Случай бессимптомной гипертрофической кардиомиопатии в амбулаторно-поликлинической практике

Наиболее распространенным и доступным методом инструментальной диагностики наличия кардиальной патологии как у симптомного пациента, так и субъекта без жалоб является электрокардиограмма (ЭКГ) покоя. Следует отметить, что выполнение ЭКГ покоя входит в стандарт первого этапа диспансеризации взрослого населения нашей страны [1]. Зафиксированные на ЭКГ покоя аномалии зачастую служат причиной направления пациента на эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), а затем с учетом полученных результатов и данных детализированного семейного и индивидуального анамнеза — на дальнейшее углубленное обследование с использованием специализированных инструментальных и лабораторных методов, позволяющих уточнить этиологию и клиническую значимость выявленных изменений в сердце.

В большинстве актуальных клинических рекомендаций диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у взрослых является гипертрофия стенки левого желудочка (ЛЖ) влюбом месте в конце диастолы >1,5 см, которая не может быть объяснена наличием длительной артериальной гипертензии, клапанного или подклапанного аортального стеноза, «спортивного сердца», метаболической и полиорганной патологии, такой как RAS-патии, митохондриальная миопатия, гликогеновые и лизосомные болезни накопления у детей, инфильтративная кардиомиопатия вследствие амилоидоза, болезни Андерсона—Фабри или Данона, саркоидоза [2, 3]. Более подробно о современном состоянии вопроса дифференциальной диагностики кардиомиопатий, в том числе проявляющихся гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ), можно ознакомиться в работе E. Arbustini и соавт. [4]. У родственников пациента с ГКМП (в медицинской литературе — пробанд с ГКМП) ее наличие определяется меньшей толщиной стенки ЛЖ — 13—14 мм или диагностируется при обнаружении патогенного или вероятно-патогенного варианта в генах, кодирующих белки саркомера. Пробанды с ГКМП в случае выявления патогенных или вероятно-патогенных вариантов в гене саркомера являются генотип-позитивными.

В нашей публикации мы представляем случай выявления асимптомной асимметричной ГКМП у молодого пациента со значительными изменениями на ЭКГ покоя, послужившими отправной точкой для выполнения комплексного лабораторно-инструментального дообследования, включившего магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с контрастированием.

Цель исследования — представить клинический пример асимптомной необструктивной формы ГКМП с наиболее частой локализацией ГЛЖ с вовлечением базальных переднеперегородочного и переднего сегментов ЛЖ.

Пациент С., 32 лет, направлен на консультацию кардиолога в апреле 2024 г. в связи со значительными изменениями на ЭКГ покоя при прохождении диспансеризации.

На момент осмотра жалоб не предъявлял, физические нагрузки средней интенсивности переносил хорошо, работал.

Данные анамнеза: индивидуальный анамнез по сердечно-сосудистому профилю не отягощен. Головокружений, одышки, боли в грудной клетке, нарушений ритма, эпизодов повышения артериального давления (АД) не отмечал. Изменения на ЭКГ покоя находили с 2022 г., пациента направляли на ЭхоКГ, однако по причине занятости на работе он исследование не выполнил. В семье случаев ранних заболеваний сердечно-сосудистой системы и внезапной смерти нет, родители живы, он единственный ребенок в семье, на данный момент времени своих детей не имеет. Пациент указал, что у бабушки по материнской линии находили «значительную гипертрофию сердца».

Объективный статус: состояние удовлетворительное, в сознании, контактен. Нормостенического телосложения, рост 175 см, вес 70 кг. При осмотре по органам и системам — без особенностей. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок на 1,5 см внутри от левой грудинно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 в 1 мин, АД S=D 120/70 мм рт.ст. Пульсация периферических артерий симметрична, равномерна. Шумы над сонными артериями не выслушиваются.

Общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма и общий анализ мочи на апрель 2024 г. без особенностей. Уровень N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (N-t proBNP) от 29.06.2024 — 186 пг/мл (норма 0—125), от 30.08.2025 — 258 пг/мл.

ЭКГ покоя от 01.04.2024 (рис. 1): ритм синусовый, ЧСС 61 в 1 мин, резкое отклонение электрической оси (ЭОС) влево (угол α90), QS нижней локализации, с положительным зубцом T (феномен Q/T-дискордантности), зубец Q в отведениях V5, V6. Продолжительность интервалов и зубцов: PQ 140 мс, QTc 440 мс, P 101 мс, QRS 96 мс. ЭКГ-признаки ГЛЖ: Корнельский вольтажный индекс 35 мм, совокупно 6 баллов согласно балльной системе D. Romhit, E. Estes (отклонение электрической оси сердца влево более чем на 15° — 2 балла; гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза зубца P в отведении V1 ≥1 мм и длительностью >0,04 с — 3 балла; продолжительность комплекса QRS >0,09 с — 1 балл) [5].

Рис. 1.Электрокардиограмма пациента С. (Описание в тексте).

Трансторакальная (ТТ) ЭхоКГ покоя от апреля 2024 г.: рост 175 см, вес 72 кг, индекс массы тела 23,5 кг/м². ЛЖ: полость не расширена. Сократимость сохранена, зоны гипокинезии не выявлены (табл. 1).

Таблица 1.Показатели трансторакальной эхокардиографии покоя

Примечание. КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ИОЛП — индексированный объем левого предсердия; ИОПП — индексированный объем правого предсердия; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ТПСПЖ — толщина передней стенки правого желудочка; TAPSE — систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца; СДЛА — систолическое давление легочной артерии.

Толщина переднеперегородочного базального сегмента до 19 мм, передней стенки: базальный и частично средний ее сегмент до 16 мм, задняя стенка 11 мм (рис. 2—4). Митральный клапан — створки тонкие, движение разнонаправленное, регургитация до II степени, VC до 4 мм. Диастолическая функция ЛЖ: e’ латеральная 13 см/с; e’септальная 11 см/с; e’ср 12 см/с, E/e’ср 5,5 (N≤8), E/A 1,3, DT E 140 мс. Аорта. Поток в устье не изменен. Максимальный градиент в выходном тракте ЛЖ (ВТЛЖ) 9,2 мм рт.ст., Vmax=1,5 м/с в покое. При пробе Вальсальвы в положении лежа на левом боку градиент в ВТЛЖ существенно не возрастает, составляя 10 мм рт.ст. при Vmax=1,6м/с (рис. 5, 6). Потоки через трикуспидальный клапан и легочный клапан не изменены, I степень на легочном клапане, градиент трикуспидальной регургитации 26 мм рт.ст., нижняя полая вена 17 мм, коллабирует на вдохе >50%.Заключение: пограничный размер левого предсердия. Показатели сократительной функции желудочков в пределах нормы. Значительная гипертрофия базального переднеперегородочного сегмента, базального и частично среднего сегментов передней стенки ЛЖ. Обструкция в ВТЛЖ в покое и при пробе Вальсальвы в положении лежа на левом боку не выявлена. Давление наполнения ЛЖ в норме. Митральная регургитация ближе к умеренной. Трикуспидальная регургитация легкой степени. Регургитация на клапане легочной артерии легкой степени.

Рис. 2.Парастернальная позиция.

Измерение 1, гипертрофия переднеперегородочного сегмента в конце диастолы с толщиной около 19 мм.

Рис. 3.Апикальная двухкамерная позиция.

Измерение 1, толщина передней стенки на границе базального и среднего сегментов в конце диастолы около 16 мм.

Рис. 4.Парастернальная позиция, короткая ось на уровне створок митрального клапана в диастоле.

Измерение 1 — толщина передней стенки на базальном уровне до 18 мм, измерение 2 — толщина переднеперегородочного сегмента до 16 мм.

Рис. 5.Пятикамерная позиция. Измерение скорости в выходном тракте левого желудочка (левый желудочек слева) в покое.

Максимальная скорость 1,52 м/с, максимальный градиент в выходном тракте левого желудочка 9,2 мм рт.ст.

Рис. 6.Пятикамерная позиция. Измерение скорости в выходном тракте левого желудочка (левый желудочек слева) при пробе Вальсальвы.

Максимальная скорость в выходном тракте левого желудочка 1,58 м/с, максимальный градиент 10,01 мм рт.ст.

Рентгенография органов грудной клетки от февраля 2024 г. — рентгенологические признаки патологических изменений органов грудной клетки не выявлены.

Холтеровское мониторирование ЭКГ(ХМ ЭКГ) от апреля 2024 г.: за время исследования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 44—74—142 в 1 мин. Циркадный индекс 1,40 (норма 1,2—1,5). Минимальная ЧСС 44 в 1 мин зарегистрирована в 04:36 во время сна, максимальная ЧСС 142 в 1 мин зарегистрирована в 18:14 во время физической нагрузки. За время исследования выявлено 25 наджелудочковых экстрасистол, из них одиночных — 1, парных — 12 эпизодов (24). Диагностически значимое смещение сегмента ST не выявлено.

Велоэргометрия-тест от мая 2024 г. — выполнена нагрузка в течение 7 мин 31 с, достигнуто 10,4 MET при максимальной ЧСС 141 в 1 мин (75% от максимальной ЧСС для возраста). Исходное АД 110/70 мм рт.ст., максимальное АД 170/70 мм рт.ст., исследование прекращено по причине усталости пациента. Сегмент ST на ЭКГ без динамики, нарушений ритма и проводимости не индуцировано. Толерантность к физической нагрузке высокая.

Пациенту рекомендовано проведение МРТ сердца с контрастированием, которое он выполнил 20.06.2024 в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России.

МРТ сердца (с контрастированием). Контрастное вещество (КВ): Кларискан (табл. 2). Сердце расположено типично, не увеличено в размерах. Перикард уплотнен с единичными перикардиальными спайками, в его карманах и полости значительного количества жидкости нет (до 3 мм). Эпикардиальный жир не утолщен (до 3 мм). Диаметры сосудов: аорта на уровне ствола легочной артерии, нисходящая аорта, ствол легочной артерии, левая и правая легочные артерии, верхняя и нижняя полые вены не расширены.

Таблица 2.Толщина сегментов левого желудочка по данным магнитно-резонансной томографиисердца

Камеры сердца: правое предсердие расширено 46×42 мм, левое предсердие 42×52 мм, ЛЖ: конечный диастолический размер 42 мм, конечный систолический размер 23 мм, выводной отдел 21 мм, верхушка не расширена. Правый желудочек: конечный диастолический размер 36 мм, конечный систолический размер 20 мм. Выводной отдел правого желудочка не расширен — 24 мм, передняя стенка до 3—4 мм, верхушка не расширена.

Объемы ЛЖ рассчитаны суммационным методом: конечный диастолический объем ЛЖ 148 мл, конечный систолический объем/площадь поверхности тела (BSA) 77 мл/м² (норма 47 мл/м²), конечный систолический объем ЛЖ 38 мл, конечный систолический объем/BSA 20 мл/м² (норма 12,75—30 мл/м²), ударный объем ЛЖ 110 мл, ударный объем/BSA 57 мл/м² (норма 32—62 мл/м²), ФВ ЛЖ 75%, масса миокарда ЛЖ 149 г. Митральный клапан: передняя створка удлиненная, гипермобильная (без признаков обструкции ВТЛЖ), регургитация 35 мл, фракция регургитации 31% — недостаточность II степени. Трикуспидальный клапан: регургитация 24 мл, фракция регургитации 24% — недостаточность I степени.

В отсроченные фазы контрастирования отмечается диффузное интрамиокардиальное накопление КВ по переднеперегородочному сегменту ЛЖ на базальном и среднем уровнях, также линейное накопление КВ по заднеперегородочному сегменту на всем протяжении, субэпикардиальное накопление КВ по заднебоковому и заднему сегментам ЛЖ на базальном уровне — изменения неишемического генеза. Объем фиброзно-измененного миокарда составил 6%. Заключение: МР-признаки асимметричной гипертрофии миокарда ЛЖ в диастолу >15 мм в 2 сегментах: переднем — на базальном уровне и переднеперегородочном — на базальном уровне (рис. 7, 8); дополнительной трабекулы в полости ЛЖ, очаговые фиброзные изменения миокарда ЛЖ неишемического генеза, что может соответствовать фенотипу ГКМП; МР-признаки правосторонней атриомегалии; митральной недостаточности II степени и трикуспидальной недостаточности I степени.

Рис. 7.Магнитно-резонансная томограмма сердца. Короткая ось на базальном уровне.

Стрелками указана гипертрофия переднего и переднеперегородочного сегментов левого желудочка (справа налево).

Рис. 8.Магнитно-резонансная томограмма сердца. Длинная ось.

Стрелкой указан протяженный участок внутримиокардиального фиброза задней стенки левого желудочка.

На основании приведенных данных нашему пациенту может быть уставлен диагноз семейной необструктивной ГКМП II стадии по I. Olivotto (фракция выброса ЛЖ 75%) с комбинированной ГЛЖ (базальный переднеперегородочный сегмент + базальный сегмент передней стенки ЛЖ) и бессимптомным течением. Риск внезапной сердечной смерти (ВСС): 2,29% — низкий (июнь 2024 г.) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator. Предстадия сердечной недостаточности. Генетическое исследование не проводилось. Родителям пациента проведены ЭКГ и ЭхоКГ покоя, аномалии ЭКГ и ГЛЖ не выявлены.

Обнаруженная у пациента локализация гипертрофии относится к наиболее часто встречаемой, учитывая, что базальный переднеперегородочный сегмент является продолжением передней стенки ЛЖ [2].

Как правило, у генотип-позитивных больных с ГКМП чаще всего встречаются мутации в генах, кодирующих толстые белки миофиламентов саркомера, преимущественно тяжелую цепь β-миозина 7 (MYH7) и миозинсвязывающий белок C3 (MYBPC3) [6, 7]. Последствия мутаций в генах саркомера выражаются в развитии гипертрофии желудочков, фиброза в миокарде, повышенной склонности к аритмиям, в нарушении энергетики миокарда вследствие увеличения метаболических затрат на сокращение [7]. Следует также отметить, что у значительной части пациентов с ГКМП могут отсутствовать доказательства генетической этиологии этого заболевания. В частности, в исследовании J. Ingles и соавт. показано, что у 166 (40%) из 413 не связанных между собой пациентов с ГКМП заболевание имело «несемейный» характер. Авторы исследования отмечают, что у пробандов с ГКМП при «несемейном» подтипе для этого заболевания характерны более поздняя манифестация и менее тяжелое течение [8].

Учитывая возраст манифестации, отсутствие внесердечных проявлений, свойственных фенокопиям ГКМП как заболеваниям со значительной гипертрофией стенок желудочков, но имеющим иную этиологию и механизмы развития, наш пациент отнесен к больным истинной ГКМП. Для выявления мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки, пациенту и его родственникам рекомендовано выполнить генетическое исследование. К сожалению, данное исследование на момент подтверждения значительной левожелудочковой гипертрофии у молодого человека выполнить не представилось возможным, однако сделано разъяснение о необходимости его проведения. Родителям пациента проведены ЭКГ и ЭхоКГ покоя, аномалии ЭКГ и ГЛЖ не выявлены.

Возвращаясь к анализу ЭКГ покоя нашего пациента, полагаем, что ее можно отнести к паттерну с наличием патологических зубцов Q в нижнебоковых отведениях, при этом во II отведении регистрируется инициальный малоамплитудный QS с последующим R и доминирующим S, в других нижних отведениях (III, AVF) желудочковый комплекс представлен зубцом QS с дискордантным ему высоким зубцом T, т.е. имеет место Q/T-дискордантность, боковые грудные отведения (V5, V6) в условиях резкого отклонения ЭОС влево демонстрируют желудочковый комплекс в виде qRS, где соотношение q к R составляет порядка 30% (1/3).

I. Olivotto и соавт. определяют II стадию ГКМП по выраженности гипертрофического фенотипа, гиперкинетичности ЛЖ нормального размера (ФВ ЛЖ >65% при МРТ сердца) и отсутствию обширных фиброзных изменений [9].На микроскопическом уровне отмечаются феномен беспорядочности миоцитов — disarray, ремоделирование микрососудов и, как правило, не более 5% интерстициального фиброза [9].

Несмотря на хорошую переносимость физических нагрузок пациентом, обращает на себя внимание повышение уровня N-T proBNP в 2024 г. исходно, в период верификации диагноза, и его возрастание до двух верхних пределов нормы в последующем году. Кроме того, данные стресс-теста с физической нагрузкой свидетельствуют о неспособности молодого человека достичь субмаксимальной для его возраста ЧСС 160 ударов в 1 мин (напомним, тест прекращен в связи с усталостью при ЧСС, составившей 75% от максимального значения по возрасту). Эти факты могут свидетельствовать о наличии диастолической дисфункции ЛЖ, появляющейся при значительной физической нагрузке. В 2025 г. амбулаторно вновь выполнены ТТЭхоКГ покоя и ХМ ЭКГ без отрицательной динамики в сравнении с результатами 2024 г.

Учитывая негативную динамику уровня N-T proBNP в течение года, пациент направлен на ТТЭхоКГ в условиях нагрузки (стресс ЭхоКГ). Полагаем, что данный метод позволит получить полезную информацию о наличии динамической обструкции в ВТЛЖ, документировать диастолическую дисфункцию при физической нагрузке и определить оптимальную для данного пациента врачебную тактику.

У молодых асимптомных пациентов со значительными изменениями желудочкового комплекса на электрокардиограмме покоя следует обращать внимание на вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка, используя различные критерии электрокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка. Распознавание признаков гипертрофической кардиомиопатии на электрокардиограмме позволяет прицельно оценить структуру камер сердца на предмет выявления эхокардиографических признаков данного заболевания. Не вызывает сомнения целесообразность выполнения магнитно-резонансной томографии сердца с гадолинием для более детального анализа имеющихся изменений. При подтверждении аномальной толщины стенок левого желудочка следует рассмотреть классификацию MOGE(S) для фенотип-генотипной номенклатуры кардиомиопатии. При подозрении на наличие фенокопий гипертрофической кардиомиопатии целесообразно обратиться к рекомендованному в каждом конкретном случае диагностическому алгоритму с учетом семейного анамнеза, возраста манифестации заболевания, наличия системных проявлений. Пациенту с истинной гипертрофической кардиомиопатией следует разъяснить необходимость выполнения генетического исследования ему и его ближайшим родственникам на предмет выявления патогенного варианта в генах, кодирующих белки саркомера. Тактика ведения бессимптомных пациентов с локализацией гипертрофии в базальном переднеперегородочном сегменте левого желудочка должна включать ежегодное комплексное обследование, в том числе эхокардиографию с оценкой обструкции в выходном тракте левого желудочка при пробе Вальсальвы, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, тест с физической нагрузкой, уровень натрийуретического пропептида. На основе полученных данных необходимо ежегодно оценивать риск внезапной сердечной смерти. Комплексное инструментально-диагностическое обследование, выполняемое в условиях амбулаторного звена, позволяет выявить как ранние признаки сердечной недостаточности, так и прогрессирование обструкции в выходном тракте левого желудочка.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Голосова А.Н., Гацура С.В.; сбор и обработка материала — Голосова А.Н., Ситник Е.Ю., Проклова О.Ю.; написание текста — Голосова А.Н., Шупенина Е.Ю., Ульянова Е.А.; научное редактирование — Гацура С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Golosova A.N., Gatsura S.V.; data collection and processing — Golosova A.N., Sitnik S.Iu., Proklova O.Iu.; text writing — Golosova A.N., Shupenina E.Iu., Ulianova E.A.; scientific editing — Gatsura S.V.