Уровень белка Parkin в сыворотке крови — потенциальный дифференциально-диагностический маркер бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких

Белок Parkin обладает функцией E3-лигазы типа RING (Really Interesting New Gene, (RING)-between-RING), которая участвует в ковалентном присоединении белка малого размера убиквитина (8,5 кДа), выполняющего роль «черной метки» для определенных субстратов с целью их утилизации [1, 2]. Мутации в гене Parkin связаны с болезнью Паркинсона, раком и микобактериальной инфекцией. Белок Parkin контролирует процессы митофагии и программируемой гибели клеток [1, 3]. Ранее показано, что концентрация циркулирующего белка Parkin выше у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию и имеющих положительный титр антител класса G (иммуноглобулины G — IgG) к SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2); но не различается между пациентами с положительным и отрицательным титром IgG к аденовирусу. Мы предположили, что специфические ассоциации белка Parkin способствуют выявлению сигнальных путей, связанных с тем или иным заболеванием, в котором воспаление играет решающую роль [4].

Результаты экспериментов на культурах клеток и мышиных моделях свидетельствуют о возможном вкладе белка Parkin в воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) [3, 5]. Такие исследования стимулировали наш интерес к изучению уровня белка Parkin в качестве потенциального маркера БА, поскольку зачастую в клинической практике возникают трудности в дифференциальной диагностике хронических респираторных симптомов у пациентов с разными хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД), в частности, БА и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Известно, что ХОБЛ и БА — гетерогенные заболевания, различные по этиологии и патогенезу, но и при БА, и при ХОБЛ развивается эозинофильное (чаще при БА) и нейтрофильное воспаление (чаще при ХОБЛ). Для характеристики воспаления при БА используют такие маркеры, как иммуноглобулин E (IgE), эозинофилы, эозинофильный катионный белок (ЭКБ) и другие [6—9]. Однако среди них нет валидированных маркеров, которые позволили бы различать ХОБЛ и БА. Особенности патогенеза заболеваний предполагают разные вовлеченные в него молекулярные механизмы и сигнальные пути.

Цель исследования — оценить диагностический потенциал циркулирующего в крови белка Parkin в отношении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ на основании баз данных исследований пациентов с ХБОД и биобанка ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

В сравнительное исследование с проспективным наблюдением включено 187 амбулаторных пациентов обоего пола из базы данных исследований ХБОД 2022—2025 гг. ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России согласно перечисленным ниже критериям. Все исследования выполнены в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрены независимым этическим комитетом. Регистрационные номера исследований на сайте ClinicalTrials.gov: ID: NCT04820556;ID: NCT04820556;ID: NCT04802317.

Критерии включения пациентов с БА/ХОБЛ:

— мужчины и женщины в возрасте 30—74 лет;

— заключение пульмонолога или выписной эпикриз, подтверждающий БА/ХОБЛ (J45.0, J45.1, J45.8, J44.1, J44.8);

— отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) <0,70 после ингаляции 400 мкг сальбутамола для пациентов с ХОБЛ;

— стабильная терапия¹ БА/ХОБЛ, любого хронического неинфекционного заболевания (ХНИЗ) в течение не менее 4 нед до включения в исследовании (при наличии);

— стабильная терапия¹ не менее 12 нед² ингаляционным глюкокортикостероидом (ИГКС), если используется;

— информированное добровольное согласие на участие в исследовании и банкирование образцов сыворотки крови.

Критерии включения в группу контроля:

— мужчины и женщины в возрасте 30—74 лет;

— нормальные результаты спирометрии с тестом (сальбутамол 400 мкг);

— информированное добровольное согласие на участие в исследовании и банкирование образцов крови.

Критерии невключения (для всех групп):

— индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м²;

— сочетание БА и ХОБЛ;

— обострение ХНИЗ, БА/ХОБЛ в течение 4 нед до включения;

— мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда в пределах 6 мес до включения в исследование;

— нервно-мышечные заболевания, паркинсонизм; ХНИЗ, потенциально влияющие на системное воспаление или функцию внешнего дыхания: анемии средней и тяжелой степени тяжести, онкологические, ревматологические заболевания, тяжелая сердечная недостаточность, другая патология по данным анамнеза;

— БА/ХОБЛ, синусит, бронхит, интерстициальные заболевания легких и др. у пациентов группы контроля;

— скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта—Голта <30 мл/мин/1,73м²;

— атопия с кожными и другими проявлениями у пациентов групп ХОБЛ, контроля;

— трансплантация органов;

— инфекционные заболевания, если после выздоровления прошло менее 4 нед, кишечная инфекция в ближайшие 3 мес/, COVID-19 тяжелого течения, ВИЧ-инфекция, туберкулез, другие хронические инфекции по данным анамнеза;

— прием антимикробных, пробиотических препаратов и системных глюкокортикостероидов (ГКС), нестероидных противовоспалительных препаратов в течение последних 3 мес, биологическая, иммуномодулирующая терапия;

— беременность, лактация;

— психические заболевания, алкоголизм, прием наркотических препаратов.

Опрос включал сбор сведений о жалобах, анамнезе заболеваний, курении, производственных факторах, применение теста по контролю астмы (АСТ — Asthma Control Test: 25 баллов — полный контроль БА, 20—24 балла — неполный, 19 баллов — отсутствие контроля) и оценке качества жизни больного ХОБЛ (САТ — COPD Assessment Test; 0—10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на качество жизни, 11—20 баллов — умеренное, 21—30 баллов — выраженное, 31—40 баллов — очень серьезное) [6—9].

Антропометрия включала измерение роста (см), массы тела (кг) и расчет ИМТ по формуле:

Исходно и через 15—20 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола оценивали ОФВ₁, ФЖЕЛ, пиковую скорость выдоха (ПСВ; спирометр SpiroUSB (CareFusion U.K. 232 Ltd, Великобритания); результаты соответствовали критериям качества [10].

Кровь из периферической вены брали утром натощак через 8—12 ч после последнего приема пищи, воды и лекарств. Сыворотку и плазму крови с цитратом натрия получали центрифугированием в течение 15 мин при 1200 RCF и 4 °C. Пробоподготовку, аликвотирование и хранение (при –72 °C) образцов сыворотки проводили в биобанке в соответствии со стандартной операционной процедурой. В цельной крови анализировали клеточный состав (флуоресцентная проточная цитометрия; анализатор XS-1000 (Sysmex Corporation, Япония)), уровень гемоглобина; в сыворотке крови — уровень C-реактивного белка (СРБ; высокочувствительный иммунотурбодиметрический метод; анализатор Architect 8000C (Abbott Laboratories, США)), в плазме — уровень фибриногена (метод Клаусса; анализатор ACL (Instrumentation Laboratory Co., США)). Банкированная сыворотка крови использовалась для оценки уровней липополисахарида, триметиламин-N-оксида, ЭКБ, альфа1-антитрипсина (ААТ) методом иммуноферментного анализа (описано ранее [11]), для анализа протеомного профиля и изучения уровней белка Parkin.

Для анализа протеомного профиля сыворотки крови из общей совокупности включенных пациентов отбирали по 3 пациента мужского пола из групп БА и ХОБЛ, 2 — из группы контроля, сопоставимых по возрасту, ИМТ и фактору курения: возраст 63±7 лет, ИМТ 30±5 кг/м², курильщики. Применяли микрочипы ASB600 (Full Moon BioSystems, Inc., США) согласно адаптированной технологии, описанной ранее [11].

Концентрацию белка в образцах сыворотки измеряли с помощью спектрофотометра NanoDrop One (Thermo Fisher Scientific Inc., США) [4]). Оптическую плотность измеряли при 450 нм (OD₄₅₀). Уровень белка представлен в нормализованных единицах (%OD₄₅₀), рассчитанных по формуле: %OD₄₅₀ =100×OD₄₅₀ в лунке/OD₄₅₀ среднего из всех значений в лунках.

После обследования 1 раз в 3 мес в течение года проводили сбор анамнеза и осмотр. Терапия БА, ХОБЛ и других заболеваний осуществлялась, как принято в рутинной практике. Первичной конечной точкой считали обострение БА/ХОБЛ, вторичной — число дней до первого обострения. Обострение БА/ХОБЛ определяли в соответствии с рекомендациями [6—9].

Обработка данных проведена с применением программы SPSS 23.0 (SPSS Inc., США), включала методы параметрического и непараметрического анализа. Проверка параметров на нормальность распределения выполнена по Колмогорову—Смирнову. Исходные количественные переменные представлены средним арифметическим значением (М) и стандартным отклонением (SD). Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены медианой (Me) с интерквартильным размахом [25%; 75%]. Частоты бинарных признаков сравнивали с помощью критерия χ². Анализ факторов, определяющих принадлежность к группе, проводили с помощью логистической регрессии. Чувствительность и специфичность биомаркера изучали методом ROC-анализа. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты сравнительного протеомного профилирования сыворотки крови в малых группах пациентов с БА, ХОБЛ и контроля указали на белок Parkin в качестве перспективного кандидата для дальнейшей валидации: уровень белка Parkin был ниже у пациентов группы БА, чем у лиц группы контроля и, в тенденции, чем у пациентов группы ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1.Результаты сравнительного протеомного профилирования сыворотки крови в малых группах больных БА, ХОБЛ и контроля с помощью микрочипов ASB600 и возможностью анализа 656 антител в дублях

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: БА — бронхиальная астма, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, К — контроль.

Note. Here and in table. 2—4: BA — asthma, COPD — chronic obstructive pulmonary disease, K — control.

В основное исследование включили 187 пациентов: средний возраст 59,1±11,3 года, мужчин 51,9%, с БА — 76 пациентов, с ХОБЛ — 68, в группу контроля — 43 (табл. 2). Различия по полу и возрасту пациентов примерно соответствовали популяционным характеристикам БА и ХОБЛ. Легкая степень тяжести БА была у 10 пациентов, у остальных — средней степени тяжести; полностью контролировалась у 4 пациентов, частично — у 30, неконтролируемой — у 42 (среднее количество баллов по АСТ 17,9±4,5). Ежедневную поддерживающую терапию БА получали 63 пациента: ИГКС+ бета2-агонист длительного действия (ДДБА) — n=56, ИГКС (n=5), монтелукаст (n=1). Терапия по требованию была у 9 пациентов: ИГКС+ДДБА (n=2), ИГКС (n=1), короткодействующий бета2-агонист (КДБА) +/– М-холинолитик (КДМХ) — n=6. Ингаляционная терапия в период исследования не потребовалась 6 пациентам с легкой интермиттирующей БА.

Таблица 2.Клинико-антропометрические и биохимические характеристики пациентов

Примечание. SрO₂ — сатурация; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ПСВ — пиковая скорость выдоха; пост. — показатель через 15—20 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола; от долж. — от расчетного должного значения; IgE — иммуноглобулин E.

Note. SpO₂ — oxygen saturation; FEV₁ — forced expiratory volume in the first second; FVC — forced vital capacity; PEF — peak expiratory flow; post. — value 15–20 min after inhalation of 400 µg of salbutamol; % pred. — percentage of the predicted value; IgE — immunoglobulin E.

У 22 пациентов с ХОБЛ заболевание не влияло на качество жизни (по результатам САТ), умеренно влияло у 36, выраженно — у 10 (среднее количество баллов 13,5±5,4). У пациентов с ХОБЛ выявлена обструкция 1-й степени (n=15), 2-й (n=36), 3-й (n=13) и 4-й (n=4) по GOLD [9]); эмфизема — у 49 пациентов. Получали регулярную ингаляционную терапию 32 пациента с ХОБЛ: ИГКС+ДДБА+ДДМХ (n=11), ДДБА+ДДМХ (n=4), ИГКС+ДДБА (n=8), ИГКС+ДДМХ (n=1), ДДМХ (n=7), ИГКС (n=1), из них 13 пациентов дополнительно использовали по потребности КДБА+/–КДМХ; только по потребности применяли терапию 17 пациентов (КДБА+/–КДМХ), без какой-либо терапии было 19 пациентов.

Выявлены сопутствующие заболевания: аллергический ринит, синусит (преимущественно у пациентов с БА), сердечно-сосудистые заболевания, в том числе артериальная гипертензия (преимущественно у пациентов с ХОБЛ), заболевания щитовидной железы, железодефицитная анемия легкой степени, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания желудочно-кишечного тракта, варикозная болезнь, сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь и другие. Уровень лейкоцитов был самым высоким у пациентов группы ХОБЛ по сравнению с пациентами групп БА и контроля, в то время как уровень эозинофилов — у пациентов группы БА. По биохимическим параметрам лица всех групп различались по уровню фибриногена, СРБ, IgE, ЭКБ, ААТ, триметиламин-N-оксида и белка Parkin.

Лица групп БА, ХОБЛ и контроля не различались по ИМТ, но различались по статусу курения, насыщению периферической крови кислородом (сатурации — SpO₂) и частоте дыхания в покое (в пределах нормальных значений последних двух характеристик), по параметрам спирометрии. Пациентов с БА и ХОБЛ характеризовали различия в уровнях лейкоцитов, фибриногена, ЭКБ, ААТ и белка Parkin: эти параметры, за исключением ААТ, были ниже у больных БА (см. табл. 2).

Уровень белка Parkin коррелировал с принадлежностью пациентов к той или иной группе: БА/ХОБЛ (rho=0,200, p=0,016); БА/К (rho=0,262, p=0,004). Возможность дифференцировать БА и ХОБЛ с помощью оценки уровня белка Parkin подтвердили результаты ROC-анализа: площадь под кривой AUC=0,35±0,04, p=0,002 (рисунок).

ROC-кривая, демонстрирующая возможность дифференцировать пациентов с БА и ХОБЛ с помощью оценки уровня белка Parkin в сыворотке крови; площадь под кривой (AUC)=0,35±0,04; p=0,002.

У пациентов с БА при корреляционном анализе Спирмена выявлена прямая корреляция между уровнем белка Parkin и количеством лимфоцитов в крови (r=0,352, p=0,004). Корреляции уровня белка Parkin с другими клинико-антропометрическими параметрами пациентов с БА, такими как пол, возраст, уровень SpO₂, артериальное давление, частота дыхания, данные электрокардиограммы, а также с биохимическими маркерами, не обнаружены.

При проведении анализа методом логистической регрессии выявлено, что уровень белка Parkin с поправкой на пол и возраст позволял определить принадлежность пациентов к группе БА или ХОБЛ (табл. 3).

Таблица 3.Связь уровня белка Parkin с БА относительно ХОБЛ с поправкой на различные факторы; логистический регрессионный анализ

Примечание. ААТ — альфа1-антитрипсин; ЭКБ — эозинофильный катионный белок.

Note. BA — asthma; COPD — chronic obstructive pulmonary disease; AAT — alpha1- antitrypsin; ECP — eosinophil cationic protein.

При оценке взаимосвязи биохимических факторов с принадлежностью пациентов к группе БА или ХОБЛ оказалось, что при включении в регрессионную модель ассоциированных с заболеваниями биохимических маркеров связь между уровнем белка Parkin и группой теряет значимость (см. табл. 3). При проведении пошагового регрессионного анализа связи биохимических факторов с БА и ХОБЛ без учета уровня белка Parkin выявлено, что независимый вклад вносит только уровень ЭКБ (табл. 4); ЭКБ не является валидным диагностическим маркером заболеваний, и в наших предыдущих исследованиях связь ЭКБ с ХОБЛ и БА не обнаружена [11].

Таблица 4.Связь уровня лейкоцитов, фибриногена, альфа1-антитрипсина и эозинофильного катионного белка с БА относительно ХОБЛ без учета уровня белка Parkin; логистический регрессионный анализ

Примечание. Переменные, исключенные из модели в связи с отсутствием статистической значимости: лейкоциты, фибриноген, альфа1-антитрипсин.

Note. Variables excluded from the model due to a lack of statistical significance: leukocytes, fibrinogen, alpha1-antitrypsin.

При анализе связи уровня белка Parkin с применением препаратов регулярной ингаляционной терапии (ИГКС, ДДБА, ДДМХ) у пациентов с БА и ХОБЛ корреляции не выявлены (p>0,1). Однако обнаружена отрицательная корреляция между уровнем белка Parkin и применением ИГКС при анализе совокупности всех включенных пациентов (n=187): rho= –0,171, p=0,019. Этот результат подтвердил более низкий уровень белка Parkin при регулярном и/или эпизодическом (для купирования симптомов) применении ИГКС: 85 пациентов, принимавших ИГКС, и 102 пациента, не принимавших ИГКС, характеризовались %OD₄₅₀ 98,2 [89,4; 104,6] и %OD₄₅₀ 100,4 [96,1; 106,9] соответственно, p=0,02.

Половина пациентов каждой группы и более принимали один или несколько препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями: антиагрегант, антикоагулянт, бета-адреноблокатор, антагонист кальция, блокатор рецепторов к ангиотензину II, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, диуретик, статин, препарат для лечения сахарного диабета, ингибитор протоновой помпы. Ни для одного из классов препаратов статистически значимая связь с уровнем белка Parkin в корреляционном анализе Спирмена в парах БА и ХОБЛ, БА и контроль не выявлена (p>0,1).

Период наблюдения пациентов с БА составил 11,9±2,4 мес, пациентов с ХОБЛ — 11,8±2,2 мес. У 13 и 15 пациентов соответствующих групп зарегистрировано 13 и 16 обострений. Связи уровня белка Parkin с указанными конечными точками не выявлены.

Оценка и сопоставление уровней циркулирующего белка Parkin у пациентов с БА, ХОБЛ и лицами без ХБОД выполнены впервые: уровень белка Parkin как и ЭКБ у пациентов с БА оказался ниже, чем у пациентов с ХОБЛ (см. табл. 2), и у больных БА прямо коррелировал с уровнем лимфоцитов. Исследование показало, что уровень белка Parkin вносит независимый вклад в дифференциацию пациентов с БА и ХОБЛ с поправками на пол и возраст, но введение поправок на другие биохимические маркеры нивелирует такую «способность» белка Parkin. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что уровень белка зависит от активности других биомаркеров — лейкоцитов, фибриногена, ААТ, ЭКБ (см. табл. 3). Сниженный у больных БА уровень белка Parkin по сравнению с лицами без ХБОД и пациентами с ХОБЛ указывает, вероятно, на ранее не описанный механизм патогенеза БА, отличающий это заболевание от ХОБЛ. Отдельный анализ связи уровня белка Parkin с препаратами, принимаемыми пациентами группы БА, не выявил корреляций, связь уровня белка Parkin с ИГКС при совокупном анализе всех групп может быть «маркером» специфического воспаления в дыхательных путях.

Известно, что БА — многофакторное заболевание с неясной этиологией, изучение ее патогенеза продолжается. Имеются данные о том, что патогенез БА связан с нарушением энергетического статуса клеток (в частности, иммунной системы), в котором центральное место занимает мембранный потенциал митохондрий. Его снижение, выявляемое уже в дебюте БА, рассматривают как один из ключевых патогенетических механизмов [12, 13]. Нарушение работы митохондрий — генераторов энергии, вырабатывающих необходимый энергетический ресурс аденозинтрифосфат, приводит к дисфункции и гибели клеток [13]. С митофагией, опосредованной фосфатазой PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10), способной ингибировать сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR, который регулирует рост клеток, деление, выживание и обмен веществ в клетке, тесно связано перекисное окисление митохондрий [14]. Митофагия, зависимая от PTEN-индуцированной киназы 1 (PINK1)/Parkin, является одним из ключевых путей контроля качества митохондрий, который опосредует селективное удаление поврежденных митохондрий из клетки посредством аутофагии. Показано, что PINK1 — это митохондриальная серин/треониновая киназа. Кодирующий ее ген первоначально идентифицирован как ответственный за дебют аутосомно-рецессивной болезни Паркинсона. При нарушении утилизации поврежденных митохондрий происходит активация другого аутосомно-рецессивного гена болезни Паркинсона; кодируемый им белок Parkin рекрутируется к митохондриям и опосредует удаление поврежденных митохондрий путем аутофагии. Вовлечение белка Parkin в этот процесс зависит от накопления PINK1 на внешней митохондриальной мембране. В норме PINK1 поддерживается на низком уровне. Однако при митохондриальном нарушении PINK1 накапливается на мембране, помечая поврежденные митохондрии, которые предназначены для утилизации с помощью митофагии, опосредованной белком Parkin [15]. Низкая экспрессия белка Parkin и нарушенная митофагия могут быть критически важными факторами, лежащими в основе обострений БА [16]. Наше исследование это не подтвердило — уровень белка Parkin не связан с обострениями БА в будущем, но его значение в момент обострения еще предстоит изучить.

Проведено исследование детей с атопической БА (n=60), разделенных на две равные группы по тяжести заболевания (легкая/умеренная и тяжелая БА), и группы контроля. Показано, что экспрессия матричной рибонуклеиновой кислоты генов PINK1 и Parkin выше у детей группы с легкой/умеренной БА. Экспрессия обоих генов подавлена у детей группы с тяжелой БА и не отличается от таковой у детей группы контроля [17]. Полученные нами данные о более низком уровне белка Parkin при преимущественно неконтролируемой БА у взрослых отчасти согласуются с этими результатами. Вероятно, уровень белка Parkin меняется в зависимости от тяжести заболевания, уровня его контроля.

Очевидно, сигнальный путь, ассоциированный с регуляцией белка Parkin, вовлечен в патогенез БА. По-видимому, пониженный уровень белка Parkin при БА (по сравнению с ХОБЛ и отсутствием ХБОД) связан с нарушением митофагии — важнейшим механизмом, лежащим в основе БА. При этом выявленная корреляция между приемом ИГКС и уровнем белка Parkin, вероятно, указывает на возможность влияния на уровень данного белка или иные составляющие сигнального пути PINK1/Parkin.

Вопрос о применении оценки уровня циркулирующего белка Parkin для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ пока открыт. Требуются исследования его уровня у пациентов, не получающих терапию (в частности ИГКС), находящихся на этапе дифференциальной диагностики респираторных симптомов, а также изучение генотипов Parkin и другие исследования в этой области.

Относительно небольшие группы пациентов; наличие терапии у большинства пациентов, особенно — противовоспалительной патогенетической (ИГКС) у большинства пациентов с БА, которая может влиять на уровень маркеров воспаления.

Уровень циркулирующего белка Parkin позволяет различать БА и ХОБЛ с поправкой на возраст и пол. При этом уровень белка Parkin в сыворотке ниже при БА, чем у лиц без хронических болезней органов дыхания или с ХОБЛ. Показана прямая корреляция уровня белка Parkin с уровнем лимфоцитов у больных БА и обратная — с приемом ингаляционных глюкокортикостероидов в общей совокупности изученных групп. Сигнальный путь PINK1/Parkin может быть вовлечен в патогенез БА и должен быть изучен в дальнейшем для детализации патогенеза БА и поиска новых подходов к профилактике и лечению этого заболевания. Представленное исследование свидетельствует о потенциале оценки уровня циркулирующего белка Parkin для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ, хронических респираторных симптомов, что означает необходимость новых исследований.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Гуманова Н.Г., Смирнова М.И., сбор и обработка материала — Антипушина Д.Н., Смирнова М.И., Гуманова Н.Г., Богданова Н.Л., Борисова А.Л.; статистический анализ — Кошеляевская Я.Н., написание текста — Гуманова Н.Г., Смирнова М.И.; редактирование — Гуманова Н.Г., Смирнова М.И., Киселев А.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study concept and design — Gumanova N.G., Smirnova M.I., data collection and processing — Antipushina D.N., Smirnova M.I., Gumanova N.G., Bogdanova N.L., Borisova A.L.; statistical analysis — Koshelyaevskaya Ya.N., text writing — Gumanova N.G., Smirnova M.I.; editing — Gumanova N.G., Smirnova M.I., Kiselev A.R.

The authors declare no conflict of interest.

¹Регулярный прием одного и того же препарата/препаратов в одинаковых дозах.

²Период ≥12 недель выбран для большей убежденности в исключении влияния недавнего назначения/отмены, существенного изменения дозы ИГКС на уровень маркеров воспаления и в полной реализации действия назначенной дозы на воспаление и механизмы иммунной защиты.