Введение

Антибиотики (АБ) стали революционными препаратами в медицине, позволившими бороться с возбудителями инфекционных заболеваний, которые являлись основной причиной смертности населения практически до середины XX века [1]. Однако успешному применению АБ в медицине сопутствует проблема антибиотикорезистентности (АБР), которая связана со способностью бактерий вырабатывать механизмы устойчивости к АБ. На сегодняшний день АБР является глобальной медико-социальной проблемой, приводящей к увеличению сроков госпитализации, показателей смертности и повышению затрат на лечение [2, 3]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире в 2019 г. зарегистрировано около 465 000 случаев рифампицин-резистентного туберкулеза, из них 78% с множественной лекарственной устойчивостью [4]. Согласно отчету британской комиссии по АБР, возглавляемой экономистом Дж. О’Нилом, ежегодно устойчивость приводит к более чем 700 000 смертельных случаев в мире, к 2050 г. эта цифра может увеличиться до 10 млн человек [5]. В России АБР признается проблемой глобального масштаба, для решения которой разработан ряд мероприятий, представленных в национальных документах «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года» в 2017 г. и программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи в 2018 г. [6—8]. Значимой мерой в рамках национальной стратегии также стал запрет на безрецептурную продажу АБ, начиная с 2017 г.¹

Нерациональное применение АБ, в частности, необоснованное назначение, самолечение, использование препаратов резерва, а также их использование АБ в ветеринарии признается одной из основных причин развития АБР [9, 10]. В этой связи данная статья нацелена на анализ сложившихся практик применения антибактериальных препаратов российскими медицинскими специалистами. Представленный анализ позволит сформировать более полное понимание причин вводимого запрета на безрецептурную продажу АБ, а также возможностей выполнения данного запрета на практике.

Одним из ключевых подходов, позволяющих подробно рассмотреть процесс назначения антибактериальной терапии (АБТ) с позиции практикующего врача, является качественный метод социологического исследования, который широко используется для изучения целого ряда медико-социальных проблем во многих странах мира [11—13]. Так, данный формат выбрали исследователи Швеции и Англии, чтобы выяснить, с какими трудностями и препятствиями сталкиваются практикующие семейные врачи при выборе рациональной АБТ [11, 12]. В США проведено аналогичное исследование практик принятия решения о назначении АБ в хирургическом отделении интенсивной терапии, показавшее необходимость коллегиальных решений при назначении АБТ [12]. В Австралии проведено исследование, в котором методом интервьюирования изучали взгляды медсестер на АБР для последующей работы над интеграцией сестринского персонала в решение данной проблемы [14]. В англоязычной литературе доступны результаты сравнительного исследования, выполненного с участием врачей и пациентов из Грузии, Армении, Молдавии, Казахстана, России и Таджикистана, в котором также представлен анализ практик АБТ [15]. Данные исследования подчеркнули, что назначение АБ определяется социальными и инфраструктурными контекстами, в которых выстраиваются взаимоотношения врача и пациента.

Однако в отечественной литературе в настоящее время не представлены аналогичные исследования с применением метода интервью, в которых рассматриваются процессы принятия решений о назначении антибактериальных препаратов. В недавно предложенной Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации подчеркнута важность данной проблемы, отмечена необходимость понимания различных практик, характеризующих процессы назначения АБТ. Реагируя на важность данной проблемы, мы сфокусировали настоящее исследование на практиках принятия решения о назначении АБТ в амбулаторных условиях в России.

Цель исследования — установить факторы, оказывающие влияние на принятие решения о назначении и выбор антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Материал и методы

Проведено одномоментное качественное социологическое исследование методом полуструктурированного интервьюирования. В исследование привлечены специалисты, которые наиболее часто сталкиваются с назначением АБ в своей практике: врачи-педиатры участковые, врачи-терапевты участковые, врачи-оториноларингологи, врачи-урологи, врачи-акушеры-гинекологи с опытом работы не менее 5 лет, подписавшие информированное добровольное согласие до проведения интервью. Разработано гайд-интервью, которое содержало 19 вопросов (демографическая информация, практики применения АБ, отношение к проблеме АБР). Интервьюирование проводилось в очной форме на базе муниципальных поликлиник города Томска; каждое интервью продолжалось 30—60 минут, записывалось на диктофон, затем переводилось в текстовый формат и кодировалось для последующего анализа. Количество интервью определялось достижением порога насыщения, когда каждое последующее интервью содержит повторение той информации, которая получена от других респондентов.

Этическая экспертиза: исследование получило одобрение этического комитета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (заключение №5916 от 28.05.18).

Результаты

В исследовании приняли участие 22 респондента: врачи-педиатры участковые и врачи-терапевты участковые (n=10, средний стаж работы 20,9±9,03 года), специалисты узкого профиля — врачи-оториноларингологи, врачи-урологи, врачи-акушеры-гинекологи (n=12, средний стаж работы 17,9±11,5 года).

Анализ интервью показал, что решение врача о необходимости АБТ и выбор антибактериальных препаратов может определяться несколькими причинами, такими как отношение к проблеме АБР, источники информации об антибактериальной терапии, инфраструктурные возможности и взаимоотношения врача и пациента. Следует отметить, что на практике данные элементы тесно взаимосвязаны между собой и оказывают влияние друг на друга. Ниже мы рассмотрим подробно каждый из них.

Отношение к проблеме антибиотикорезистентности

В рамках интервью отмечено, что подавляющее большинство врачей знакомы с проблемой АБР, знают о ее существовании и актуальности для мирового медицинского сообщества. Однако респонденты указали, что знание о данной проблеме не играет роли в принятии их решений относительно АБТ. Несмотря на высокий уровень осведомленности, для многих врачей амбулаторного звена устойчивость к АБ является чем-то эфемерным и пока совершенно незначимым. Например, респонденты указывали следующее (цитаты отредактированы с максимальным сохранением смысла, заложенного респондентами):

«В своей практике я не сталкивался с проблемой антибиотикорезистентности». Врач-оториноларинголог

«Пока пациенты реагируют на схемы лечения, указанные в клинических рекомендациях. Пока, лично для меня, проблемы антибиотикорезистентности нет». Врач-акушер-гинеколог

«Здесь, в Томской области, мы не сталкиваемся с антибиотикорезистентностью, как, например, в Москве. Пока у нас все поддаются лечению. Мне не доводилось сталкиваться с тем, чтобы пациенту не помог назначенный антибиотик. Помогает всем». Врач-педиатр участковый

Таким образом, можно отметить, что в реальной практике специалисты не придают большого значения проблеме АБР, поскольку в рамках своей работы не сталкиваются с такой угрозой.

Источники информации

Исследование показало, что в своей клинической практике врачи стараются руководствоваться клиническими рекомендациями — документами федерального уровня, разработанными с соблюдением принципов доказательной медицины, которые, в том числе, предусматривают алгоритмы предписания АБТ. Некоторые респонденты указали, что следуют данным рекомендациями при назначении антибактериального лечения, выборе препарата и продолжительности его приема. Например:

«Когда я понимаю, что человеку уже надо начать антибиотикотерапию, я назначаю препарат, основываясь на федеральных клинических рекомендациях. То есть я не сам придумываю схему лечения, а назначаю так, как предложено в рекомендациях». Врач — уролог

Вторым источником данных, на который указывали специалисты, были лекции на курсах повышения квалификации, а также материалы конференций. Кроме того, некоторые респонденты отметили роль представителей фармацевтических компаний, сообщающих информацию практикующим врачам о новых лекарственных препаратах. Респонденты подчеркнули, что они считают данную информацию важной и актуальной.

«Я посещаю научные конференции, а также получаю информацию от медицинских представителей». Врач-педиатр участковый

«Слушаем доклады и лекции на конференциях, в том числе и о разных новых препаратах и антибиотиках». Врач-уролог

«Да, фармпредставители очень помогают тем, что приносят разные статьи с новыми данными, научную литературу, информируют о различных конференциях». Врач-оториноларинголог

Обсуждая роль коллег в принятии решений об АБТ, респонденты отметили, что коллегиальные решения не очень актуальны в повседневной деятельности врача. Для специалистов амбулаторного звена, в целом, нехарактерно искать совет у коллег:

«В моей практике не было случаев, чтобы пришлось советоваться по поводу антибиотиков с коллегами». Врач-оториноларинголог

«Во время приема нет возможности консультироваться по каждому пациенту, особенно при эпидемии. Я могу обратиться к заведующей, но считаю невозможным консультироваться по каждому случаю». Врач-терапевт участковый

Согласно результатам интервьюирования, специалисты опираются не только на клинические рекомендации, но и на информацию, получаемую от фармацевтических представителей и из других источников, например, при обучении на курсах повышения квалификации. Коллегиальный подход при назначении АБ нехарактерен для амбулаторной практики в связи с непрерывным форматом работы, а также ограниченным временем врачебного приема. Таким образом, важно, что в амбулаторной практике врач, как правило, становится единственным человеком, принимающим решение о назначении АБ. С одной стороны, это обоснованная необходимость, а с другой — рациональность выбора АБ достаточно сложно обеспечить и контролировать.

Возможности инфраструктуры

В ходе интервьюирования респонденты отмечали, что инфраструктурные возможности имеют свои рамки, влияющие на оказание медицинской помощи и механизм принятия решения о назначении антибактериальных препаратов. В данном случае инфраструктурные возможности включают в себя доступность лабораторной диагностики и временной ресурс. Несколько респондентов указало на то, что ввиду затрудненного доступа к лабораторной диагностике в повседневной амбулаторной практике не свойственно назначение дополнительного лабораторного обследования, в том числе бактериологических анализов. Например, респонденты объяснили:

«Чтобы сделать посев мокроты, нужно 5—7 дней, а это не увязывается с тяжестью состояния пациента. Как следствие — эмпирическое назначение АБ широкого спектра действия». Врач-терапевт участковый

«Когда пациенты приходят к нам с жалобами на острую боль, например, при остром цистите, мы не можем ждать результатов посева целую неделю. Поэтому нам приходится назначать антибиотики широкого спектра, чтобы перекрыть все возможные инфекции. Чаще всего это кишечная палочка, даже если потом мы делаем бактериологическое исследование, то в 70—80% случаев высеивается кишечная палочка, вот этот спектр и стараемся перекрыть». Врач-уролог

В отношении назначения АБ резерва респонденты отметили, что основываются на паттернах оказания медицинской помощи, нежели на результатах определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Несколько респондентов отметили:

«Я обычно амоксициллин не назначаю, потому что пациенты после терапевта или после педиатра к нам обращаются, или пьют амоксициллин без назначения врача, поэтому выписываю амоксициллин с клавулановой кислотой. Если это пациент с обострением хронической инфекции, тогда цефалоспорины или фторхинолоны». Врач-оториноларинголог

«Да, приходится назначать, когда нет эффективности от первого или второго курса лечения. Бывают пациенты, которые у другого доктора были, у педиатра, потом у оториноларинголога в частной клинике и еще есть пациенты, которые ВИЧ-инфицированы. Это индивидуально, но это очень редко». Врач-оториноларинголог

«Ну, вы знаете, как правило, резервные препараты все-таки мы оставляем для назначения в стационаре, иногда назначаем «тяжелым» пациентам на дому». Врач-уролог

В амбулаторной практике доступен меньший по объему спектр исследований, чем в стационаре, кроме того, режимы работы лабораторий и расписание приема врачей часто не совпадают. Кроме того, в широкой амбулаторной практике отсутствуют экспресс-методы диагностики. Следует отметить, что ряд острых состояний, таких как острый цистит, острый отит и прочее в соответствии с действующими клиническими рекомендациями предполагает эмпирическое назначение АБ без бактериологического исследования с последующей коррекцией терапии при необходимости по результатам посева [8]. При обострении хронических заболеваний либо в случае присоединения интеркуррентной инфекции пациентам назначаются АБ резерва на основании того, что результаты бактериологического исследования врач не сможет получить быстро. Кроме того, узкие специалисты не назначают препараты первой линии, имея в виду предшествующую АБТ, назначенную терапевтом и педиатром. Таким образом, к назначению АБ, в том числе АБ резерва, врача может побуждать не только та клиническая картина, которую он наблюдает, но и имеющиеся ограничения инфраструктурных возможностей. Наличие постоянных инфраструктурных трудностей может приводить к сложностям с выбором АБ в отсутствие оперативной лабораторной диагностики.

Одним из таких ограничений назван временной ресурс, который может оказать влияние на принятие решения об АБТ. В беседе с врачами не звучали прямые вопросы о времени, тем не менее напрямую или косвенно данная проблема регулярно затрагивалась в различных контекстах, таких как время, затраченное на ожидание лабораторных результатов, выписку рецептурных бланков, общение с пациентами, а также совершенствование профессиональных компетенций. Например:

«Лабораторных данных приходится ждать долго, они придут через 2—3 дня. Когда есть определенные клинические данные, назначаю антибиотик, не дожидаясь результатов анализов». Врач-терапевт участковый

«Пациентам я не говорю об антибиотикорезистентности, так как время на приеме (12 минут) не позволяет это сделать». Врач-терапевт участковый

«Антибиотик выбираю самостоятельно. На приеме некогда советоваться с коллегами, когда в коридоре народ и еще 10 человек ждут». Врач-уролог

«Я нормально отношусь к продаже антибиотиков по рецепту, только это добавило нам больше работы. Сейчас помимо рекомендаций, которые печатаем на компьютере, еще приходится дописывать бланк рецепта». Врач-уролог

Согласно результатам интервьюирования, врачи регулярно отмечали нехватку времени в своей работе. Это приводило к тому, что специалисты не имели возможность уделять достаточное время пациенту и его проблеме. Существующий жесткий регламент работы приводил к значительному затруднению выполнения одной из профессиональных функций — профилактической работы с населением. Таким образом, отсутствие институциональных систем поддержки, таких как оперативная лабораторная диагностика и ограниченное количество времени на одного пациента, приводит к использованию клинического опыта как одного из основных инструментов для принятия решений в отношении назначения АБ, в том числе препаратов резерва.

Взаимоотношения врача и пациента

Врачи различных специальностей достаточно единодушно и однозначно выступают против инициативы пациентов самостоятельно прибегать к АБТ. Респонденты отметили, что использование АБ без назначения специалиста является опасной практикой:

«Да, иногда пациенты просят назначить антибиотик, например, они сами так решили. Отказываюсь, если нет показаний». Врач-уролог

«Бывает (пациенты просят назначить АБ). Если я не считаю необходимым, я убеждаю, что нет показаний, нет необходимости и это может даже принести вред. Чаще всего удается». Врач-терапевт участковый

Респонденты указали на то, что при просьбе о назначении АБ отвечают отказом, если в АБТ нет показаний, стараются объяснить причину их отказа, однако не всегда удается убедить пациента. Данные практики могут указывать на потребность в рассмотрении различных методов профилактической работы с населением для повышения осведомленности об АБ, а также о необходимости более глубокого понимания причин, по которым пациенты могут просить о назначении данных медикаментов.

В то время как подавляюще число специалистов положительно отзывались об изменении правил продажи антибактериальных препаратов, несколько специалистов указали на то, что в этой мере не было необходимости. Например:

«Я приветствую это решение. Возможно, для пациентов станет проблемой попасть к врачу для получения рецепта. К сожалению, наша помощь не всегда так быстра, как хотелось бы пациенту и как нам бы тоже хотелось, но тем не менее, все-таки учитывая массовую резистентность ко многим антибактериальным препаратам, я согласен, что антибиотики должны быть препаратами рецептурного отпуска». Врач-акушер-гинеколог

«Хорошо отношусь. Это правильно, потому что пациенты любят лечиться на свое усмотрение, а потом врачам приходится исправлять ситуацию». Врач-педиатр участковый

«Отрицательно. Я считаю, что это избыточная мера». Врач-оториноларинголог

В данном случае можно сделать вывод о том, что в результате продажи АБ только по рецепту врачи рассчитывают на сокращение случаев самолечения, но опасаются снижения доступности медицинской помощи из-за роста обращений и повышения нагрузки на специалистов, так как требуется время для заполнения стандартизованного рецептурного бланка, но время приема не увеличивается. Кроме того, из-за трудности своевременного обращения за медицинской помощью врачи опасаются, что данная мера может привести к возможному развитию осложнений у пациента. Однако в целом сложившаяся ситуация воспринимается положительно, в том числе из-за того, что повышает профессиональный статус врачей как специалистов, подчеркивая наличие объемных медицинских знаний, без которых определение тактики лечения невозможно.

Обсуждение

АБР определяется как одна из основных проблем современного общественного здоровья как на международном, так и на российском уровне [3]. Практики применения и предписания АБ считаются главными движущими факторами данной проблемы, что приводит к разработке стратегий по рациональному использованию этих медикаментов, а также по ограничению безрецептурных продаж АБ [6, 7]. В то время как разработка регуляторных механизмов по контролю АБ является важным шагом в борьбе с проблемой АБР, необходимостью является понимание реальных практик и контекстов, в которых медицинские специалисты принимают решение об АБТ [16]. Данное понимание позволит сформулировать практико-ориентированные программы и механизмы по контролю АБ. Настоящее исследование направленно именно на понимание практик и процессов принятия решений об АБТ медицинскими специалистами амбулаторного звена в России.

Результаты интервью с медицинскими специалистами показали, что практики выбора антибактериальных препаратов могут определяться несколькими причинами, такими как отношение к проблеме АБР, источники информации об АБТ, инфраструктурные возможности, а также взаимоотношения врача и пациента.

Наше исследование показало, что проблема АБР не занимает центральное место в практике назначения антибактериальных препаратов. Врачи осведомлены о данной проблеме, однако не считают ее значимой для своей лечебной практики. Специалисты амбулаторного звена используют разные источники информации при принятии решения об АБТ, отдавая предпочтение клиническим рекомендациям, а также информации, полученной во время обучения на факультетах повышения квалификации и конференциях. В амбулаторной практике врач принимает решение об использовании АБ автономно, что тесно связано со скоростью принятия решения на приеме, отсутствием возможности постоянного наблюдения за пациентом и отсутствием консультаций узких специалистов в кратчайшие сроки. Важно, что в виду отсутствия времени на приеме профилактическая работа с пациентами зачастую не проводится. Наши респонденты указали, что в амбулаторной практике антибактериальное лечение врачи чаще назначают эмпирически, основываясь на жалобах, анамнезе и данных осмотра пациента. Режим работы лаборатории и часы приема врачей зачастую не совпадают, результаты анализов становятся известными спустя несколько дней, а в ряде случаев и через неделю, если речь идет о бактериологическом исследовании с определением чувствительности к АБ. В этой связи назначение стартовой терапии зачастую осуществляется на основании имеющихся данных и собственного клинического опыта без лабораторной поддержки.

К одним из ограничений нашего исследования можно отнести немногочисленность исследуемой группы специалистов, что связано в первую очередь с достижением порога насыщения в ходе интервьюирования, а также со сложностью, временными затратами и трудоемкостью метода. Но, несмотря на данное ограничение, наше исследование позволило выявить основные факторы, оказывающие влияние на практики назначения антибактериальных препаратов, что имеет огромное значение для последующих исследований. Следует отметить, что исследование проводилось только в одном регионе, в г. Томске. Мы понимаем, что в разных регионах могут быть разные практики и институциональные ограничения, однако вполне обоснованно можно ожидать похожие особенности применения АБ в других городах и регионах, так как существует регулирующий документ федерального значения «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года» от 2017 г..

Несмотря на то, что исследования практик предписания АБ являются относительно новыми для российского контекста, схожие исследования проведены и в других странах [11—13]. В то время как специфические особенности российского контекста, включая инфраструктурные возможности, являются важными основаниями для разработки национальных стратегий по борьбе с АБР, основные факторы, влияющие на принятие решений об АБТ и выделенные в нашем исследовании также подчеркнуты другими авторами.

Результаты нашего исследования показали, что проблема АБР не занимает центральное место в практике назначения антибактериальных препаратов. Данная ситуация характерна и для других стран [10, 17]. Например, исследование в Лаосе показало, что практикующие специалисты воспринимают растущую угрозу АБР как глобальный вызов, а не как проблему частной практики [17]. Кроме того, сравнительное международное исследование, проведенное M. Pearson и C. Chandler (2019), указывает на то, что для практического здравоохранения важна информация о региональных паттернах резистентности, которой большинство специалистов не владеют. Авторы заключают, что осведомленность о проблеме АБР не только не приводит к снижению частоты использования данных препаратов, но и побуждает выбирать АБ следующей линии, так как предыдущие, возможно, уже приобрели устойчивость [18].

Рассматривая различные источники информации, на которые врачи опираются при выборе АБТ, следует отметить результаты исследования, проведенного в Польше, наглядно продемонстрировавшего роль клинических рекомендаций, а также информации, предоставляемой фармацевтическими представителями. Данное исследование показало, что врачи следуют принципам назначения антибактериальных препаратов, изложенным в рекомендациях, а также опираются на данные, полученные от представителей фармацевтических компаний [19].

Несмотря на то, что наше исследование показало минимальную роль коллегиальных решений, связанных с АБТ в амбулаторном звене, ряд качественных исследований, проведенных в США и Европе, показал, что принятие решения о назначении АБТ в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях — это сложный процесс, в котором участвуют несколько врачей с разным уровнем приближенности к пациентам. Данные исследователи указали, что отсутствие автономии при назначении АБ и трудности в координации коллегиального решения считаются основными сложностями в АБТ в стационарной практике [12, 20].

Аналогично нашему исследованию, в европейских работах затрагивается вопрос о важности временного ресурса в работе клинициста. Коммуникация с пациентами, в том числе просветительская и профилактическая работа, является важной составляющей в обучении населения [21]. Безусловно, эту функцию выполняют врачи во время консультаций, однако без сторонней поддержки и увеличения времени приема подобная работа малоэффективна. Кроме того, несколько исследований показали, что сильная загруженность на работе препятствует совершенствованию своих профессиональных компетенций и приводит к эмоциональному выгоранию [22]. В ряде исследований также отмечено, что недостаток времени и большая нагрузка являются одним из препятствий рациональному назначению АБ [23, 24]. В ряде зарубежных стран, помимо образовательных программ для специалистов, ведутся разработка и успешное внедрение интеллектуальных систем принятия решений, интегрированных в электронные медицинские карты. Подобные системы предусматривают доступ к информации о применяемых ранее антибактериальных препаратах, а также содержат алгоритмы подбора препаратов с учетом предшествующего лечения в соответствии с национальными руководствами. При простоте, удобстве использования и качественной интеграции компьютеризированные системы формируют институциональную систему поддержки принятия решений и помогают врачу сделать выбор [25, 26].

Ряд исследований показывает, что в амбулаторной практике нередки случаи назначения антибактериальных препаратов в спорных ситуациях для предотвращения возможного присоединения инфекции или по просьбе пациентов [25, 27]. Несколько исследователей указывают на разнообразие факторов, в связи с которыми врачи могут выписать АБ по просьбе пациента [23, 28, 29]. К таким факторам могут относиться желание клиницистов, чтобы пациенты считали их консультации ценными; желание избежать негативных последствий отказа от АБ, а также убеждение в том, что некоторых пациентов невозможно удовлетворить без рецепта на АБ [23, 28, 29]. В то же время важно, что решение о предписании АБ зачастую определяется невозможностью проведения лабораторной диагностики. Это приводит к тому, что врачи выбирают АБ широкого спектра действия, чего можно было бы избежать, если имелся бы бактериологический экспресс-анализ с определением чувствительности к АБ [15].

Заключение

Таким образом, исследование показало, что особенности российской амбулаторной врачебной практики создают необходимость автономного и быстрого принятия решений, что в условиях невозможности внешней поддержки и контроля может способствовать повышению риска ошибок и необоснованного лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что для врачей первичного звена и узких специалистов необходимы инфраструктурные меры поддержки, включая увеличение времени на одного пациента, а также улучшение доступа к современной лабораторной диагностике.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.М. Федотова, О.С. Федорова, С.В. Федосенко; сбор и обработка материала — А.А. Кокорина, Д.Д. Олениус, А.А. Тарабрина, В.Н. Мальчук, В.А. Чурилин, Д.О. Яковлева, У.В. Кутас, В.А. Таюкина; написание текста — А.А. Кокорина, М.М. Федотова, О.С. Федорова, С.В. Федосенко; редактирование — М.М. Федотова, О.С. Федорова, С.В. Федосенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.07.17 №403н (ред. от 07.07.20) «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность» (Зарегистрировано в Минюсте России 08.09.17 №48125.). Ссылка активна на 10.05.23. https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?rnd=0A5A5C38C7EBB63336DC2B8A31DC3967&req=doc&base=LAW&;n=365105&dst=100014&fld=134&stat=refcode%3D16876%3Bdstident%3D100014%3Bindex%3D0#5g49u6mln3c