Социально-демографический портрет участника программы «Земский доктор» на северных территориях Российской Федерации

Современная система здравоохранения сталкивается с серьезными проблемами кадрового обеспечения медицинских организаций, в том числе в связи с последствиями пандемии COVID-19. Анализ статистических данных показывает, что наибольшая численность врачей всех специальностей (физических лиц) в организациях всех форм собственности, оказывающих медицинские услуги населению, приходится на 2011—2012 гг., когда общая численность врачей составляла 733 тыс. человек (51,2 на 10 000 населения), среднего медицинского персонала — 1,5 млн человек (107 на 10 000 человек населения) [1, 2]. Далее число медицинских работников перманентно сокращается, вернувшись к показателям пика 2012 г. только в 2021 г.

Наряду с положительными трендами можно отметить и ряд важных проблем. Так, имеет место неравномерность во внутренней структуре кадрового обеспечения медицинских организаций, в частности недостаток в обеспеченности врачами «первого контакта» наряду с избытком узких специалистов [3], в стационарах обеспеченность кадрами выше, чем в амбулаторном звене. Дисбаланс присутствует также в разрезе территориальных и поселенческих сравнений, отмечаются существенные межсубъектные различия: в регионах с низкой плотностью населения, в отдаленных территориях фиксируется бо́льший дефицит; в городах обеспеченность медицинскими кадрами лучше, чем в сельских поселениях.

Нормативные и организационные решения данного вопроса назрели в начале XXI века, в том числе в рамках государственных программ и национальных проектов. Одним из ключевых решений стало повышение заработной платы в отрасли, в частности, согласно положениям Указа Президента Российской Федерации №597, к 2018 г. предполагалось довести размер зарплаты врачей до 200% от уровня средней начисленной заработной платы в соответствующем регионе [4].

Точечным решением проблем сельских и удаленных территорий в обеспеченности медицинскими кадрами стала программа «Земский доктор/Земский фельдшер», реализация которой началась в Российской Федерации в 2012 г. На федеральном уровне она регулируется положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. №1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и Приложением №5 к государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [5]. Цель программы — привлечение медицинских работников (врачей, фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов) на работу в сельские населенные пункты либо поселки городского типа, расположенные на удаленных и труднодоступных территориях, и обеспечение таким путем доступности медицинской помощи для сельских жителей.

На протяжении всего периода реализации программы «Земский доктор» неоднократно вносились изменения в части порядка финансирования программы, возраста участников, характеристик населенных пунктов и др. В настоящее время в программе может принимать участие любой врач, независимо от возраста, при заключении договора с медицинской организацией, которая расположена в сельском населенном пункте либо рабочем поселке, поселке городского типа, а также в городе с населением до 50 тыс. человек, на срок не менее 5 лет при условии занятости полный рабочий день.

Поскольку реализация программы осуществляется уже на протяжении более 10 лет, необходима оценка результатов ее внедрения, эффективности данного механизма государственного участия, особенностей и перспектив набранного кадрового ресурса. Подобная оценка выполнена В.О. Богдановой и соавт., В.М. Ивановой, М.В. Кинчагуловой и соавт., Е.А. Шарепиной и др. [6—9]. Региональные исследования проводились в Тюменской, Воронежской областях, Ставропольском крае, Центральном федеральном округе, частично в Архангельской области. Однако исследований, посвященных особенностям реализации программы на арктических территориях, не проводилось.

Цель исследования — представить социально-демографический портрет участников программы «Земский доктор» на северных территориях, оценить мотивацию, уровень удовлетворенности и факторы, влияющие на желание продолжать участие в программе.

Проведено поперечное социологическое исследование методом анкетирования 385 врачей в государственных медицинских организациях Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми в 2019—2022 гг. Генеральную совокупность исследования составили специалисты медицинских учреждений, принимавшие участие в программе «Земский доктор» с 2012 г. Объем генеральной совокупности составляет 2500 человек. Расчетная численность выборки составляла 400 человек, фактическая — 385. Статистическая погрешность выборки не превышала 4,59% при 95% доверительной вероятности. Объем выборки определяли по методике В.И. Паниотто [10].

Опросник составлен с учетом рекомендаций, разработанных по результатам проекта EUROHIS, и одобрен локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России. Опросник состоял из 29 вопросов, объединенных в 3 тематических блока: демографические данные, мотивационный компонент и удовлетворенность участием.

При анализе результатов ответы на отдельные вопросы представлены укрупненными категориями. Степень важности факторов мотивации участвовать в программе разделена на три категории: высокая (ответы: «критически важно», «очень важно» и «важно»), средняя (ответы: «нейтрально») и низкая (ответы: «маловажно», «не играет роли»). Удовлетворенность факторами участия в программе расценивалась как положительная (ответы: «абсолютно удовлетворен(-а)», «в целом удовлетворен(-а)», «частично удовлетворен(-а)», «не имеет значения») или отрицательная (ответы: «в целом не удовлетворен(-а)», «совершенно не удовлетворен(а)»). Готовность продолжать участие в программе «Земский доктор» классифицировалась как положительная (ответы: «абсолютно готов», «определенно готов»), сомнительная (ответ: «есть сомнения») или отрицательная (ответы: «определенно не готов», «абсолютно не готов»).

Факторы мотивации участвовать в программе включали 6 групп: а) денежная выплата (возможность получения денежной выплаты); б) сельская местность (желание жить в сельской местности); в) служебное жилье (возможность получения служебного жилья/земельного участка под индивидуальное жилищное строительство); г) социальные льготы (возможность получения социальных льгот); д) опыт работы (возможность получить опыт работы); е) семейные обстоятельства.

Факторы удовлетворенности состояли из 5 категорий: 1) финансовые условия (удовлетворенность величиной личных доходов); 2) бытовые условия (качество жилья, наличие интернета, сотовой связи и пр.); 3) социальные условия (качество досуга, сферы услуг, социальной сферы (в том числе наличие школьных/дошкольных учреждений и пр.); 4) условия труда (график работы, врачебная нагрузка); 5) профессиональный фактор (востребованность, возможность профессионального роста, карьерного роста).

Категориальные переменные представлены в виде абсолютных чисел (n) и процентных долей (%). При сравнении независимых групп применяли критерий χ² Пирсона. Для оценки факторов, связанных с наличием сомнений или неготовностью врачей продолжать участие в программе «Земский доктор», использовали множественный логистический регрессионный анализ. В качестве зависимых бинарных переменных выступили наличие сомнений (готов/в сомнениях) и неготовность (готов/не готов) продолжить участие в программе. В число ковариат включены социально-демографические характеристики и факторы удовлетворенности участием, которые оказались статистически значимыми (p<0,05) при сравнительном анализе между готовностью и неготовностью/наличием сомнений продолжить участие. Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде скорректированных значений отношений шансов (ОШ) в сопоставлении с группой сравнения (ГС) с указанием 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Для математико-статистической обработки использовали программный пакет Stata 18.0 («StataCorp», США).

В анкетировании приняли участие 385 врачей (274 (71,5%) женщины и 109 (28,5%) мужчин), отсутствуют сведения о половой принадлежности 2 участников (табл. 1). Распределение по возрасту показывает преобладание молодых специалистов: 49,7% респондентов были моложе 30 лет, 40,8% — относились к возрастной группе 30—39 лет, 9,5% — были старше 40 лет. Большинство участников состояли в браке (63,8%) и имели детей (67,3%). Что касается профессиональной подготовки, то почти каждый 2-й (45,4%) участник обучался по целевому направлению организации-заказчика. Преобладали (54,2%) молодые специалисты с трудовым стажем по специальности до 5 лет.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика участников программы «Земский доктор»

Примечание. * — отсутствуют сведения о 27 участниках: у 25 — о возрасте, у 2 — о половой принадлежности; ** — χ² Пирсона. Здесь и в табл 3: НП — населенный пункт.

Выпускниками лечебного факультета были 68,6% участников, каждый 4-й (21,3%) — выпускником педиатрического и каждый 10-й (9,8%) — стоматологического факультета. Чаще всего респонденты работали врачами-терапевтами (n=89; 25,5%), врачами-стоматологами (n=36; 10,3%), врачами-педиатрами (n=35; 10,0%), врачами-психиатрами (n=21; 6,0%), врачами — анестезиологами-реаниматологами (n=18; 5,2%), врачами — акушерами-гинекологами (n=17; 4,9%), реже — врачами-кардиологами (n=2; 0,6%), врачами-психотерапевтами (n=2; 0,6%), врачами-патологоанатомами (n=2; 0,6%), врачами-бактериологами (n=1; 0,3%), врачами по лечебной физкультуре и врачами по спортивной медицине (n=1; 0,3%).

Подавляющая часть респондентов (80,7%) проживали в населенных пунктах с населением более 3000 человек, а наиболее распространенными условиями проживания были собственные квартиры (50,3%), квартиры с родителями (17,1%) и собственные дома (11,2%). Для 218 (56,9%) респондентов участие в программе связано со сменой места жительства, при этом у мужчин участие в программе чаще связано с переездом, чем у женщин (66,1% по сравнению с 53,3%, p=0,023).

Самым важным мотивирующим фактором участия в программе «Земский доктор» была возможность получения денежной выплаты: 90,1% (n=344) респондентов оценили степень ее важности как высокую, а 49,1% (n=187) — назвали ее основным мотивом для участия в программе (табл. 2). Далее следует возможность получения опыта работы: 88,1% (n=339) респондентов считают это высокоприоритетным мотиватором, а 18,9% — основной причиной участия в программе. Социальные льготы сочли важными 68,0% (n=261) врачей, но только 0,5% (n=2) — указали их в качестве основного фактора мотивации. Семейные обстоятельства имели высокую степень важности для 60,2% (n=230) участников, причем 14,2% (n=54) — назвали их основным мотиватором.

Таблица 2. Факторы мотивации участников программы «Земский доктор»

Обеспечение служебным жильем также имело высокую значимость: 59,8% (n=229) участников назвали его важность высокой, но только для 3,1% — это являлось основным мотивирующим фактором.

Напротив, желание жить в сельской местности было менее мотивирующим фактором: только 21,8% (n=84) участников считали его важным. Однако 10,2% (n=39) человек указали его в качестве основной причины.

Из 385 участников исследования 204 (53,3%) выразили готовность продолжить участие в программе, в то время как 179 (46,7%) имели сомнения или не были готовы продолжать (табл. 3). Готовность продолжить участие в программе не различалась в зависимости от пола, но лиц младше 30 лет было меньше в числе готовых продолжить участие (45,3% по сравнению с 53,6%). Стаж работы, семейное положение, наличие детей и численность населенного пункта не оказали заметного влияния на решение о продолжении участия в программе.

Таблица 3. Характеристика участников программы «Земский доктор», готовых и не готовых/сомневающихся продолжать участие в программе

Примечание. Здесь и в табл. 4: * — χ² Пирсона.

Между врачами, которые были готовы продолжить участие в программе, и теми, кто сомневается или не готов, были значительные различия в степени удовлетворенности факторами рабочей среды: финансовым обеспечением (97,1% по сравнению с 90,5%), бытовыми (95,0% по сравнению с 83,1%), социальными (95,6% по сравнению с 75,3%) и профессиональными (98,0% по сравнению с 82,1%) условиями. Врачи, готовые продолжить участие в программе, были чаще удовлетворены общением с коллегами (на 4,6%), особенно с администрацией (на 13,6%), они также чаще высказывались о наличии возможностей для повышения квалификации (на 13,1%) и выполнении условий трудового договора со стороны работодателя (на 9,9%).

Общую атмосферу на рабочем месте оценили как хорошую 85,8% из тех, кто готов продолжить участие в программе, и только 65,4% сомневающихся/неготовых дали ту же оценку. Оценка качества жизни также была выше в группе респондентов, готовых продолжить участие в программе: 90,7% отметили хорошее качество по сравнению с 72,1% сомневающихся/неготовых. Оценка собственного здоровья соответствовала этой тенденции: 81,4% респондентов, готовых продолжить участие в программе, сообщили о хорошем здоровье по сравнению с 62,0% сомневающихся и не готовых продолжать участие в программе.

Оценка факторов, связанных с сомнениями продолжать участие в программе «Земский доктор», показала, что врачи в возрасте старше 40 лет на 65% реже выражают сомнения по сравнению с участниками моложе 30 лет (ОШ 0,35, 95% ДИ 0,13—0,91) (табл. 4). Неудовлетворенность бытовыми условиями увеличивала шансы сомневаться в участии в программе в 2,5 раза (ОШ 2,67, 95% ДИ 1,01—7,04), а недовольство социальными условиями — почти в 4 раза (ОШ 3,95, 95% ДИ 1,60—9,73). Участники со средним уровнем здоровья выражали сомнения в 2 раза чаще, чем те, у кого здоровье хорошее (ОШ 2,07, 95% ДИ 1,13—3,79). Такие факторы, как финансовое удовлетворение, условия труда, профессиональное развитие, общение с коллегами и администрацией, а также возможности для повышения квалификации, не оказывают статистически значимого влияния на наличие сомнений продолжать участие.

Таблица 4. Факторы, определяющие сомнение и неготовность продолжать участие в программе «Земский доктор», по результатам множественного логистического регрессионного анализа

Примечание. ГС — группа сравнения.

Неготовность продолжать участие была в 16 раз выше у неудовлетворенных возможностями профессионального роста, чем у удовлетворенных (ОШ 16,4, 95% ДИ 1,94—138). Неудовлетворенность бытовыми условиями увеличивала шансы отказаться продолжать участие в 6,7 раза (ОШ 6,69, 95% ДИ 1,44—31,1), а невыполнение условий трудового договора — в 24,5 раза (ОШ 24,5, 95% ДИ 1,42—422). Кроме того, участники, которые оценили атмосферу на рабочем месте как среднюю, в 4 раза чаще не хотели продолжать участие по сравнению с теми, кто оценил ее как хорошую (ОШ 3,71, 95% ДИ 0,99—13,8). Такие факторы, как возраст, финансовое обеспечение, социальные условия, условия труда, общение с коллегами и администрацией, а также возможности повышения квалификации, не оказывали значимого влияния на отказ продолжить участие в программе.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что среди врачей, участвующих в программе «Земский доктор» на территориях Архангельской области, Мурманской области и Республики Коми, преобладают молодые специалисты в возрасте до 30 лет в браке и с детьми, причем большинство участников — женщины. Самым весомым мотиватором для участия в программе был финансовый фактор — более 50% респондентов отметили решающую роль возможности получения денежной выплаты, в то время как возможность получения социальных льгот была менее мотивирующей.

У врачей в возрасте старше 40 лет значительно меньше сомнений в продолжении участия, что, возможно, связано с большей карьерной и социальной стабильностью. Напротив, неудовлетворенность условиями жизни и социальными условиями заметно повышает сомнения в продолжении участия, что подчеркивает необходимость улучшения этих условий жизни наряду с профессиональными стимулами. Невыполнение условий трудового договора, неудовлетворительные возможности профессионального роста и бытовые условия значительно повышали шансы отказаться от участия в программе. Эти результаты указывают на критические области для совершенствования программы, особенно в части поддержки профессионального развития и условий жизни в сельских населенных пунктах и малых городах.

Анализ статистических источников и данных литературы показал, что медицинские организации, расположенные в арктической зоне, испытывают дефицит медицинских кадров. По данным федеральной государственной информационной системы Федеральной службы по труду и занятости, портала «Работа России», в Архангельской области вакансий медицинских работников — 781, в Мурманской области — 705, в Республике Коми — 867. Вместе с тем следует отметить, что такое большое количество вакансий может являться следствием избыточного количества должностей в штатных расписаниях («раздутые» штаты), что обусловливает необходимость дополнительного анализа [11—13].

Проблема «кадрового голода» в медицинских организациях на арктических и субарктических территориях остается достаточно острой. Финансовые механизмы решения данной проблемы остаются, безусловно, важными и первоочередными, регулируются общероссийскими федеральными программами и национальными проектами. При этом власти регионов изыскивают дополнительные способы материального стимулирования для привлечения в медицинские организации арктических и субарктических территорий. Так, в Мурманской области реализуются программы «Арктический доктор» [14] и «Свой дом» [15] для врачей.

Сельские территории северных регионов Российской Федерации отличаются не только малонаселенностью, удаленностью и труднодоступностью, сложностью бытовых условий проживания, но и особым складом, культурой, ментальностью. Врач на селе — не только специалист, профессионал, работник, он — важная часть системы социальных отношений и институций, человеческого потенциала поселения. При подборе участников программы «Земский доктор» требуется учет всех этих факторов.

При всей неоднозначности действия нормативно-правовых документов и организационных механизмов реализации программы необходимо отметить ее позитивный эффект в решении задач кадрового обеспечения медицинских организаций на селе. «Точки роста», пути решения кадровых проблем медицинских учреждений в сельских поселениях связаны не только и не столько с финансовым, материально-техническим, профессиональным обеспечением участников программы, сколько с комфортностью проживания, наличием системы социальных коммуникаций, качеством жизни [4, 16].

Важным аспектом реализации федеральной программы «Земский доктор» является вовлеченность администраций медицинских организаций и органов управления здравоохранением в решение профессиональных и бытовых задач персонала, а не только выделение денежных средств. В данном аспекте высока роль органов местного самоуправления, которые должны создать благоприятные условия как для привлечения, так и для закрепления медицинских работников на своих территориях. Принятие поправок в Конституцию Российской Федерации, связанных с обязанностью органов местного самоуправления обеспечивать доступность медицинской помощи, открывает перспективы по усилению роли муниципальных властей в решении кадровых проблем здравоохранения [17].

Как показало данное социологическое исследование, программа «Земский доктор» является привлекательной для участников. За период действия программы привлечены более 2 тыс. специалистов с высшим образованием в медицинские организации, функционирующие в арктической зоне Европейского Севера России.

Данное исследование демонстрирует, что в программе «Земский доктор» на арктических территориях участвуют в основном молодые женщины до 30 лет, находящиеся в браке и имеющие детей. Основными мотивами для участия в программе являются финансовые стимулы, профессиональный опыт и семейные обстоятельства. Результативность программы «Земский доктор» подтверждается тем, что 53,3% опрошенных готовы продолжить работать в той медицинской организации, где работали, и после окончания программы.

Вместе с тем сомнения и/или неготовность продолжить участие в программе, которые выразили 46,7% участников, во многом обусловлены неудовлетворенностью социально-бытовыми условиями, плохой обстановкой в коллективе и состоянием собственного здоровья, ограниченными возможностями для профессионального роста. Невыполнение условий трудового договора со стороны работодателя оказалось наиболее значимым фактором в контексте продолжения участия в программе.

Для повышения удовлетворенности участием в программе «Земский доктор», закрепления врачей по месту реализации программы необходимо усилить контроль за работодателями в части соблюдения условий договора, увеличивать комфортность условий проживания участников, способствовать их профессиональному развитию. В качестве стратегических направлений развития кадрового потенциала предлагается развивать взаимодействие с органами местного самоуправления, региональными органами управления в сфере здравоохранения, проводить регулярные мониторинги и социологические исследования, направленные на оценку кадрового обеспечения, удовлетворенности работой и качеством жизни участников.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.И. Меньшикова, И.М. Сон, Н.А. Флеглер; сбор и обработка материала — Л.И. Меньшикова, Н.А. Флеглер, В.Р. Лосев; статистический анализ данных — Л.И. Меньшикова, Н.А. Флеглер, Н.В. Цихончик; написание текста — Н.А. Флеглер, Н.В. Цихончик; редактирование — Л.И. Меньшикова, И.М. Сон, В.Р. Лосев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.