAS) и опросника для оценки качества жизни больного при остром кашле (LCQ-acute). Тяжесть симптомов ОБ уменьшилась с 8,7±3,8 балла (исходный уровень) до 2,4±2,6 балла (завершение терапии) (p<0,0001). О клинически значимом снижении тяжести кашля сообщили 87,2% пациентов (рис. 4). Качество жизни улучшилось у 90,0% пациентов с 12,2±3,3 балла (исходный уровень) до 18,5±2,7 балла (завершение терапии) (p<0,0001). Переносимость препарата оценили как «хорошую» или «очень хорошую» 98% пациентов.

Рис. 4. Изменение тяжести кашля на фоне терапии препаратом Бронхипрет у пациентов с острой респираторной инфекцией.

Изменения указаны в миллиметрах по визуальной аналоговой шкале (VAS) в виде среднего значения ± стандартное отклонение [42].

Среди инструментов, направленных на снижение необоснованных назначений антибиотиков у пациентов с ОБ, можно назвать выбор рациональной и эффективной стартовой терапии, снижающей риски терапевтических неудач, за которыми неизбежно следует применение антибактериального препарата. В этом аспекте важными представляются выводы масштабного (более 230 тыс. пациентов) ретроспективного исследования, согласно которым назначение фитопрепаратов при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей может обусловить меньшую частоту применения антибиотиков из-за менее длительного симптоматического периода заболевания, связанного с неэффективностью первоначально назначенной симптоматической терапии. Косвенным свидетельством обоснованности данного предположения является тот факт, что применение растительной мукоактивной терапии корреспондирует с сокращением продолжительности заболевания и уменьшением числа дней временной нетрудоспособности, что и способно объяснить у этих больных меньшую популярность назначения антибиотиков. Еще одним свидетельством обоснованности данной гипотезы является то обстоятельство, что в реальной клинической практике частота осложнений ОБ в виде вторичной бактериальной суперинфекции относительно невелика, а потому основным показанием для назначения системной антибиотикотерапии может стать пролонгация симптомов болезни [46].

Заключение

Неосложненный ОБ может представлять трудности для врачей первичного звена. Устанавливаемый практически исключительно на основании клинических данных, диагноз ОБ занимает промежуточное положение между несомненно вирусной «обычной простудой» с не представляющими опасности клиническими проявлениями со стороны верхних дыхательных путей и пневмонией — более серьезным инфекционным заболеванием, связанным с бактериальной инфекцией. Разные клинические проявления, включающие острый продуктивный кашель, порой весьма интенсивный и продолжающийся 2—3 нед, нередко склоняют врача к назначению антибиотиков. Между тем, как показывают данные исследований, ОБ редко связан с бактериальными возбудителями, и необходимы весомые аргументы (такие как одышка, гнойная мокрота, кровохарканье, фебрильная лихорадка, физические признаки консолидации легочной ткани, рентгенографические данные, старший возраст, сопутствующие заболевания), чтобы рекомендовать пациенту антибиотик. В большинстве случаев антибактериальная терапия не только оказывается малоэффективной, но и сопряжена с риском нежелательных лекарственных реакций и является основным фактором, способствующим росту резистентности возбудителей респираторных инфекций. Грамотные назначения врача должны заключаться в рациональном выборе симптоматической терапии, включающей прежде всего препараты для контроля кашля. Следует помнить о доказанной эффективности фитопрепаратов на основе тимьяна, плюща и первоцвета в отношении тяжести и продолжительности кашля при ОБ. В России длительно и успешно применяется препарат Бронхипрет в форме сиропа (включает экстракты листьев плюща и травы тимьяна) и таблеток (включает экстракты корня первоцвета и травы тимьяна).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.