Оценка онкологического компонента диспансеризации взрослого населения: мнение экспертов — врачей-онкологов

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения [1, 2]. В Российской Федерации среди причин смерти от неинфекционных заболеваний онкологические заболевания стабильно занимают второе место после болезней системы кровообращения [3—6]. Ключевой причиной высокой смертности от онкологических заболеваний является их позднее (на III—IV стадии) выявление [6]. В свою очередь причина позднего выявления кроется в низкой приверженности граждан профилактическим мероприятиям [7—9], недостаточно высокой онкологической настороженности медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и граждан [10—12], невысоком уровне санитарно-просветительской деятельности [13], включая социальную рекламу [14]. Тем не менее, по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, в нашей стране заболеваемость онкологическими заболеваниями растет, а смертность снижается как у мужчин, так и у женщин [15]. По словам министра здравоохранения М.А. Мурашко, с 2019 г. смертность от онкологических заболеваний в России снизилась почти на 10%, что связано с внедрением инноваций в практическую медицину [16], а также с развитием профилактического направления, повышающего охват и качество диспансеризации [2], включая ее онкологический компонент.

Цель исследования — оценить мнение экспертов — врачей-онкологов об организации онкологического компонента диспансеризации.

В исследовании использовались социологические (интервьюирования и экспертных оценок) и статистические (дескриптивной статистики) методы.

Для оценки онкологического компонента диспансеризации разработана интервью-анкета, которая включала вопросы, касающиеся социально-демографической характеристики респондентов (пол, возраст, место работы, стаж, должность), уровня профилактической работы в здравоохранении, онкологической настороженности и подготовки медицинских работников в области профилактической работы, объема мероприятий диспансеризации, целесообразности участия врача-онколога в диспансеризации и качества отдельных технологических процессов (маршрутизации).

В очно-заочном (лично, по телефону) интервью приняли участие 23 эксперта — врача-онколога из городов, расположенных в Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, Архангельск, Мурманск, Калининград, Сыктывкар, Петрозаводск, Псков, Великий Новгород). Критерии отбора экспертов: наличие первой или высшей квалификационной категории по специальности «онкология», степени кандидата/доктора медицинских наук, звания доцента/профессора. Кроме того, на момент интервью респонденты осуществляли трудовую деятельность в организациях, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в национальных медицинских центрах (НМИЦ), онкологических центрах и диспансерах, центрах амбулаторной онкологической помощи.

Использовались следующие виды интервьюирования: стандартизированное (беседа по четко определенному списку вопросов) и экспертное (разговор со специалистом в изучаемой области для получения профессиональной оценки и углубленного понимания проблемы). Интервью проводили по месту работы экспертов.

При ответах на вопросы, касающиеся степени согласия или несогласия респондентов с утверждениями об изучаемом объекте, использовалась 5-балльная шкала Лайкерта: от 1 балла (неважно/нецелесообразно) до 5 баллов (очень важно/целесообразно).

Для оценки однородности мнений респондентов по заданным в анкете вопросам нами был рассчитан коэффициент вариации — К_(вариации):

,

где: δ — среднеквадратическое отклонение; — среднеарифметическое отклонение.

Совокупность считается однородной, если К_вариации не превышает 33%.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программ Microsoft Office Excel.

Проведен анализ 23 интервью-анкет экспертов — врачей-онкологов.

Большинство опрошенных — женщины (60,9%), мужчин было 39,1%. К возрастной группе 20—35 лет относятся 34,8% опрошенных; 36—40 лет — 30,4%; 41—60 лет — 26,1%; старше 60 лет — 8,7%.

В интервью приняли участие врачи-онкологи НМИЦ — 65,2% и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению с онкологическими заболеваниями (онкологических центров, онкологических диспансеров, центров амбулаторной онкологической помощи) — 34,8%.

Все эксперты, приявшие участие в интервью, имели специальность «онкология» и занимали следующие должности: врач-онколог (65,2%), заместитель главного врача медицинской организации по лечебной работе (13,1%), заведующий отделением (21,7%).

Общий стаж работы в здравоохранении 10—30 лет указали 56,5% респондентов, до 10 лет — 30,4% и более 30 лет — 13,1%. Стаж работы в медицинской организации по специальности «онкология» до 10 лет был у 60,9% экспертов, 10—30 лет — у 34,8%, более 30 лет — у 4,3%.

Таким образом, типичным участником интервью можно назвать врача-онколога женского пола, работающего в НМИЦ, с общим стажем работы в здравоохранении 22±8,5 года, стажем по специальности 5,7±1,8 года. Отметим, что респонденты показали высокую приверженность профилактическим мероприятиям: подавляющее большинство (91,3%) регулярно проходят профилактический медицинский осмотр (диспансеризацию).

При оценке состояния профилактической работы в здравоохранении большая часть экспертов — 56,5% — воздержались от оценки (3 балла), 30,4% назвали его плохим (1—2 балла), 13,1% — хорошим и отличным (4—5 баллов).

При этом проведение диспансеризации взрослого населения в существующем виде целесообразным (4—5 баллов) считают 56,5% респондентов, нецелесообразным (1—2 балла) — 21,75%, имеют нейтральное мнение (3 балла) 21,75% экспертов.

При проведении интервью экспертам были заданы вопросы об онкологической настороженности медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации взрослого населения, а также о влиянии диспансеризации на уровень онкологической настороженности медицинских работников и граждан.

По итогам интервью онкологическую настороженность медицинских работников, принимающих участие в диспансеризации взрослого населения, как высокую (4—5 баллов) оценили 56,5%; как удовлетворительную (3 балла) и низкую/очень низкую (1—2 балла) — по 21,75%.

При этом дополнительную подготовку по вопросам онкологической настороженности медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации взрослого населения, считают обязательной (4—5 баллов) 95,6% экспертов, нейтрального мнения (3 балла) придерживаются 4,4%.

Дополнительная подготовка по вопросам онкологической настороженности медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации взрослого населения, по мнению экспертов, должна проводиться на курсах повышения квалификации, а также посредством изучения медицинской литературы (39,1%) и методических рекомендаций (21,7%), участия в конференциях/форумах, прослушивания обучающих лекций по отдельным нозологиям (26,1%) и периодических циклов лекций или видеолекций (13,1%).

Большинство (65,2%) экспертов считают, что дополнительная подготовка медицинских работников должна быть очной, поскольку позволит закрепить новые знания на практических занятиях, что положительно скажется на онкологической настороженности медицинских работников и приведет к повышению выявляемости онкологических заболеваний при проведении диспансеризации взрослого населения.

Влияние диспансеризации взрослого населения на повышение онкологической настороженности медицинских работников, по мнению экспертов, было следующим: 43,4% опрошенных ответили утвердительно (4—5 баллов); 17,5% — отрицательно (1—2 балла), 39,1% — придерживаются нейтрального мнения (3 балла).

Влияние диспансеризации взрослого населения на повышение онкологической настороженности граждан эксперты оценивают следующим образом: повлияла (4—5 баллов) — 34,7%; не повлияла (1—2 балла) — 13,1%; нейтрального мнения (3 балла) придерживаются 52,2%.

Большинство (95,6%) экспертов считают, что следует проводить дополнительные мероприятия, повышающие онкологическую настороженность граждан, и только 4,4% — придерживаются противоположного мнения.

В процессе интервью врачам-онкологам было предложено оценить объем и эффективность скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний при диспансеризации взрослого населения. Объем мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний при диспансеризации, считают достаточным (4—5 баллов) 47,9% экспертов, недостаточным (1—2 балла) — 21,7%; придерживаются нейтрального мнения (3 балла) — 30,4%.

Поясняя ответ о недостаточности объема мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний при диспансеризации, эксперты предложили расширить объем методов исследований дополнительным набором онкомаркеров (100%).

Эффективность мероприятий скрининга и методов исследований онкологического компонента для ранней диагностики новообразований, в том числе злокачественных, высоко оценили (4—5 баллов) большинство опрошенных — 60,9%, низкую эффективность (1—2 балла) отметили 13,1%; нейтрального мнения (3 балла) придерживаются 26,0%.

На вопрос о том, целесообразно ли при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) регистрировать сведения обо всех впервые выявленных новообразованиях (код МКБ-10 C00—D48), а не только о злокачественных, 82,6% респондентов ответили положительно; 4,3% — отрицательно; 13,1% — придерживались нейтрального мнения.

В ходе интервью экспертам было предложено оценить эффективность маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и медицинскими организациями и/или подразделениями онкологического профиля.

Маршрутизацию пациентов с подозрением на онкологическое заболевание признали эффективной (4—5 баллов) 39,1% респондентов; неэффективной (1—2 балла) — 17,4%; удовлетворительной (3 балла) — 43,5%. По мнению большинства (69,5%) экспертов, контроль маршрутизации пациента, направленного на консультацию к врачу-онкологу для подтверждения или исключения подозрения на онкологическое заболевание, должен осуществляться единой цифровой системой; 17,4% — высказались за личный контроль со стороны лечащего врача, 13,1% — затруднились с ответом.

На вопрос «Известны ли Вам случаи, когда пациент, прошедший диспансеризацию в предшествующие 12 мес и не направленный на консультацию к врачу-онкологу, самостоятельно обратился для обследования в медицинскую организацию/подразделение онкологического профиля?» 78,3% экспертов ответили положительно и 21,7% — отрицательно.

Ответы на вопрос о целесообразности включения в программу диспансеризации осмотра (консультации) врача-онколога распределились следующим образом: большинство экспертов считают, что включать в программу диспансеризации осмотр (консультацию) врача-онколога следует обязательно (4—5 баллов) — 56,5%; не следует (1—2 балла) — 21,75%; и столько же затруднились ответить (3 балла). При этом 73,9% экспертов предположили, что выявляемость онкологических заболеваний при условии участия врача-онколога в диспансеризации повысится (4—5 баллов); не повысится (1—2 балла) — 17,4%; нейтрального мнения (3 балла) придерживались 8,7%.

Кроме того, для повышения результативности диспансеризации в части ее онкологического компонента экспертам было предложено определить факторы, влияющие на выявляемость онкологических заболеваний. Экспертами названы следующие факторы: приверженность диспансеризации обеих заинтересованных сторон (медицинских работников и граждан) — 47,8%; высокий уровень квалификации медицинского персонала, в том числе высокая онкологическая настороженность, — 21,7%; достаточное оснащение медицинским оборудованием — 17,4%; низкая онкологическая настороженность пациентов, отказы от обследований — 13,1%.

В завершение интервью экспертам было предложено высказать предложения и пожелания по повышению результативности оценки онкологического компонента диспансеризации. Большинство (56,5%) респондентов предположили, что на повышение результативности онкологического компонента повлияет расширение компетенций медицинских работников наряду с повышением осознанности граждан относительно ранней диагностики злокачественных новообразований; 13,1% — предложили расширить методы диагностики и исследований, направленных на раннюю диагностику новообразований; 30,4% — указали на необходимость повышения укомплектованности медицинских организаций медицинскими кадрами.

Для изучения однородности мнений респондентов по вопросам, в которых использовались оценочные шкалы, нами проведен анализ вариационного ряда. Следует отметить, что по большинству вопросов коэффициент вариации превысил критическое значение (>33%). Это свидетельствует о высокой вариабельности данного признака в рассматриваемой совокупности и, как следствие, о необходимости дополнительного изучения мнения экспертов. Вопросы касались состояния профилактической работы в здравоохранении, объемов скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний; включения в программу диспансеризации осмотра (консультации) врача-онколога и вероятности повышения выявляемости онкологических заболеваний, если в диспансеризации будет участвовать врач-онколог. По остальным вопросам мнение респондентов было согласованным, коэффициент вариации оказался ниже критического значения. При этом самая высокая согласованность мнений отмечена в отношении дополнительной подготовки медицинских работников для повышения онкологической настороженности при проведении диспансеризации.

С результатами данного исследования соотносятся результаты ранее проведенных нами социологических исследований об оценке онкологического компонента диспансеризации и онкологической настороженности медицинскими работниками Северо-Западного федерального округа, непосредственно принимающими участие в диспансеризации взрослого населения [17, 18]. По двум вопросам (о состоянии профилактической работы и маршрутизации пациентов) отмечено существенное различие мнений медицинских работников и экспертов — врачей-онкологов.

Так, состояние профилактической работы в здравоохранении в целом как хорошее и отличное оценили 51,2% медицинских работников [18] и только 13,1% экспертов. Проведение диспансеризации в существующем виде признали целесообразным 67,8% медицинских работников и 56,5% экспертов, в то же время объем мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний при диспансеризации, считают достаточным менее 50% респондентов: 43,8% медицинских работников и 47,9% врачей-онкологов [17].

Онкологическую настороженность медицинских работников, принимающих участие в диспансеризации, как высокую и очень высокую оценили 56,5% врачей-онкологов и 62,4% медицинских работников. При этом об обязательной дополнительной подготовке медицинских работников по вопросам онкологической настороженности сообщили 95,6% врачей-онкологов и 72,5% медицинских работников. Респонденты обеих групп сделали акцент на необходимости практических занятий и разборе конкретных случаев [18, 19]. Важность повышения онкологической настороженности медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, отмечают целый ряд исследователей [20—22]. Вместе с тем эффективное выявление онкологического заболевания на ранней стадии, как правило, является результатом совместной деятельности медицинского работника и пациента, что свидетельствует о необходимости повышения осведомленности населения о симптомах онкологических заболеваний и готовности своевременно обращаться за медицинской помощью при их появлении [23]. Проведение дополнительных мероприятий для повышения онкологической настороженности граждан считают необходимым подавляющее большинство экспертов — врачей-онкологов (95,6%) и медицинских работников (77,7%), принимающих участие в диспансеризации. В то же время только 34,7% экспертов и 42,5% медицинских работников считают, что проведение диспансеризации — самого крупного профилактического мероприятия — повлияло на онкологическую настороженность граждан. В отношении влияния на онкологическую настороженность медицинских работников мнения распределились следующим образом: 43,4% экспертов — врачей-онкологов и 58,3% медицинских работников считают, что проведение диспансеризации повлияло на онкологическую настороженность медицинских работников первичного звена здравоохранения [18].

На спорный вопрос о необходимости включения в программу диспансеризации врача-онколога и об его влиянии на выявляемость онкологических заболеваний ответы респондентов распределились следующим образом: 56,5% экспертов и 62,1% медицинских работников считали, что осмотр (консультацию) врача-онколога следует включить в программу диспансеризации. При этом 73,9% экспертов и 66,5% медицинских работников сообщили, что участие врача-онколога в диспансеризации будет способствовать повышению выявляемости онкологических заболеваний [17].

Мнения респондентов о целесообразности учета при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) сведений о классе новообразований (код МКБ-10 C00—D48), в том числе злокачественных новообразований и новообразований in situ (код МКБ-10 C00—D09), различаются. Так, регистрацию всех случаев новообразований посчитали необходимой 82,6% экспертов и 69,5% медицинских работников. Это свидетельствует о недостатке статистической информации, в том числе влияющей на результативность диспансеризации [24], что особенно важно с точки зрения экспертов — врачей-онкологов [17]. Кроме того, учет не только злокачественных новообразований, но и новообразований in situ позволит на основании результатов диспансеризации сформировать группы риска и выбрать правильную тактику профилактики и лечения (активное хирургическое вмешательство или динамическое наблюдение), тем самым предотвратив перерождение доброкачественных новообразований в злокачественные.

Одним из основных организационно-методических вопросов проведения диспансеризации в части ее онкологического компонента является преемственность между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и онкологической службой. Маршрутизацию пациентов с подозрением на онкологическое заболевание между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и медицинскими организациями/подразделениями онкологического профиля считают эффективной только 39,1% экспертов, но 57,2% медицинских работников, принимающих участие в диспансеризации, что, на наш взгляд, связано с недостаточным контролем передвижения пациентов с подозрением и/или выявленным онкологическим заболеванием. По мнению 69,5% экспертов и 52,0% медицинских работников, контроль маршрутизации должен осуществляться в электронном виде [17].

Отвечая на открытый вопрос о факторах, влияющих на выявляемость онкологических заболеваний при диспансеризации, и эксперты, и медицинские работники сделали акцент на онкологическую настороженность как самих граждан, так и медицинских работников, что согласуется с данными других исследований [11, 21, 22, 25, 26]. В то же время факторами, существенно влияющими на выявление онкологических заболеваний, медицинские работники назвали отсутствие приема/консультации врача-онколога в программе диспансеризации; недостаточный объем мероприятий и исследований, направленных на выявление онкологических заболеваний; неэффективную маршрутизацию пациентов [18]. В свою очередь эксперты отметили необходимость одинаковой заинтересованности в прохождении диспансеризации и медицинских работников, и граждан; высокий уровень квалификации медицинского персонала и достаточное оснащение медицинским оборудованием соответствующих структурных подразделений. Названные респондентами факторы фигурируют и в других научных исследованиях [5, 27—31]. Отметим, что по результатам опроса, проведенного в регионах Центрального федерального округа, 60% организаторов здравоохранения и специалистов заявили о необходимости расширения перечня обследований в рамках диспансеризации, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний [32].

Респондентам обеих групп также было предложено высказать пожелания по улучшению результативности онкологического компонента диспансеризации. И медицинские работники, и эксперты высказались за проведение мероприятий, направленных на повышение онкологической настороженности медицинских работников и граждан, а также за расширение методов исследований, направленных на раннюю диагностику новообразований. Кроме того, медицинские работники предложили включить в порядок проведения диспансеризации осмотр/консультацию врача-онколога; разработать показатель результативности онкологического компонента диспансеризации; улучшить доступность прохождения диспансеризации для граждан; оптимизировать маршрутизацию пациентов с патологическими изменениями между организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и организациями онкологического профиля; повысить финансовую заинтересованность медицинских работников [18]. Эксперты также обратили внимание на необходимость повышения укомплектованности медицинских организаций квалифицированными кадрами.

Результаты исследования показали, что эксперты — врачи-онкологи высоко оценили онкологический компонент диспансеризации, по большинству вопросов их мнение совпадает с мнением медицинских работников, непосредственно принимающих участие в диспансеризации. В то же время эксперты обратили особое внимание на необходимость повышения онкологической настороженности граждан посредством усиления санитарно-просветительской деятельности, а медицинских работников — путем дополнительной подготовки очно и в онлайн-форме. Кроме того, несмотря на огромную работу, проведенную за последние годы по организации маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание, именно эксперты считают ее недостаточно эффективной. Эксперты также уверены, что перечень лабораторных и инструментальных исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, следует расширить. На наш взгляд, необходимо продолжать изучение онкологического компонента диспансеризации с учетом мнений экспертов — врачей-онкологов с целью его дальнейшей трансформации в части как технологии проведения и оценки, так и клинической составляющей.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Сураева Н.А., Шикина И.Б., Захарченко О.О., Терентьева Д.С.; статистический анализ данных — Сураева Н.А.; написание текста — Терентьева Д.С.; научное редактирование — Шикина И.Б., Захарченко О.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Suraeva N.A., Shikina I.B., Zakharchenko O.O., Terenteva D.S.; statistical analysis — Suraeva N.A.; writing — Suraeva N.A., Terenteva D.S.; scientific editing –Shikina I.B., Zakharchenko O.O.