Введение

Необходимость улучшения деятельности государственных поликлиник является актуальной задачей во всех регионах нашей страны [1—5]. Оценка состояния первичной медико-санитарной помощи показывает, что сегодня это один из самых слабых секторов российского здравоохранения [6].

В связи с этим постоянно проводятся как исследования возможных путей улучшения деятельности поликлиник, так и мероприятия прикладного характера для усовершенствования первичной медико-санитарной помощи. Однако реализуемые в настоящее время подходы к повышению эффективности работы поликлиник недостаточны для решения существующих проблем [1, 6]. В частности, пилотный проект «Бережливая поликлиника» перерос в Федеральный приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», который в настоящее время является составной частью государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [7]. Несмотря на активно предпринимаемые меры по переходу на «Новую модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», существует множество нерешенных вопросов, касающихся работы регистратуры, процедурных кабинетов, условий пребывания пациентов в поликлиниках [4, 8].

Цель исследования — установить возможные факторы, изменение которых способно оказать положительное влияние на ситуацию в поликлиниках с точки зрения участковых врачей-терапевтов, работающих в Красноярске.

Материал и методы

Проведено сплошное исследование мнений участковых врачей-терапевтов (далее — врач) государственных поликлиник г. Красноярска (далее — поликлиника). Исследование проводилось на протяжении 2019 г. методом анкетирования. Анкета составлена с учетом экспертных мнений специалистов-социологов, на основе предварительно проведенных одиннадцати пробных интервью, а также синхронизирована с опросником, используемым нами при проведении исследования удовлетворенности пациентов государственных поликлиник города [9]. Анкета включала в себя краткую паспортную часть и блоки вопросов о том, как врачи воспринимают поликлинику и какие изменения, по их мнению, были бы желательны для улучшения деятельности учреждения. Ответить на вопросы анкеты предложено всем участковым врачам-терапевтам Красноярска в количестве 308 человек, работавшим на момент проведения исследования в поликлиниках города. Заполненные опросники получены от 283 врачей. Уровень отклика составил 92%.

Обработка данных проведена в статистическом пакете IBM SPSS Statistics 22.0. Описательная статистика категориальных переменных представлена в виде долей. Использованы критерий χ², метод построения дерева решений.

Для проведения данного исследования не требовалось одобрения этического комитета. Это связано с тем, что базы данных, используемые в данной работе, не содержат информацию о состоянии здоровья пациентов. Данные, полученные при анкетировании, и, соответственно, базы данных являются деперсонифицированными.

Результаты

Анкетирование, проведенное в ходе данного исследования, позволяет в целом охарактеризовать половозрастной состав врачей Красноярска. Наблюдаемое соотношение мужчин и женщин составляет 18,6 и 81,4% соответственно. Среди них в возрасте до 29 лет было 36,9% врачей, от 30 до 44 лет — 22,1%, от 45 до 59 лет — 29,0%, 60 лет и старше — 12,0%. Большинство врачей, а именно 93,9%, являются выпускниками единственного медицинского вуза в Красноярском крае — ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

В своих анкетах врачи указывают разную численность населения, прикрепленного к их терапевтическим участкам. Так, следуя полученным в ходе анкетирования данным, на участке с численностью прикрепленного населения до 2 тыс. человек включительно работает 42,9% врачей, более 2 тыс. — 2,5 тыс. человек включительно — 29,7% врачей, более 2,5 тыс. — 3 тыс. человек включительно — 16% врачей, более 3 тыс. человек — 6,9% врачей.

Следует отметить, что врачи лояльно относятся к поликлинике, в которой они работают, 87,0% из них отмечают, что порекомендуют наблюдаться в данной поликлинике своим друзьям и знакомым.

Врачи, как непосредственные участники, вовлеченные в оказание медицинской помощи населению, ежедневно сталкиваются с потребностями тех лечебных учреждений, в которых они работают, и, как никто другой, видят те недостатки и несовершенства, которые могут быть устранены с целью улучшения деятельности поликлиник.

Из наиболее важных желаемых изменений в поликлинике на первом месте, по мнению респондентов, находится необходимость увеличить число врачей-специалистов в лечебных учреждениях (отмечают 38 человек из расчета на 100 врачей), на втором — дать возможность пациентам быстро выписать повторно рецепт без предварительной записи (отмечают 37 человек из расчета на 100 врачей), а также улучшить систему записи пациентов на анализы на ближайшее время (26 врачей из расчета на 100).

Большинство врачей считают, что для повышения качества оказываемых услуг необходимо увеличить нормативное время длительности приема, которое на данный момент составляет 15 мин [10], до 20—30 мин на одного пациента. Это отмечает 84,0% опрошенных врачей (более подробно, учитывая разделение врачей на возрастные группы, можно ознакомиться с полученными данными на рис. 1). При этом 78,9% опрошенных считают важным, чтобы пациент не ожидал приема врача в коридоре более 30 мин.

Рис. 1. Мнение врачей разных возрастных групп о желательной длительности времени приема одного пациента (%).

Очень часто после визита в поликлинику у пациентов возникают дополнительные вопросы к своему врачу, например, после приобретения назначенных препаратов или в ходе лечения [9]. Возникающие вопросы доставляют пациентам огромные неудобства: чтобы уточнить информацию, им необходимо заново записаться на прием к врачу и снова посетить лечебное учреждение [9]. При этом следует отметить, что большинство врачей не готовы отвечать дистанционно на вопросы, возникающие у пациентов. Так, 86,4% респондентов считают, что им комфортнее отвечать на вопросы при повторном посещении врача пациентом.

Очень важным и постоянно обсуждаемым вопросом является актуальность штатных нормативов и укомплектованность поликлиник врачами-специалистами. В ходе нашего исследования выяснилось, что самым востребованным узким специалистом в поликлиниках является врач-невролог (отмечают 34,3% врачей). По мнению 40,8% врачей, этот специалист является и самым труднодоступным. Из методов диагностики труднодоступными признаны рентгенография (отмечают 53,6% врачей) и ультразвуковое исследование (отмечают 44,8% врачей).

При выборе места работы для любого человека на первый план выходят вопросы удобства предлагаемого графика работы и структуры рабочего дня. Изучение мнения врачей показало, что большинство из них предпочитают вести прием в первой половине дня (более подробно с предпочтениями врачей можно ознакомиться на рис. 2).

Рис. 2. Предпочтительные промежутки времени работы врачей поликлиник, (ч).

При обсуждении открытого вопроса (подразумевающего возможность дать несколько ответов) о том, какие изменения в структуре рабочего дня хотели бы видеть респонденты, 40 врачей из расчета на 100 человек отмечают необходимость выделения времени на перерыв. А при анализе ответов, касающихся изменений в ведении документации, 44 врача из расчета на 100 человек ответили, что хотели бы иметь возможность сократить количество «бумажной» работы; 40 врачей из расчета на 100 человек отметили необходимость наличия электронной базы данных о пациентах.

Анализируя потребность в перерыве по возрастным группам, можно отметить, что молодые врачи чаще указывают на проблему отсутствия выделенного времени для отдыха (рис. 3). При построении дерева решений респонденты разделяются на две возрастные группы со статистически значимыми различиями (p=0,016): группу врачей моложе 28 лет (64,0% опрошенных врачей этой группы отмечают потребность в перерыве) и группу врачей 28 лет и старше (только 26,3% из них отмечают эту потребность).

Рис. 3. Мнение врачей разных возрастных групп о необходимости выделения времени на перерыв и создания удобной электронной базы данных о пациентах.

Врачи посчитали важным создание удобной для работы электронной базы данных о пациентах, прикрепленных к их терапевтическому участку. Если обратиться к результатам, полученным в разных возрастных группах, можно увидеть, что более молодые врачи острее испытывают эту потребность (см. рис. 3). Статистически значимые различия (p=0,049) получены для группы врачей младше 45 лет (46,3% из них отмечают эту потребность) и группы врачей 45 лет и старше (потребность в электронной базе данных отмечают 21,9% опрошенных).

При изучении мнений выпускников медицинского вуза практически 50% из них сомневаются в правильности выбора своей будущей профессии [11]. Аналогичный вопрос задан и врачам. Рассуждая на тему: если бы была возможность выбирать профессию снова, большинство (84,7%) врачей отмечает, что они выбрали бы профессию врача. При этом поликлинику как идеально подходящее для них место работы отмечают 74,9% врачей. При изучении этого вопроса получены статистически значимые различия между группами мужчин и женщин (p<0,05): положительно относятся к работе в поликлинике 79,8% женщин и лишь 54,8% врачей-мужчин. Основными факторами, влияющими на удовлетворенность местом работы, являются заработная плата (отметили 86% врачей), хорошие условия работы (60%), хорошие отношения в коллективе (55%), близость места работы к дому (53%), удобный график работы (52%). Такие ответы, как престижность места работы, современный уровень медицинского учреждения, возможность профессионального развития, должность, отношения с руководством, минимизация количества пациентов или количества «бумажной» работы и прочее оказались гораздо менее важными с точки зрения врачей — эти ответы отмечали не более 15% опрошенных (вопрос подразумевал возможность выбора трех наиболее важных для человека вариантов ответа).

Обсуждение

Во всех регионах нашей страны наблюдается нехватка участковых врачей-терапевтов [1, 2, 6, 7]. В работе [6] предлагается определять масштабы этого дефицита путем сравнения фактической и нормативной численности населения, прикрепленного к одному терапевтическому участку. Нормативная численность устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Так, следуя приказу Минздрава России [12], один участковый врач-терапевт должен обслуживать 1700 жителей. Следуя данным работы [6], на практике один врач обслуживает в среднем 2622 жителей. Указаны регионы с высокой нагрузкой, например, в Челябинской области на одного участкового врача-терапевта приходится 3600 человек, в Иркутской области — 3928, Свердловской — 4654, Курганской области — 4980 человек. Сопоставление фактической и нормативной нагрузки участковых терапевтов показывает, что их дефицит составляет 32% [6]. В нашей работе по данным, собранным в ходе анкетирования участковых врачей-терапевтов, получено, что средняя численность населения, прикрепленного к одному участковому врачу-терапевту в Красноярске, составляет 2212 человек.

Большинство врачей государственных поликлиник города считают свою работу максимально подходящей для них, их устраивает как поликлиника, в которой они работают, так и специфика их терапевтической деятельности. Однако следует отметить, что врачи-мужчины считают работу в поликлинике гораздо менее привлекательной, чем врачи-женщины. В качестве мер повышения мотивации врачей к работе можно использовать повышение зарплаты, создание более комфортных условий труда и хороших отношений в коллективе. Со стороны администрации поликлиник важен персонифицированный подход к набору сотрудников, поскольку врачи отмечают важность для себя таких факторов, как близость работы к дому и наличие удобного графика работы.

По большей части врачи поликлиник предпочитают работать в первой половине рабочего дня. Однако вопрос о том, насколько такой график является приемлемым с точки зрения пациентов, остается открытым и требует дальнейшего тщательного анализа и поиска компромиссов.

Врачи отмечают важным выделение специально отведенного времени на перерыв. Сложно не согласиться с этой потребностью в силу того, что у любого человека эффективность труда значительно снижается в процессе напряженной работы в течение продолжительного времени, и это может вести к более быстрому выгоранию специалистов [13].

Кроме того, врачи считают важным создание удобной для работы электронной базы данных о пациентах, прикрепленных к их терапевтическому участку. Более молодые врачи больше заостряют свое внимание на необходимости наличия электронной базы данных, чем старшее поколение. Эти различия могут быть связаны с тем, что молодые врачи увереннее владеют новыми технологиями и убеждены в том, что цифровые подходы позволят улучшить организацию работы с пациентами [14].

Вместе с тем следует отметить, что по большей части врачи не готовы отвечать дистанционно на вопросы, возникающие у пациентов в ходе лечения. Единственным приемлемым вариантом для ответа на вопросы врачи рассматривают лишь повторные посещения поликлиники. Однако в силу особенностей времени и с целью снижения количества повторных обращений, которых можно было бы избежать с помощью альтернативных и более быстрых вариантов решения вопросов, следует искать иные формы взаимодействия системы «врач—пациент».

С точки зрения врачей поликлиник, для создания более комфортных условий пребывания пациентов необходимо сокращать время ожидания приема врача, а также создавать возможности быстро выписать рецепт на лекарственные препараты в случае необходимости.

Врачи обращают внимание на несколько факторов, которые, с их точки зрения, влияют на качество оказания помощи пациентам. Необходимо увеличить количество врачей узких специальностей, обеспечить возможность записи на анализы на ближайшее время, а также увеличить длительность приема одного пациента и уменьшить количество «бумажной» работы. Увеличение штата врачей узких специальностей в поликлинике способствует тому, что при необходимости пациент имеет возможность получить консультацию нужного специалиста в кратчайшие сроки. При отсутствии необходимого узкого специалиста в штате поликлиники получение консультации, в лучшем случае, значительно затягивается, а большая доля пациентов просто не попадает на прием к нужному врачу.

Необходимость увеличить нормативную длительность приема одного пациента с целью повышения качества оказания медицинской помощи отмечают практически все врачи. Это согласуется с данными о том, что около 60% врачей отмечают недостаточность нормативного времени приема пациента [15]. Практически каждый второй из опрошенных врачей отмечает потребность в уменьшении «бумажной» работы с целью уделять больше времени пациентам. По результатам разных исследований, участковые врачи-терапевты отмечают, что для того, чтобы успеть выполнить весь объем необходимой работы, на амбулаторный прием одного пациента следовало бы отводить не менее 20 мин [16], а лучше 30 мин [17].

Продлить время общения врача с пациентом, в принципе, можно не только за счет увеличения нормативной длительности приема, но и за счет уменьшения количества «бумажной» работы путем передачи части обязанностей среднему медицинскому персоналу [16].

Заключение

С точки зрения участковых врачей-терапевтов государственных поликлиник Красноярска, с целью улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам было бы правильным увеличить нормативную длительность приема одного пациента до 20, а лучше до 30 мин, а также сократить количество «бумажной» работы, входящей в обязанности врача, но не требующей его высоких компетенций. Как вариант, этого можно достичь путем перераспределения обязанностей и снижения количества посещений за счет вынесения части повторных обращений в формат дистанционных консультаций. В первую очередь это касается ответов на вопросы пациентов, возникающие в ходе лечения и не требующие повторного посещения врача.

Улучшить качество помощи пациентам, по мнению врачей, можно путем удовлетворения потребности в увеличении штата врачей узких специальностей, принимающих пациентов в поликлиниках, а также путем обеспечения возможности записи пациентов на анализы на ближайшее время.

С целью комфортного пребывания пациентов в поликлинике участковые врачи-терапевты отмечают необходимость сокращения времени ожидания приема врача пациентом и возможность повторной выписки рецепта без записи.

В процессе оказания медицинской помощи пациентам немаловажную роль играют и сами участковые врачи-терапевты. Большое значение имеет удовлетворение потребностей врачебного персонала. Для повышения удобства и качества работы участковых врачей-терапевтов, а также снижения вероятности возникновения их профессионального выгорания и, как следствие, возможного ухода из профессии, было бы желательным выделить фиксированное время на перерыв, работать над созданием удобных баз данных о пациентах, принимать во внимание предпочтения в графике рабочего времени и в желаемом размере заработной платы, создавать хорошие условия работы и доброжелательную атмосферу в рабочем коллективе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.А. Добрецова, И.Л. Аршукова, И.М. Акулин, А.В. Шульмин; сбор и обработка материала — Е.А. Добрецова, И.Л. Аршукова; статистический анализ данных — Е.А. Добрецова, И.Л. Аршукова; написание текста — Е.А. Добрецова, И.Л. Аршукова; редактирование — И.М. Акулин, А.В. Шульмин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.