Предикторы неблагоприятного исхода больных с острым коронарным синдромом в зависимости от индекса массы тела

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение признано глобальной эпидемией XXI века. В 2024 г. во всем мире ожирение выявлено у 890 млн взрослых, что составляло примерно 11,8% населения планеты. При сохранении текущих темпов роста прогнозируется, что к 2030 г. число людей с ожирением достигнет 1,02 млрд, или 18,0% мирового населения [1]. В России распространенность ожирения, по данным за 2024 г., составила 20,0% (15,2% мужчин и 23,9% женщин) [2].

Почти у ¹/₂ участников многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ выявлена избыточная масса тела, тогда как ожирение диагностировано у каждого третьего респондента [3]. В клинической практике нередко встречается коморбидность ожирения с ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклеротическим поражением сосудов, сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной гипертензией (АГ). Подобное сочетание заболеваний существенно увеличивает вероятность сердечно-сосудистых осложнений и утяжеляет прогноз течения уже имеющейся патологии [4].

Увеличение распространенности ИБС и ожирения в популяции закономерно влечет за собой рост числа пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда. Согласно результатам исследования EUROASPIRE-V, 47% госпитализированных больных ИБС — как с острым коронарным синдромом (ОКС), так и для планового хирургического вмешательства — имели ожирение [5].

Уровень госпитальной смертности и долгосрочная выживаемость пациентов после операций на сердце в зависимости от наличия ожирения, оцениваемого по индексу массы тела (ИМТ), изучены неоднократно. Итоги многочисленных исследований свидетельствуют о существенной неоднородности данных о краткосрочной и отдаленной выживаемости в определенных группах пациентов [6, 7]. Согласно данным ряда авторов [8—10], у лиц с избыточной массой тела и ожирением регистрируется более благоприятный прогноз как по частоте сердечно-сосудистых осложнений, так и по показателям общей летальности по сравнению с пациентами, чей вес находится в пределах нормы или ниже ее. Это явление, известное как «парадокс ожирения», убедительно подтверждено в многочисленных исследованиях, изучавших связь между значением ИМТ и риском смерти, а также развитием других нежелательных клинических исходов при различной патологии сердечно-сосудистой системы [11].

Наличие ожирения может быть связано с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [12]. У пациентов с избыточной массой тела эпизод ОКС может возникнуть раньше на 3,9 года, а при ожирении — на 7,7 года по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела [13].

По данным некоторых исследований, наличие ожирения положительно коррелирует с высокой частотой традиционных факторов риска ССЗ, таких как дислипидемия, АГ и СД. При этом наблюдается отрицательная связь с неблагоприятным прогнозом в некоторых случаях [14]. Изучение влияния ожирения у больных с ОКС на неблагоприятный исход остается актуальной темой для дальнейших исследований, так как данные в этой области противоречивы, а многие аспекты еще недостаточно изучены.

Цель исследования — изучить клинические особенности, выявить предикторы отдаленных неблагоприятных исходов и оценить 10-летнюю выживаемость больных с ОКС в зависимости от ИМТ.

В исследование включены 1100 пациентов кардиологического отделения №2 ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», проходивших стационарное лечение по поводу ОКС в 2015 г. Среди них было 714 (64,9%) мужчин и 386 (35,1%) женщин. Средний возраст всех больных составил 62,4±12,0 года, мужчин — 59,3±12,0 года, женщин — 68,1±12,1 года. Для сравнительного анализа все больные распределены по клиническим формам ОКС: 1-я группа (n=647) — с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST; 2-я группа (n=453) — с нестабильной стенокардией (НС). Проведена оценка ИМТ по формуле Кетле. В соответствии с классификацией ВОЗ (2004) больные распределены на группы по ИМТ: с нормальной массой тела (ИМТ до 24,9 кг/м²), с избыточной массой тела (ИМТ 25,0—29,9 кг/м²) и с ожирением I—III степени (ИМТ ≥30 кг/м²). Диагностика и лечение больных проводились согласно стандартам оказания медицинской помощи и действующим клиническим рекомендациям.

Выполнен анализ конечных точек в течение 10 лет после ОКС: смерть от ССЗ. Отдаленные исходы фиксировали с использованием медицинского портала учреждения, амбулаторной документации, выписных эпикризов, направлений на патолого-анатомическое исследование, а также результатов телефонных контактов с пациентами и/или их родственниками.

Статистический анализ. Все данные исследования занесены в сводные электронные таблицы Microsoft Excel, статистическая обработка выполнена с использованием пакета Statistica 19.0 («StatSoft Inc.», США). Качественные показатели представлены в виде абсолютных значений (n) и долей (%). Нормальность распределения количественных показателей оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для показателей с распределением, отличным от нормального, использовали медиану и межквартильный размах — Me [Q₁; Q₃]; при нормальном распределении — среднее арифметическое со стандартным отклонением (M±SD). Межгрупповые различия количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна—Уитни, качественных — с использованием таблиц сопряженности и критерия χ² Пирсона. Для корреляционного анализа применяли коэффициент Спирмена. Общую и причинно-специфическую выживаемость оценивали методом Каплана—Майера. Для прогнозирования вероятности смерти использовали логистическую регрессию. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Анализ результатов показал, что среди всех больных, включенных в исследование (n=1100), преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением I—III степени: в группе с ИМ — 71,1%, в группе с НС — 76,8%. Доля пациентов с нормальной массой тела была больше в группе больных с ИМ, чем в группе больных с НС (28,9 и 23,2% соответственно; p=0,034), доля больных с ожирением была выше в группе с НС (39,5%; p<0,001). Изучены клинико-функциональные особенности у больных с ОКС в зависимости от ИМТ (табл. 1).

Таблица 1.Сравнительная характеристика клинико-функциональных показателей у больных с острым коронарным синдромом в зависимости от индекса массы тела

Таблица 1.Сравнительная характеристика клинико-функциональных показателей у больных с острым коронарным синдромом в зависимости от индекса массы тела. (Окончание)

Примечание. * — статистически значимые межгрупповые различия (p<0,05).

Note. * — statistically significant intergroup differences (p<0.05).

У женщин с ИМ значимо чаще наблюдалось ожирение (p<0,001), у мужчин — нормальная и избыточная масса тела (p<0,001). При сравнении среднего возраста у больных с ИМ с различной степенью ИМТ не было статистически значимых различий (p=0,331). Однако больные в возрасте старше 60 лет чаще имели ожирение I—III степени (70,6%; p=0,018). У больных с ИМ и ожирением I—III степени отмечена высокая частота СД 2 типа (40,2%; p<0,001), АГ (88,1%; p<0,001), предшествующей стенокардии напряжения (48,5%; p=0,047). У пациентов с ожирением I—III степени регистрировались существенно более высокие показатели гликемии и общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) по сравнению с больными, имеющими нормальный вес (p=0,022). Следует отметить, что для больных ОКС, стратифицированных как группа очень высокого риска, целевым значением общего холестерина является уровень <4,0 ммоль/л, тогда как для здорового населения данный порог составляет 5,0 ммоль/л, целевое значение холестерина ЛПНП — <1,4 ммоль/л [15]. В настоящее время не выработан единый подход к оценке расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Общепринятым, универсальным и наиболее удобным способом расчета СКФ является формула CKD-EPI [16], которая учитывает возраст и пол пациента, но не включает в себя показатели роста и веса, что ведет к «завышению» рСКФ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [17]. По результатам нашего исследования, показатели рСКФ у больных с разным ИМТ существенно не различались (p=0,572).

По данным коронароангиографии (КАГ), более чем у 70% пациентов выявлено гемодинамически значимое поражение коронарного русла, несколько чаще при ожирении (78,4%). Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) чаще выполнялось больным с ожирением (59,8%), однако статистически значимых различий не было.

У женщин с НС, так же как с ИМ, чаще наблюдалось ожирение I—III степени (p=0,002). Значимо чаще у больных с ожирением в анамнезе отмечены АГ и СД 2 типа (96,1%; 60,0% соответственно; p<0,001). Концентрация глюкозы в сыворотке крови была выше у больных с ожирением (p<0,001). Согласно результатам КАГ, частота выявления стенозов трех коронарных сосудов и более была выше среди пациентов с ожирением (в 11,2% случаев). Стентированию коронарных артерий чаще подвергались больные с ожирением (20,1%), однако межгрупповые различия по ангиографической картине были статистически незначимы.

Сравнительный анализ показал, что у больных с ОКС (как в группе с ИМ, так и в группе с НС) при ожирении чаще встречались АГ, СД 2 типа. У мужчин с ИМ чаще наблюдалось ожирение, при НС ожирение чаще регистрировалось у женщин. Анализ данных анамнеза показал, что у пациентов с НС, независимо от ИМТ, частота выявления постинфарктного кардиосклероза и стенокардии была статистически значимо выше, чем у больных, перенесших ИМ. Показатели глюкозы крови были выше у пациентов с ожирением I—III степени в обеих группах (ИМ и НС). Уровень общего холестерина был выше только у больных с ИМ и ожирением; при НС данный показатель не зависел от массы тела. Независимо от клинической формы ОКС, у пациентов отмечалось превышение целевых уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови. По данным КАГ, у больных с ОКС чаще выявлялось однососудистое поражение коронарного русла, причем у больных с ИМ — чаще при ожирении.

У больных с ИМ чаще выявлялось гемодинамически значимое сужение коронарных артерий (свыше 50%), преимущественно у лиц с ожирением. Кроме того, частота выполнения ЧКВ в условиях стационара оказалась выше именно у больных с ИМ и ожирением I—III степени, тогда как при НС ЧКВ проводилось реже (см. табл. 1).

Проспективное 10-летнее исследование (исход — смерть от ССЗ) позволило оценить частоту неблагоприятных исходов у больных с ОКС. В стационаре умерших среди пациентов с НС не было, но госпитальная летальность при ИМ достигла 9,4%. В отдаленном периоде 10-летняя смертность больных с ИМ составила 38,5%, с НС — 30,5%.

В рамках исследования построена регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса, позволившая выявить независимые предикторы неблагоприятных исходов у больных с ОКС. Переменные, продемонстрировавшие значимые различия и ДИ, не пересекающие единицу, отобраны в качестве независимых предикторов наступления неблагоприятного исхода.

Показано, что у больных, перенесших ОКС, повышение возраста на 1 год увеличивает риск летального исхода в 0,06 раза. Женский пол, нестабильная стенокардия, перенесенное ЧКВ уменьшают риск летального исхода; избыточная масса тела и ожирение I—III степени снижают риск летальности, при этом сила статистической значимости у показателя избыточной массы тела выше в сравнении с ожирением I—III степени (табл. 2).

Таблица 2.Предикторы 10-летнего летального исхода у больных с острым коронарным синдромом

Для оценки отдаленной выживаемости больных с ОКС построены кривые Каплана—Майера в зависимости от ИМТ. Анализ кривых в группах с нормальной, избыточной массой тела и ожирением I—III степени выявил обратную зависимость: более высокая выживаемость отмечена у пациентов с избыточным весом (51%) и ожирением (63%) по сравнению с больными с нормальной массой тела, что соответствует феномену «парадокса ожирения». Различия между группами были статистически значимыми (log-rank test, p<0,05) (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана—Майера больных с острым коронарным синдромом в зависимости от индекса массы тела.

Для выявления предикторов неблагоприятного отдаленного исхода у больных с ОКС выполнен комплексный анализ клинико-функциональных параметров. Проведен многофакторный анализ летальности больных с ИМ и с НС. С помощью логистической регрессии методом пошагового отбора изучены предикторы летального исхода у больных с ОКС в течение 10 лет с учетом ИМТ. В табл. 3 представлены значимые предикторы неблагоприятного исхода в зависимости от ИМТ.

Таблица 3.Прогностические факторы 10-летней летальности

По данным регрессионного анализа, в группе больных с ИМ и нормальной массой тела независимыми предикторами неблагоприятного отдаленного прогноза были увеличение возраста и наличие ИМ в анамнезе. Двухсосудистое поражение коронарных артерий служило предиктором благоприятного исхода. У больных с ИМ и избыточной массой тела старший возраст и СД 2 типа существенно повышают риск неблагоприятного исхода. При этом увеличение возраста больных повышает риск в 2,35 раза, а наличие СД 2 типа усиливает вероятность неблагоприятного исхода в 1,05 раза по сравнению с другими факторами. Повышение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии снижает риск неблагоприятного исхода в отдаленном периоде. У больных с ИМ и ожирением риск неблагоприятных исходов возрастает с увеличением возраста и при наличии СД 2 типа в анамнезе. Женский пол и повышение рСКФ ассоциировались с улучшением прогноза в данной группе больных.

У больных с НС и нормальной массой тела неблагоприятный прогноз ассоциировался исключительно с увеличением возраста. Вероятность неблагоприятного исхода у больных с НС и избыточной массой тела связана с повышением возраста, статусом курения, увеличением уровня концентрации глюкозы в плазме крови, ожирением. При увеличении возраста на 1 год повышался риск наступления неблагоприятного исхода в 1,1 раза; наличие СД 2 типа повышало риск неблагоприятного исхода в отдаленном периоде в 4,06 раза; женский пол и однососудистое поражение коронарных артерий снижали вероятность неблагоприятного прогноза (см. табл. 3).

Для анализа долгосрочной выживаемости построены кривые Каплана—Майера с последующим их сравнением с помощью критерия log-rank test у пациентов с ОКС в зависимости от ИМТ (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана—Майера в зависимости от индекса массы тела у больных с различными клиническими формами острого коронарного синдрома.

Анализ с применением метода Каплана—Майера показал, что при наличии ИМ среднее время наступления летального исхода у больных с ожирением составило 7,46±0,25 года (95% ДИ 6,97—7,95); с избыточной массой тела — 7,15±0,23 года (95% ДИ 6,7—7,61), с нормальной массой тела — 5,8±0,31 года (95% ДИ 5,26—6,46), p=0,001.

Установлено, что среднее время наступления летального исхода у больных с ожирением с НС составило 8,67±1,8 (95% ДИ 8,32—8,73) года; с избыточной массой тела — 8,6±0,2 (95% ДИ 8,2—9,0) года; с нормальной массой тела — 7,97±0,31 (95% ДИ 7,36—8,58) года. Различия кривых оказались статистически незначимы (p=0,184).

Согласно данным литературы, частота ожирения у больных с ИМ составляет около 30—40% [18, 19]. По результатам нашего исследования, из больных с ОКС нормальную массу тела имели 292 (26,5%) человека, избыточную массу тела — 435 (39,5%), ожирение I—III степени наблюдалось у 373 (33,9%). Сравнительный анализ выявил статистически значимые различия в распределении массы тела между группами. Ожирение I—III степени чаще регистрировалось у пациентов с НС (39,5%) по сравнению с больными с ИМ (30,0%; p=0,001). В то же время нормальная масса тела преобладала в группе с ИМ (28,9 и 23,2% при НС; p=0,034). Частота выявления больных с избыточной массой тела между группами с ИМ и НС была статистически незначимой (p=0,204).

Негативное влияние ожирения у женщин на прогноз отражено в некоторых исследованиях. В работе P. Chapagain Koirala и соавт. (2024) показано, что ожирение было одним из основных факторов риска развития острого ИМ, затем следовали дислипидемия, АГ, СД 2 типа и курение [20]. Повышенная масса тела и ожирение были связаны с увеличением риска развития ОКС у молодых (до 50 лет) женщин [21]. По результатам нашего исследования, независимо от формы ОКС, женский пол был статистически значимо связан с наличием ожирения I—III степени, а мужской — с нормальной и избыточной массой тела. У мужчин ожирение I—III степени встречалось чаще при НС в сравнении с больными с ИМ (32,8 и 25,4% соответственно; p=0,032), у женщин статистически значимых различий не было (48,9; 40,4%; p=0,092).

Анализ результатов нашего исследования показал, что ожирение I—III степени связано с высокой частотой АГ и СД 2 типа. В соответствии с нашими данными, у больных с ОКС и ожирением АГ чаще наблюдалась в группе с НС, чем с ИМ (96,1 и 88,1% соответственно; p=0,005).

Независимо от массы тела, у больных с ИМ, по данным КАГ, преобладали поражение трех сосудов и более и критические стенозы коронарных артерий, тогда как при НС данные изменения встречались реже.

Данные систематических обзоров и метаанализов подтверждают наличие феномена «парадокса ожирения»: у пациентов с избыточной массой тела и ожирением нередко отмечают более высокие показатели как краткосрочной, так и отдаленной выживаемости по сравнению с лицами, имеющими нормальный вес. При этом зависимость между ИМТ и смертностью имеет U-образный характер: как выраженный дефицит массы тела, так и тяжелое ожирение ассоциированы с ухудшением прогноза [22, 23].

Исследование A. Clark и соавт. подтвердило наличие «парадокса ожирения» при сердечной недостаточности: повышение ИМТ и окружности талии сопровождалось улучшением выживаемости. Самые высокие шансы на благоприятный исход имели пациенты с наибольшей массой тела и объемом талии [24]. Согласно полученным результатам в нашем исследовании, статистически значимое влияние ИМТ на отдаленный прогноз отмечалось только у больных с ИМ: наименьшая продолжительность жизни наблюдалась у больных с нормальной массой тела в сравнении с больными с избыточной массой тела и ожирением. У больных с НС показатели ИМТ не влияли на отдаленный прогноз.

В последнее время увеличивается количество клинических исследований в популяции больных ИБС, изучающих зависимость избыточной массы тела и ожирения с отдаленными исходами [25].

«Парадокс ожирения» прослеживается и в кардиохирургии: после коронарного шунтирования пациенты с избыточной массой тела и ожирением I степени имеют лучший прогноз, чем лица с нормальным весом [26]. Вместе с тем Кемеровский регистр ОКС (2022) выявил, что 3-летний неблагоприятный прогноз при ожирении после острого ИМ определяют курение, мужской пол, многососудистое поражение коронарного русла, сосудистые события и стенокардия в анамнезе. Для пациентов с нормальной массой тела основным предиктором неблагоприятного исхода является предшествующий ИМ [18].

В ряде исследований показано, что ожирение не связано с повышенной смертностью больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, прогноз был более благоприятным [27]. В нашем исследовании предикторами летального исхода в отдаленном периоде у больных с ожирением I—III степени при всех формах ОКС оказались СД 2 типа, мужской пол и возраст.

У больных с острым коронарным синдромом ожирение ассоциировано с высокой распространенностью классических факторов риска: артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, пожилого возраста и женского пола. Однако избыточная масса тела и ожирение связаны со снижением продолжительности жизни и вероятности неблагоприятного прогноза в сравнении с нормальной массой тела у больных с инфарктом миокарда. Мужской пол, возраст и сахарный диабет 2 типа являются основными предикторами неблагоприятного исхода у больных с ожирением при всех формах острого коронарного синдрома.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Эфрос Л.А.; сбор и обработка материала — Наумова О.А.; статистическая обработка данных — Наумова О.А.; написание текста — Наумова О.А., Черепенин С.М.; научное редактирование — Эфрос Л.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Efros L.A.; data collection and processing — Naumova O.A.; statistical analysis — Naumova O.A.; text writing — Naumova O.A., Cherepenin S.M.; scientific editing — Efros L.A.

The authors declare no conflict of interest.