Введение

Достаточный и полноценный сон является важным и одним из необходимых условий, определяющих здоровье и жизнедеятельность организма, в то же время на свойства сна оказывают влияние как физические, так и психоэмоциональные факторы. При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, что в результате может привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. Распространенность нарушений сна в общей популяции составляет 32,1%, наиболее часто встречающиеся — бессонница (8,2%), парасомния (6,1%), гиперсомния (5,9%), синдром беспокойных ног и движения конечностей во время сна (2,5%), связанные со сном нарушения дыхания (7,1%) [2].

Увеличение риска развития ССЗ, метаболических расстройств и заболеваний обусловлено на физиологическом уровне тем, что разнообразные нарушения сна связаны с отклонениями в регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, приводят к активации симпатической нервной системы, сопровождаются эндотелиальной дисфункцией и системным воспалением. В литературе выделяют большое количество факторов риска (ФР) развития инсомнии. Большой вклад вносят имеющиеся у пациента заболевания, сопровождающиеся тревожно-депрессивными состояниями, хроническим болевым синдромом, скелетно-мышечной и суставной болью. Имеют значение и личностные особенности пациента (эмоциональная лабильность, повышенная реактивная и личностная тревожность), несоблюдение гигиены сна (сменный график работы, ночная работа, привычка засыпать с телефоном и другими гаджетами, включенным светом или телевизором, длительный дневной сон) [3, 4].

Помимо этого, расстройства сна имеют важное социальное значение в отношении потери производительности труда, что может иметь значение для общества в целом. Недостаточная продолжительность и плохое качество сна способны негативно влиять на когнитивные способности человека, приводя к возникновению и учащению вероятности несчастных случаев на производстве, дорожно-транспортных происшествий и других техногенных и транспортных катастроф [5].

Здоровье машинистов и их помощников — важный фактор обеспечения безопасности перевозок на железнодорожном транспорте. Особенностями труда данной категории работников являются длительное психоэмоциональное напряжение, отсутствие фиксированного графика работы, чередование дневных и ночных смен, частое наличие переработок (сверхурочных работ) [6, 7], что обусловливает снижение приверженности здоровому образу жизни, высокую частоту поведенческих ФР ССЗ, приводит к увеличению заболеваемости ХНИЗ [8].

Цель исследования — провести оценку ФР развития ХНИЗ и нарушений сна в коллективе работников локомотивных бригад (РЛБ).

Материалы и методы

Исследование выполнено с включением 110 РЛБ станции Барнаул. При проведении исследования соблюдались требования Хельсинкской декларации и Стандарты надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Перед включением в исследование получено письменное информированное добровольное согласие у всех участников.

Критерии включения: мужской пол, профессия «машинист» и «помощник машиниста», возраст от 20 до 55 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: острые заболевания, хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации, симптоматическая артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, ассоциированные клинические состояния, отказ от участия в исследовании.

Оценка ФР проведена согласно Национальному руководству «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации» [1]. Курящими считались лица, выкуривающие 1 сигарету в день и более. Тест AUDIT-C использовался для выявления риска пагубного потребления алкоголя, для мужчин тест считался положительным при результате 4 балла и более.

Недостаточная физическая активность определялась, если не выполнялись целевые показатели: физическая активность умеренной интенсивности минимум 150—300 мин/нед, или интенсивная физическая активность минимум 75—150 мин/нед, или их эквивалентное сочетание в течение недели.

Из привычек питания оценивалось недостаточное потребление овощей и фруктов (<400 г или <5 порций) в день и чрезмерное потребление соли (>5 г/сут).

Наличие избыточной массы тела или ожирения определяли по критерию индекса массы тела (ИМТ), для расчета применяли формулу: индекс Кетле = масса тела, кг/рост, м².

Нормальная масса тела характеризовалась значением ИМТ 18,5—24,9 кг/м², избыточная — ИМТ 25—29,9 кг/м², ожирение: I степени — ИМТ 30,0—34,9 кг/м², II степени — ИМТ 35—39,9 кг/м², III степени — ИМТ ≥40 кг/м².

Абдоминальное ожирение диагностировали при значении окружности талии 94 см и более. Измерение окружности талии выполняли сантиметровой лентой, место измерения — горизонтальная линия, проведенная через середину расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости.

Для выявлений нарушения липидного обмена исследовали липидограмму и учитывали уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) выше целевых значений в зависимости от категории риска ССЗ. Гипергликемию натощак диагностировали, если уровень глюкозы в венозной плазме натощак был >6,1 ммоль/л, через 2 ч после углеводной нагрузки >7,8 ммоль/л.

Наличие АГ устанавливали, если в ходе повторных визитов к врачу, или при проведении суточного мониторирования уровня артериального давления (АД), или при самоконтроле значения АД соответствовали критериям диагностики АГ.

Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводилось в покое, как ФР ХНИЗ учитывалась ЧСС >80 уд/мин.

Изучение характеристик и расстройств сна осуществлялось с помощью анкеты, разработанной НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги» [9].

Уровень стресса изучали с помощью теста Ридера в адаптации О.С. Копиной [10, 11], который широко применяется для экспресс-диагностики психоэмоционального напряжения человека. Уровень стресса определяли как высокий при среднем количестве баллов 1,00—2,00, средний — 2,01—3,00, низкий — 3,01—4,00.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программы Statistica 10 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные проверяли на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова—Смирнова с коррекцией Лильефорса. Если распределение соответствовало нормальному, данные представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), качественные признаки отображали в виде частот (%). При сравнении количественных показателей при нормальном распределении применяли параметрические критерии: в двух группах сравнения — t-критерий Стьюдента, в трех и более — дисперсионный анализ. Если распределение показателя не соответствовало нормальному, использовали непараметрические статистические критерии: критерий Манна—Уитни при сравнении двух независимых групп и критерий Краскела—Уоллиса при сравнении трех групп и более. Для анализа различий частот в сравниваемых группах применяли критерий χ² Пирсона. Если в какой-либо ячейке при построении таблицы сопряженности количество наблюдений было <10, применяли поправку Йетса. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p-value) принимали равным 0,05.

Результаты

В табл. 1 представлены профессиональные характеристики РЛБ. Большинство обследованных лиц имели профессию машиниста, управляли тепловозом, вид движения — маневровое, стаж работы около 10 лет. Все опрошенные работали как в дневные, так и в ночные смены, графиком работы удовлетворены 81,8% (n=90) человек.

Таблица 1. Профессиональная характеристика работников локомотивных бригад

Проведенные ранее исследования показали высокий уровень распространенности ФР развития неинфекционных заболеваний у РЛБ [12], в первую очередь речь идет о болезнях системы кровообращения, которые являются основной причиной отстранения от работы, временной нетрудоспособности и профессиональной непригодности машинистов. Если у машиниста имеются заболевания пищеварительной, нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, при длительном стаже работы происходит утяжеление течения этих заболеваний, а также повышается риск развития злокачественных новообразований [13, 14]. В нашем исследовании при оценке поведенческих и кардиометаболических ФР у РЛБ получены следующие данные (табл. 2). Обращает внимание высокая частота таких поведенческих ФР, как курение (45,5%), гиподинамия (57,3%), недостаточное потребление овощей и фруктов (46,4%), и таких метаболических ФР, как избыточная масса тела и ожирение (67,3%), высокие значения ЛПНП (48,2%).

Таблица 2. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний у работников локомотивных бригад

При анализе психоэмоционального напряжения по данным теста Ридера установлено, что высокий уровень стресса имеют 16,4% (n=18) мужчин, средний — 44,5% (n=49), низкий — 39,1% (n=43). При этом большинство (78,2%, n=86) мужчин выбрали ответ «согласен» на вопрос «Я очень беспокоюсь о своей работе». Следует отметить важность установленного факта в двух аспектах. С одной стороны, лица, испытывающие длительный хронический стресс, менее привержены ведению здорового образа жизни, у них чаще выявляются гиподинамия, нарушения пищевого поведения, курение, злоупотребление алкоголем, что негативно отражается на состоянии их здоровья и приводит к снижению качества жизни [11, 15]. С другой стороны, известно, что «рабочий стресс», независимо от других ФР ХНИЗ, оказывает выраженное негативное влияние на здоровье при ССЗ и в 1,5 раза повышает риск развития ишемических болезней сердца, особенно у мужчин в возрасте до 50 лет [16, 17].

Профессия РЛБ связана с чередованием ночных и дневных рейсов, высокой напряженностью труда, что может приводить к расстройству сна [18]. График работы машинистов относится к категории ротационного с быстрым и хаотичным чередованием смен с началом в разные часы суток. Это самый неблагоприятный из вариантов сменных графиков работ, поскольку способствует развитию «профессионального циркадного десинхроноза», «синдрома хронического утомления», «синдрома нарушений сна» [19].

Проведен анализ результатов анкетирования по оценке сна, изучены данные о характере сна в выходной день и в рабочее время. Исследование продолжительности сна у мужчин со смешанным графиком работы показало, что сон продолжительностью менее 6 ч после ночной смены отмечен у 43,6% работников, после дневной смены — у 24,6%, в выходной день — у 11,8% (табл. 3). По результатам исследований Д.В. Алпаева и соавт., у РЛБ сон после возвращения из ночной поездки (послесменный сон) имеет ряд характерных расстройств: уменьшение продолжительности периода глубокого сна, высокая частота пробуждений после засыпания, патологическая цикличность фаз сна, уменьшение общей и интрасомнической эффективности сна [19].

Таблица 3. Продолжительность сна у работников локомотивных бригад со сменным графиком работы

Примечание. * — p=0,010 — статистическая значимость различий показателей после ночной и дневной смен.

В нашем исследовании при анализе продолжительности сна в выходной день в зависимости от уровня стресса по Ридеру получены следующие данные. Сон длительностью менее 6 ч у мужчин с высоким уровнем стресса выявлен в 44,4% (n=8) случаев, со средним — в 6,1% (n=3), с низким — в 4,7% (n=2). Таким образом, в выходной день сон длительностью менее 6 ч у РЛБ с высоким уровнем стресса отмечен в 9,4 раза чаще (p<0,001), чем у РЛБ с низким уровнем стресса.

При оценке качества сна в выходной день установлено, что у 31,8% (n=35) мужчин имеются различные нарушения сна. Самым распространенным ответом был «чуткий сон» (51,4%), наличие бессонницы отметили 2,9% респондентов (рис. 1).

Рис. 1. Нарушения сна у работников локомотивных бригад в выходной день (n=35), %.

Одним из вопросов в анкете по оценке сна было наличие храпа (со слов окружающих, родственников). Положительно на вопрос о наличии храпа ответили 39,1% (n=43) человек. Определена связь наличия храпа и массы тела. Нормальный ИМТ определен у 16,3% (n=7) человек, избыточная масса тела — у 48,8% (n=21), ожирение: I степени — у 27,9% (n=12), II степени — у 7,0% (n=3). Храп в 5,1 раза чаще (p=0,006) возникал у лиц с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с мужчинами с нормальным ИМТ. Данный факт имеет большое значение, поскольку ранее доказано, что из всех расстройств сна такие проявления, как храп и апноэ сна, являются самыми ранними факторами, определяющими возникновение АГ у лиц молодого возраста даже при нормальной массе тела [20]. Поскольку доказано, что синдром обструктивного апноэ сна является независимым ФР ССЗ [21], все РЛБ, отметившие наличие храпа, проходят дальнейшее обследование у сомнолога для разработки профилактических и реабилитационных программ.

Работа со сменным графиком является одним из значимых факторов расстройства сна у большинства лиц разного возраста, поскольку приводит к снижению качества сна, что сопровождается дисбалансом нейрогуморальных систем и метаболических процессов, нарушением биологических ритмов организма, изменением дневной активности и поведения человека. Часто у таких людей отмечается выраженная инсомния, а также они испытывают сонливость в дневное время, что связано со снижением длительности сна и последующими психологическими проблемами [22]. При анализе блока вопросов, относящихся к рабочему времени машинистов, получены следующие данные. Более 70% мужчин ответили, что начинают испытывать усталость к концу рейса во время как дневной, так и ночной смены, при этом в ночное время в 3,0 раза (p=0,012) большее число работников начинали испытывать усталость уже к середине рейса (рис. 2).

Рис. 2. Время наступления усталости у работников локомотивных бригад в дневную и ночную смену работы (n=110), %.

*p=0,012 — статистическая значимость различий показателей при работе в ночную и дневную смены.

Ввиду особенностей профессиональной деятельности машинистов у данной категории работников часто наблюдаются дефицит сна, поездки в нетипичное для бодрствования время, рабочая монотония во время рейса, что приводит к повышенной сонливости. Полученные ранее данные говорят о том, что сонливость во время рейсов вне зависимости от времени суток отмечали 43% РЛБ, причем почти каждый 4-й боролся с засыпанием только во время ночной смены [19]. По результатам нашего исследования, 25,5% (n=28) респондентов испытывают сонливость во время рейса, причем большинство РЛБ (89,3%, n=25) отмечают преобладание сонливости в ночное время, 10,7% (n=3) — как в дневные, так и в ночные часы.

Анализ блока вопросов «способы борьбы с сонливостью во время рейса» показал, что 18,2% РЛБ (n=20) не борются с сонливостью, остальные 81,8% (n=90) мужчин использовали различные методы (рис. 3). Курение занимало одну из ведущих позиций в методах преодоления сонливости. К особенностям курения у машинистов и их помощников относится установленный ранее факт, что эта вредная привычка распространяется с дневных часов на ночные, а во время ночной поездки каждый 10-й работник курит более активно, чем в дневном рейсе [19]. По нашим данным, одинаково в дневную и ночную смены курили 64,0% (n=32) опрошенных из числа курильщиков, 28,0% (n=14) мужчин больше выкуривали сигарет в ночную смену, однако количество сигарет, выкуриваемых в ночную (15,5±6,0) и дневную (14,3±5,5) смены, не различалось.

Рис. 3. Способы борьбы с сонливостью во время рейса у работников локомотивных бригад (n=141), %.

Некоторые респонденты одновременно применяли несколько способов устранения сонливости во время поездки. Например, употребление чая и курение отметили 5,6% человек, сочетание чая и легких физических упражнений — 3,7%, чередовали употребление чая и кофе с легкими физическими упражнениями 3,6%. Около 3,0% РЛБ выбрали такие сочетания, как: 1) употребление чая, курение и прием пищи; 2) употребление чая, кофе и курение; 3) употребление чая, прием пищи и физические упражнения.

Перед ночной сменой дома спали 85,5% (n=94) человек, при этом продолжительность сна 1—2 ч была у 23,4% (n=22), 2—4 ч — у 55,3% (n=52), более 4 ч — у 21,3% (n=20).

В «пунктах оборота» оборудуют комнаты для сна и отдыха, где каждый машинист и его помощник по прибытии должны отдыхать. Удовлетворены условиями в «пунктах оборота» 86,4% (n=95) РЛБ, спали в «пунктах оборота» 66,4% (n=73), при этом продолжительность сна 1—2 ч была у 8,2% (n=6) человек, 2—4 ч — у 35,6% (n=26), более 4 ч — у 56,2% (n=41).

Таким образом, нарушения сна в настоящее время многие авторы рассматривают как важный психосоциальный ФР ХНИЗ, который в последние годы имеет тенденцию к более широкому распространению, но наряду с этим поддается коррекции. Активно изучается влияние расстройств сна на риск развития ХНИЗ, например у лиц мужского пола выявлена независимая связь нарушений сна с избыточной массой тела (ОШ 26,45) как в молодом (ОШ 9,62), так и в среднем (ОШ 19,91) возрасте, а также отмечена ассоциация расстройств сна с АГ, курением и наличием у человека двух любых ФР ССЗ и более [1, 19, 21, 23]. В связи с этим для эффективной коррекции ФР ХНИЗ необходима разработка комплексных программ профилактики, основанных на принципах мотивационного консультирования и персонифицированной медицины.

Ограничения исследования обусловлены небольшой группой наблюдения, отсутствием группы сравнения (лица с фиксированным графиком работы в дневное время), использованием для оценки нарушений сна только опросника. Полученные в данном исследовании результаты легли в основу дальнейшего изучения расстройств сна у работников локомотивных бригад. В настоящее время разрабатывается комплексная программа, включающая сомнологическое обследование, оценку вариабельности сердечного ритма и биологических маркеров у машинистов, имеющих нарушения сна.

Выводы

1. У работников локомотивных бригад выявлена высокая частота поведенческих факторов риска, таких как курение (45,5%), гиподинамия (57,3%), недостаточное потребление овощей и фруктов (46,4%), и метаболических факторов риска, таких как избыточная масса тела и ожирение (67,3%), уровень липопротеинов низкой плотности выше целевых значений (48,2%).

2. При анализе характеристик сна у работников локомотивных бригад установлено, что после ночной смены сон продолжается менее 6 ч у 43,6% человек, после дневной смены — у 24,6%, в выходной день — у 11,8%. Каждый 3-й респондент отметил те или иные нарушения ночного сна (51,4% — чуткий сон, 2,9% — бессонница). Каждый 4-й машинист испытывал сонливость во время рейса, причем 89,3% из них — в ночную смену. Большинство применяли различные способы борьбы с сонливостью, причем наиболее распространенными были чай, физические упражнения, кофе, курение.

3. Полученные данные используются при проведении персонифицированных профилактических и реабилитационных мероприятий (мотивационное индивидуальное и групповое профилактическое консультирование по факторам риска развития хронических неинфекционных заболеваний) у работников локомотивных бригад в кабинетах и отделениях профилактики и кабинета нарушений сна.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Пырикова Н.В, Осипова И.В.; сбор и обработка материала — Пырикова Н.В., Герасименко Н.В.; статистический анализ данных — Пырикова Н.В.; написание текста — Антропова О.Н., Пырикова Н.В.; научное редактирование — Осипова И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Pyrikova N.V., Osipova I.V.; data collection and processing — Pyrikova N.V., Gerasimenko N.V.; statistical analysis — Pyrikova N.V.; text writing — Antropova O.N., Pyrikova N.V.; scientific editing — Osipova I.V.