Проблемы организации диспансерного наблюдения пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из наиболее значимых заболеваний современности, оказывает негативное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов, а также создает существенное экономическое бремя для системы здравоохранения [1]. Распространенность СД 2 типа в мире продолжает неуклонно расти, что обусловлено как увеличением продолжительности жизни, так и изменением образа жизни населения. По данным International Diabetes Federation (IDF), в 2021 г. в мире насчитывалось более 537 млн человек с диабетом, и к 2045 г. этот показатель может превысить 700 млн [2]. В Российской Федерации, по официальным данным, зарегистрировано более 5 млн человек с СД 2 типа, однако реальная распространенность заболевания может быть значительно выше [3, 4].

Важность эффективной системы выявления, контроля и лечения СД 2 типа отражена в национальном проекте «Продолжительная и активная жизнь» на 2025—2030 гг. и на перспективу до 2036 г. В рамках этого документа реализуется федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом», направленный на снижение преждевременной смертности от сахарного диабета, улучшение качества медицинской помощи и повышение доступности диспансерного наблюдения (ДН) пациентов с СД [5].

В Пермском крае сохраняются серьезные проблемы, связанные с организацией раннего выявления и наблюдения за пациентами с СД 2 типа. По оперативным данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), общий показатель смертности населения Пермского края за 2023 г. снизился на 3,3% по сравнению с 2022 г., составив 1327,5 на 100 000 населения (в 2022 г. — 1372,7 на 100 000 населения). Однако темп снижения данного показателя был ниже, чем в среднем по Российской Федерации (–7,3%) и в Приволжском федеральном округе (–5,0%). [4]. В то же время смертность, связанная с СД 2 типа, остается высокой, что детерминирует необходимость анализа эффективности системы организации медицинской помощи в регионе, включая своевременность диагностики, доступность специализированной помощи и качество ДН. Эффективное ДН играет ключевую роль в снижении риска осложнений, повышении приверженности пациентов к лечению и улучшении прогнозов заболевания [6—8]. Результативность системы ДН напрямую зависит от полноты и регулярности выполнения медицинских мероприятий, предусмотренных стандартами [9—11].

Цель исследования — оценить качество и эффективность профилактических мероприятий по раннему выявлению СД 2 типа в 2022—2023 гг., определить основные проблемы и предложить пути их устранения.

На основании оперативных данных Росстата и ГКУЗ Пермского края «Медицинский информационно-аналитический центр» проанализированы сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации (форма №12 (годовая), код формы по ОКУД 0609346) по Пермскому краю за 2022—2023 гг. в части ДН пациентов с СД [12].

Проведена оценка результатов профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения на территории Пермского края по форме отраслевой статистической отчетности №131/о «Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и оперативным данным ГКУЗ ПК «МИАЦ» с акцентом на выявление СД 2 типа в результате профилактических мероприятий в 2022—2023 гг. [13].

По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края оценивали частоту случаев смерти пациентов, находившихся под ДН в 2022—2023 гг. Проведен аудит 44 медицинских организаций (МО) — фондодержателей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Проанализировано 500 амбулаторных карт пациентов с СД 2 типа, состоящих под ДН у врача-терапевта участкового, и 100 карт пациентов с СД 2 типа, умерших в течение 2023 г.

Региональные показатели смертности от СД 2 типа оценивали по ежеквартальным оперативным данным Росстата, ГКУЗ ПК «МИАЦ» и ежеквартальным отчетам главных внештатных специалистов Минздрава Пермского края — терапевта, судебно-медицинского эксперта и эндокринолога за 2022—2023 гг.

Статистическая обработка данных включала расчет абсолютных, относительных и интенсивных показателей, а также показателей динамики (темпов прироста и убыли). Для оценки статистической значимости различий между относительными показателями в 2022 г. и 2023 г. использовали z-критерий для сравнения двух независимых пропорций. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

При анализе показателей общей и первичной заболеваемости выявлено, что в 2023 г. по сравнению с 2022 г. в Пермском крае отмечено снижение уровня общей заболеваемости населения на 1,3% (p<0,0001), а число случаев впервые выявленных заболеваний сократилось на 11,8%. В структуре общей заболеваемости в 2023 г. на СД 2 типа приходилось 2,8%, в то же время основную долю составляли болезни органов дыхания — 19,7%, болезни системы кровообращения — 17,1%, болезни органов пищеварения — 4,9%, злокачественные новообразования — 2,7%.

Динамика показателей по отдельным нозологическим формам была неоднородной. На фоне снижения показателей общей и первичной заболеваемости по ряду хронических неинфекционных заболеваний, в том числе СД 2 типа, отмечен рост впервые выявленных случаев. В 2023 г. первое ранговое место по темпу прироста впервые выявленных случаев у взрослого населения занимала артериальная гипертензия (38,2%), второе — СД 2 типа (18,9%); далее следовали хроническая обструктивная болезнь легких (12,8%) и болезни органов пищеварения (12,6%).

Полученные данные свидетельствуют о сохраняющемся высоком бремени хронических неинфекционных заболеваний, неоднородной динамике показателей, а также о повышении их выявляемости в рамках профилактических мероприятий. Наличие у большинства пациентов с СД 2 типа коморбидной патологии, включающей сочетание нескольких хронических заболеваний, создает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения, обусловливает потребность в совершенствовании подходов к профилактике, раннему выявлению и ДН данной категории пациентов.

По результатам анализа профилактических мероприятий, в частности профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, в 2023 г. частота выявления СД 2 типа составила 1,61 на 1000 обследованных, что выше показателя 2022 г. (1,02 на 1000 обследованных) (таблица). Темп прироста выявленных случаев по сравнению с 2022 г. составил 57,8%. Вместе с тем в 2023 г. частота выявления СД 2 типа в Пермском крае оставалась ниже соответствующих показателей в Российской Федерации (2,65 на 1000 обследованных) и в Приволжском федеральном округе (2,88 на 1000 обследованных). Доля пациентов с впервые выявленным СД, охваченных ДН в Пермском крае, в 2023 г. составила 90,3%, что выше показателя 2022 г. (85,5%). Однако доля таких пациентов в 2023 г. оставалась ниже среднероссийского уровня (97,1%) и уровня в Приволжском федеральном округе (98,0%).

Частота и доля случаев сахарного диабета, выявленных при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, охват диспансерным наблюдением в Пермском крае, Приволжском федеральном округе, Российской Федерации в 2022 и 2023 гг.

На фоне снижения общей смертности в 2023 г. отмечен рост показателя смертности от болезней эндокринной системы до 27,6% по сравнению с 2022 г. Основной рост произошел за счет смертности от СД 2 типа, которая увеличилась на 27,0% по сравнению с аналогичным периодом 2022 г. и в 2,5 раза превысила среднероссийский уровень.

Смертность лиц трудоспособного возраста от СД возросла на 28,0%, в том числе количество случаев летальных исходов на дому увеличилось на 10,5%. В когорте лиц старше трудоспособного возраста смертность увеличилась на 23,5%, доля смертей на дому возросла на 13,0%, что, возможно, свидетельствует о некачественном проведении ДН пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

В 2023 г. частота случаев смерти пациентов, находившихся на диспансерном учете, в Пермском крае составила 2,78 на 100 лиц, состоящих под ДН, что значительно превышает среднероссийский показатель (1,17). Обращает на себя внимание высокий показатель смертности пациентов с СД 2 типа в Пермском крае (3,40), что в 2,5 раза выше среднероссийского уровня (1,39).

При проведении анализа первичной медицинской документации и оценке своевременности и качества диспансерного наблюдения в МО Пермского края выявлено, что рост смертности от СД обусловлен рядом факторов. Из них следует отметить недостаточную эффективность ДН пациентов. При 100% своевременном установлении ДН во всех случаях не соблюдалась минимальная периодичность приемов (осмотров, консультаций), предусмотренная Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным Приказом Минздрава России от 15.03.2022 №168н [6]. Выявлен низкий уровень информирования застрахованных лиц о необходимости регулярного выполнения мероприятий в рамках ДН. Доля проинформированных пациентов с предиабетом (код R73.0 по МКБ-10) в Пермском крае составила 39,1%, что в 1,7 раза ниже среднего показателя по Российской Федерации (68,2%). Показатель информированности пациентов с установленным СД 2 типа составил 51,5% (78,1% по стране).

Охват диспансерным наблюдением был также недостаточным. Доля пациентов с предиабетом, состоящих под ДН и посетивших врача с целью ДН, составила всего лишь 3,1%, что ниже в 9,3 раза показателя по Российской Федерации. Доля пациентов с СД 2 типа, состоящих под ДН и посетивших врача с целью ДН, была равна 25,6%, что ниже в 1,8 раза среднего российского показателя (45,5%).

Среди других потенциальных факторов, влияющих на рост смертности, можно назвать отсутствие приоритизации пациентов, подлежащих мониторингу, во всех обследованных МО [14].

Установлено и несоблюдение критериев оценки качества медицинской помощи согласно клиническим рекомендациям, регламентирующим ДН на уровне первичной медико-санитарной помощи [10]. В частности, в 30% случаев не выполнен биохимический анализ крови; в 20% случаев не сделан расчет скорости клубочковой фильтрации; в 100% случаев не проведено комплексное обследование стоп; в 20% случаев не было приема (осмотра/консультации) врача-офтальмолога; в 20% случаев не выполнена биомикроскопия глазного дна с мидриазом; в 20% случаев не оптимизирована сахароснижающая терапия для улучшения показателей гликемического контроля.

При проведении оценки соответствия применения лекарственных препаратов в амбулаторных условиях клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи пациентам с СД 2 типа установлено, что фармакотерапия, назначенная в рамках ДН, в целом соответствует критериям качества. Однако в 20% случаев на уровне первичного звена не осуществлялась оптимизация сахароснижающей терапии, направленной на улучшение показателей гликемического контроля. При этом объем лекарственных препаратов, выданных пациентам с СД 2 типа в рамках программы льготного лекарственного обеспечения, в 100% случаев соответствует рекомендованной лекарственной терапии.

На территории Пермского края в 2023 г., как и в целом по стране, сохранялась ограниченность кадрового ресурса, что оставалось важной организационной проблемой. Так, дефицит кадров составил 246 врачей-терапевтов участковых, 90 врачей-педиатров участковых, 7 врачей-эндокринологов и 19 врачей-эндокринологов детских. По сравнению с 2022 г. дефицит врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых не уменьшился, сохраняясь на высоком уровне (239 и 89 соответственно в 2022 г.). Дефицит врачей-эндокринологов и врачей-эндокринологов детских составил 11 и 20 специалистов в 2022 г. По результатам экспертной оценки, относительный дефицит врачей-эндокринологов не превышал 1—2%, врачей-терапевтов участковых — 15%, врачей-педиатров участковых — 10%, что свидетельствует о сохранявшемся кадровом дефиците.

Нельзя исключить влияние изменений в методике кодирования причин смерти в соответствии с МКБ-10, что могло привести к росту регистрируемых случаев смерти от СД.

1. В Пермском крае в 2023 г. наблюдался рост заболеваемости и смертности от сахарного диабета 2 типа. Частота случаев смерти пациентов в регионе превышает среднероссийский уровень в 2,5 раза, что свидетельствует о недостаточном качестве и эффективности амбулаторного ведения пациентов с данной патологией.

2. Отмечена невысокая эффективность мероприятий по раннему выявлению заболевания при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации, что проявляется в низкой доле пациентов, прошедших обследование (сахарный диабет 2 типа — 25,6%, предиабет — 3,1%), и уровне выявляемости сахарного диабета 2 типа (1,61 на 1000 обследованных) в 1,5 раза ниже среднероссийского показателя. Установлено несоответствие клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» в части организации диспансерного наблюдения.

3. Полученные результаты свидетельствуют о важности соблюдения нормативных документов об организации и проведении профилактических осмотров, диспансерного наблюдения и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Улучшение организации диспансерного наблюдения, повышение доступности диагностических обследований, информирование населения и контроль соблюдения клинических рекомендаций являются приоритетными направлениями в профилактике и лечении сахарного диабета 2 типа, которые должны быть предметом особого внимания со стороны руководителей медицинских организаций.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Пономарев Д.Н., Исаева Н.В., Корягина Н.А.; сбор и обработка материала — Пономарев Д.Н., Корягина Н.А., Воронова Е.А., Лесников В.В.; статистический анализ — Пономарев Д.Н.; написание текста — Пономарев Д.Н., Исаева Н.В., Корягина Н.А.; научное редактирование — Исаева Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Ponomarev D.N., Isaeva N.V., Koryagina N.A.; data collection and processing — Ponomarev D.N., Koryagina N.A., Voronova E.A., Lesnikov V.V.; statistical analysis — Ponomarev D.N.; text writing — Ponomarev D.N., Isaeva N.V., Koryagina N.A.; scientific editing — Isaeva N.V.