Введение

Результаты многочисленных исследований демонстрируют тесную связь тревожных и депрессивных расстройств с соматическими заболеваниями. Психические расстройства при соматических заболеваниях возникают как «первично», то есть вследствие наличия общих патогенетических механизмов, так и «вторично», то есть в результате психологической реакции на заболевание. Присоединение к соматическому заболеванию тревожной и депрессивной симптоматики может ухудшать эффективность терапии и прогноз заболевания, что, в свою очередь, усугубляет тревожно-депрессивную симптоматику, формируя тем самым «порочный круг» [1—3]. Кроме того, имеются данные, что именно избыточная тревога, а не тяжесть соматической симптоматики, в большей степени влияет на приверженность лечению [4].

Пациенты с тревогой и депрессией могут обращаться к врачам самого широкого круга специальностей. Наиболее часто такие состояния встречаются у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно после инфаркта миокарда [5], и у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [6]. Тревожно-депрессивные состояния также нередко встречаются у пациентов с онкологическими [7], неврологическими [8] и легочными заболеваниями [9], при хроническом болевом синдроме [10] и при аллергии [11].

Своевременное выявление тревожно-депрессивных расстройств и рациональная психо- и фармакотерапия данных состояний не только повышают качество жизни пациентов, но и улучшают течение основного соматического заболевания, снижают риск развития осложнений, повышают качество и длительность ремиссий [12—14]. Тем не менее выявление тревожной и депрессивной симптоматики представляет определенные трудности для врачей соматического профиля. Во-первых, наличие стигмы в отношении психических расстройств не дает возможности ряду пациентов открыто обсуждать с врачом свое психическое состояние [15]. Во-вторых, многие пациенты не распознают свое психическое состояние как болезненное и не сообщают о нем лечащему врачу, считая эту информацию ненужной и не относящейся к основному заболеванию [16].

Чтобы облегчить врачам соматического профиля выявление тревожных, депрессивных и иных расстройств, разработаны скрининговые инструменты, позволяющие первично выявить симптомы психических расстройств и принять решение о направлении пациента к врачу-психиатру и/или к врачу-психотерапевту для установления диагноза и подбора терапии. Скрининговые инструменты, как правило, являются самоопросниками, которые пациенты заполняют самостоятельно, без непосредственной помощи лечащего врача. В связи с «широкой» направленностью самоопросников при их составлении и формулировании вопросов часто используются разговорные и идиоматические выражения. Из-за этого при переводе самоопросника на другой язык возникает необходимость составления наиболее точного и корректного перевода с учетом особенностей культуры популяции [17].

Одним из наиболее известных скрининговых инструментов для выявления тревожной и депрессивной симптоматики является Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [18]. Этот самоопросник первоначально разработан авторами для оценки тревоги и депрессии именно среди больных непсихиатрического профиля. HADS включает в себя 2 подшкалы (HADS-A для оценки тревоги и HADS-D для оценки депрессии), каждая из которых состоит из 7 вопросов с 4 вариантами ответов, оцениваемыми от 0 до 3 баллов. HADS на протяжении многих лет широко применяется в практике по всему миру, переведена на 115 языков и часто используется в международных клинических исследованиях. Русскоязычная версия HADS рекомендуется к использованию согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению различных заболеваний [19—21]. Однако, несмотря на столь широкое использование, нами не было обнаружено в доступной литературе описаний исследований по валидации русскоязычной версии HADS для российской популяции.

Цель исследования — выполнить разработку, валидацию и оценку психометрических свойств адаптированной для российской популяции версии HADS.

Материал и методы

Адаптация HADS

Нами не были найдены данные о процедуре перевода и адаптации имеющихся на сегодняшний день русскоязычных вариантов HADS, вследствие чего нами был осуществлен процесс перевода и адаптации данной шкалы с учетом общепринятых рекомендаций по кросс-культурной адаптации психометрических инструментов [17]. Перевод HADS был выполнен двумя независимыми специалистами в области психического здоровья, свободно владеющими английским языком, после чего оба варианта перевода были обсуждены четырьмя другими специалистами в области психического здоровья, в результате чего был сформирован единый предварительный вариант шкалы. Данный вариант был протестирован и обсужден с 5 пациентами, имеющими диагнозы депрессии или тревожных расстройств, после чего был согласован окончательный вариант для валидации (см. Приложение).

Выборка

В исследуемую выборку были включены участники мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет, приглашенные посредством рекламы в сети Интернет для прохождения тестирования с последующей бесплатной консультацией врача-психиатра в ФГБНУ «НЦПЗ» (г. Москва). Набор участников проводился с сентября 2021 г. по май 2022 г. Тестовый материал предоставлялся участникам исследования в электронном виде (с использованием онлайн-инструмента «Google Формы» (Google LLC, США)). После заполнения опросника участники были осмотрены врачом-психиатром в ФГБНУ «НЦПЗ», на основании чего была проведена квалификация состояния в соответствии с критериями МКБ-10 на предмет наличия или отсутствия психического расстройства. Пациенты с расстройствами шизофренического спектра, деменцией, тяжелыми органическими поражениями головного мозга исключались из участия в исследовании. Также была собрана демографическая информация об участниках: пол и возраст на момент участия в исследовании.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие, протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «НЦПЗ» (г. Москва).

Статистические методы

Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics v. 23.0 (IBM Corporation, США). Результаты оценки количественных переменных (возраст, баллы по HADS) приведены в формате среднего значения и стандартного отклонения: M(SD). Оценка внутренней согласованности проведена с помощью вычисления показателя альфа Кронбаха. Факторный анализ выполнен с применением метода анализа главных компонент корреляционной матрицы всех 14 вопросов HADS с использованием ортогонального вращения посредством процедуры Варимакс с методом нормализации Кайзера. Корреляции между баллами по отдельным вопросам, подшкалам и общему количеству баллов по HADS оценивались с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Для исследования предиктивной способности HADS и оценки доли вариабельности по исследуемым признакам, объясняемой HADS, использовалась логистическая регрессия. При построении данных моделей количество баллов по HADS или его подшкалам использовалось как независимая переменная, а наличие или отсутствие соответствующих диагнозов при оценке клинико-психопатологическим методом использовалось в качестве бинарной зависимой переменной. Никакие дополнительные факторы не включались в модели.

Для оценки чувствительности и специфичности HADS был трижды проведен ROC-анализ с оценкой площади под кривой (Area Under Curve, AUC). Сначала оценивались чувствительность и специфичность балла по HADS-D для выявления депрессии, затем балла по HADS-A для выявления тревожного расстройства и, наконец, общего балла по HADS для выявления психических расстройств в целом. Путем анализа координат под кривой определен диапазон пороговых значений по соответствующим шкалам, после чего на основании определения позитивной предиктивной способности (Positive Predictive Value, PPV), негативной предиктивной способности (Negative Predictive Value, NPV) и вычисления коэффициента Каппа Коэна определены оптимальные пороговые значения в баллах, обеспечивающие максимальную точность выявления психических расстройств с помощью HADS.

Результаты

Характеристика выборки

Всего в исследование было включено 283 человека, из них женщины составляли 77,4% (n=219). Средний возраст участников — 31,49 (9,066) лет. Среднее количество баллов по HADS-D составило 8,1 (4,6) баллов, по HADS-A — 10,2 (4,6) баллов. Среднее общее количество баллов по HADS составило 18,3 (8,2) балла. У 149 (52,7%) участников обнаружены психические расстройства. Распределение выборки по группам диагнозов представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение участников исследования в зависимости от наличия психиатрических диагнозов

Примечание. ¹ — в группу тревожных расстройств включены участники со следующими диагнозами: F40.1 Социофобия, F41.0 Паническое расстройство, F41.1 Генерализованное тревожное расстройство, F42. Обсессивно-компульсивное расстройство, F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство. ² — в группу депрессии включены участники со следующими диагнозами: F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии, F32. Депрессивный эпизод, F33. Рекуррентное депрессивное расстройство, F34.1 Дистимия. ³ — в группу других расстройств вошли пациенты с диагнозами: F43.2. Расстройство приспособительных реакций, F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство, F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности, F50.4 Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, F90.0 Синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Валидность и надежность русскоязычной версии HADS

Коэффициент внутренней согласованности альфа Кронбаха составил 0,90 для всей шкалы, 0,84 для HADS-D и 0,86 для HADS-A. Все значения выше 0,8, следовательно, все вопросы шкалы и соответствующих подшкал согласованы, гомогенны и оценивают одни и те же параметры [22]. Кроме того, все вопросы из подшкалы тревоги статистически значимо сильно коррелируют с общим количеством баллов по данной подшкале, а все вопросы из подшкалы депрессии — с общим количеством баллов по соответствующей подшкале (табл. 2). Аналогично все вопросы коррелируют с общим количеством баллов по HADS, а оценки в баллах по обеим подшкалам коррелируют как между собой, так и с общим количеством баллов по всей шкале.

Таблица 2. Значения коэффициентов корреляции Пирсона между оценкой в баллах, выставленной за отдельные вопросы, и общей оценкой в баллах

Примечание. Для всех указанных корреляций p<0,001. Наиболее высокие коэффициенты корреляции баллов по отдельным вопросам с баллами по подшкалам выделены жирным шрифтом.

С помощью факторного анализа подтверждена двухфакторная структура HADS. Оба фактора объясняли 54,03% общей дисперсии. При этом все вопросы HADS-D имели высокую факторную нагрузку по фактору 1, а все вопросы HADS-A — по фактору 2 (табл. 3). Таким образом, фактор 1 соответствует подшкале депрессии, а фактор 2 — подшкале тревоги.

Таблица 3. Факторная нагрузка вопросов HADS

Примечание. Метод выделения факторов: метод главных компонент. Метод вращения: ортогональное вращение методом Варимакс с нормализацией Кайзера. Вращение сошлось за 3 итерации. Факторные нагрузки >0,5 выделены жирным шрифтом.

Предиктивные модели

Депрессия. Предиктивная модель, включающая в себя фактор количества баллов по HADS-D, предсказывает значительную часть дисперсии (58,1%) в подгруппе пациентов, имевших депрессию, и участников без психиатрических диагнозов (R-кв. Найджелкерка 0,581, p<0,001). При этом с каждым повышением значения подшкалы HADS-D на 1 балл риск наличия депрессии по данным оценки в ходе клинического интервью повышается более чем в 1,5 раза: Exp(B)=1,587, ДИ 95% [1,395—1,804]. Специфичность данной модели — 92,5%, чувствительность — 72,9%, общая предиктивная способность модели — 86,5%. AUC=0,912, ДИ 95% [0,866—0,958]. Большая площадь под ROC-кривой свидетельствует о том, что данная модель хорошо различает людей с депрессией и людей без психических диагнозов. Анализ координат под кривой продемонстрировал, что пороговое значение для разделения нормы и депрессии с наиболее высокими значениями чувствительности и специфичности составляет от 8 до 12 баллов (табл. 4). Согласованность между определением депрессии на основании клинического интервью и количества баллов по HADS-D оптимальна для всех предложенных пороговых значений. Наибольшую согласованность имеет пороговое значение 10 баллов (Kappa=0,691), вместе с тем пороговое значение HADS-D 9 баллов является более чувствительным без существенного ухудшения специфичности. Учитывая скрининговую направленность HADS и большую важность выявления случаев наличия психических расстройств и уменьшения количества ложноотрицательных результатов, мы предлагаем использовать пороговое значение 9 баллов.

Таблица 4. Характеристики пороговых значений HADS-D, HADS-A и общей оценки в баллах по HADS для выявления депрессии, тревоги и психических расстройств

Тревога. Предиктивная модель, включающая в себя фактор количества баллов по HADS-A, предсказывает значительную часть дисперсии (58,4%) у пациентов, имевших тревожное расстройство, и участников без психиатрических диагнозов (R-кв. Найджелкерка 0,584, p<0,001). При этом с каждым повышением значения подшкалы HADS-A на 1 балл риск наличия тревожного расстройства по данным оценки в ходе клинического интервью также повышается более чем в 1,5 раза: Exp(B)=1,698, ДИ 95% [1,461—1,973]. Специфичность данной модели — 94,0%, чувствительность — 73,8%, общая предиктивная способность модели — 87,7%. Данная модель хорошо различает людей с тревожными расстройствами и людей без психических расстройств (AUC=0,913, ДИ 95% [0,867—0,959]). Анализ координат под кривой продемонстрировал, что пороговое значение для разделения нормы и депрессии с наиболее высокими значениями чувствительности и специфичности также составляет от 9 до 13 баллов. Согласованность между определением депрессии на основании клинического интервью и посредством количества баллов по HADS-A достаточна для всех предложенных пороговых значений, однако наиболее оптимальным значением является 10 баллов.

Наличие психического расстройства. Предиктивная модель, включающая в себя фактор общего количества баллов по HADS, предсказывает значительную часть дисперсии (56,7%) в подгруппе участников, имеющих психические расстройства, и участников без психиатрических диагнозов (R-кв. Найджелкерка 0,567, p<0,001). При этом с каждым повышением значения подшкалы HADS на 1 балл риск наличия психического расстройства по данным оценки в ходе клинического интервью также повышается в 1,3 раза (Exp(B)=1,308, ДИ 95% [1,232—1,390]. Специфичность данной модели — 84,3%, чувствительность — 84,6%, общая предиктивная способность модели — 84,5%. Данная модель хорошо различает людей с психическими заболеваниями и людей без таковых (AUC=0,899, ДИ 95% [0,867—0,959]). Анализ координат под кривой продемонстрировал, что пороговое значение для разделения нормы и депрессии с наиболее высокими значениями чувствительности и специфичности также составляет от 15 до 21 балла. Согласованность между определением наличия психического расстройства на основании клинического интервью и посредством общего количества баллов по HADS достаточна для всех предложенных пороговых значений, однако наиболее оптимальным является значение 18 баллов.

Обсуждение

По нашим данным, это первое исследование по разработке, адаптации и валидации русскоязычной версии HADS для использования в российской популяции.

Полученная нами выраженная двухфакторная структура русскоязычной версии HADS соответствует структуре оригинального опросника [18]. Согласно результатам нашего исследования, оба фактора объясняют 54,03% дисперсии. Эти данные сопоставимы с результатами аналогичных исследований факторной структуры HADS. К примеру, двухфакторная структура англоязычной версии HADS объясняла 53% дисперсии [23], испаноязычной — 53,2% [24], сербскоязычной — 56,4% [25].

Анализ показателя альфа Кронбаха, корреляций между вопросами и общим количеством баллов продемонстрировал хорошую внутреннюю согласованность опросника, сопоставимую с оригинальной и другими иноязычными версиями HADS [18, 24—26]. Построение предиктивных моделей доказало достаточную надежность и валидность обеих подшкал HADS для выявления депрессии и тревоги. Общая предиктивная способность для каждой из данных моделей была выше 85%. Кроме того, наши данные продемонстрировали, что определение общего количества баллов по HADS может также являться надежным методом выявления психических расстройств в целом. Это согласуется с встречающейся в литературе точкой зрения о том, что общее количество баллов по HADS можно использовать как индикатор общего эмоционального дистресса, характерного для подавляющего большинства психических расстройств [27].

Вопрос о пороговых значениях подшкал HADS все еще остается открытым. Авторы инструмента предлагали сразу два пороговых значения: 8 баллов для субклинического уровня или сомнительного наличия депрессии или тревоги, 11 баллов — для клинического уровня или вероятного наличия депрессии или тревоги [18]. Тем не менее за долгую историю применения HADS на различных языках и в различных популяциях предлагались иные пороговые значения как для обеих подшкал, так и для общего количества баллов по HADS, что не было предложено авторами оригинального инструмента [26]. В исследовании русскоязычной версии HADS мы установили, что оптимальным количеством баллов для выявления депрессии является оценка по HADS-D 9 баллов, тревоги — оценка по HADS-A 10 баллов, наличия психических расстройств в целом — общее количество баллов 18 по HADS. Следует отметить, что в некоторых аналогичных исследованиях на других популяциях получены несколько меньшие пороговые значения [26]. Данные расхождения можно объяснить различиями в методологии и выборках данных исследований. Тем не менее, диапазоны наиболее оптимальных пороговых значений для русскоязычной версии HADS согласуются с аналогичными значениями иноязычных версий [18, 24, 26]. Кроме того, значения чувствительности и специфичности для определенных нами пороговых значений составляли больше 80%, что также характерно для пороговых значений в других исследованиях [18, 24, 26].

В ходе нашего исследования мы обнаружили более высокую, чем описано в литературе для общей популяции, частоту установленных в ходе клинического интервью психиатрических диагнозов [28]. Данное несовпадение, вероятно, может объясняться большим интересом к участию в исследовании у людей, ощущающих признаки психического расстройства. Аналогичным образом можно объяснить полученные нами более высокую оценку в баллах по HADS по сравнению с предыдущими исследованиями тревоги и депрессии с помощью HADS на общей российской популяции [29, 30].

У данного исследования имеется ряд ограничений. Во-первых, относительно небольшое количество пациентов с психическими расстройствами, отличными от тревожных и депрессивных, несколько ухудшает оценку возможности использования общего количества баллов по HADS для выявления психических расстройств в целом, а не только тревожных и депрессивных расстройств. Несмотря на это, учитывая скрининговую, а не диагностическую направленность данного инструмента, использование общего количества баллов по HADS все же может быть оправдано для первичной оценки вероятности наличия психического расстройства и дальнейшего направления к специалисту. Во-вторых, дизайн исследования не предполагал второго визита, вследствие чего не была проведена оценка ретестовой надежности русскоязычной версии HADS. Тем не менее, собрано достаточное количество данных, позволяющих судить о надежности и валидности теста. В-третьих, в качестве золотого стандарта диагностики для оценки надежности HADS использовано клиническое интервью, а не структурированные диагностические опросники, что могло несколько снизить точность постановки диагнозов. Следует отметить значительное преобладание в выборке женщин (77,4%), что согласуется с данными о большей распространенности тревожно-депрессивных расстройств среди женщин [30].

К преимуществам исследования можно отнести достаточный размер выборки из общей популяции, многоступенчатый процесс перевода и адаптации русскоязычной версии с привлечением экспертов и тестовой группы пациентов.

Заключение

Подтверждены соответствующие оригинальной версии внутренняя согласованность, двухфакторная структура и чувствительность представленной русскоязычной версии шкалы HADS. Полученные результаты позволяют рекомендовать данную версию к применению как в рамках проведения научных исследований, так и для скрининга тревоги и депрессии в рутинной практике врачей соматического профиля.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.А. Морозова, С.С. Потанин; сбор и обработка материала — М.А. Морозова, С.С. Потанин, А.Г. Бениашвили, Д.С. Бурминский, Т.А. Лепилкина, Г.Е. Рупчев; статистический анализ данных — А.А. Кибитов; написание текста — А.А. Кибитов, М.А. Морозова, С.С. Потанин; редактирование — М.А. Морозова, С.С. Потанин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Врачам известно, что эмоции играют важную роль при большинстве заболеваний. Если ваш врач узнает об этих чувствах, он сможет лучше вам помочь. Эта анкета предназначена для того, чтобы ваш врач был более подробно осведомлен о вашем самочувствии.

Не обращайте внимания на цифры, напечатанные слева от анкеты. Прочитайте каждый пункт и поставьте отметку напротив ответа, наиболее соответствующего тому, как вы себя чувствовали на прошлой неделе.

Не задумывайтесь слишком долго над своими ответами: ваша первая реакция на каждый пункт, вероятно, будет более точной, чем тщательно продуманный ответ.

Бланк русскоязычной версии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии

Сумма баллов Тревога ______ Сумма баллов Депрессия ______

Интерпретация

Проводится отдельно по разделам тревога (Т) и депрессия (Д)

0—7 баллов — норма

8—10 баллов — субклиническая выраженность симптомов, рекомендуется повторное заполнение шкалы через 2—4 недели.

11 и более баллов — клинически значимый уровень тревоги/депрессии, рекомендуется проведение консультации психиатра.

Электронная версия русскоязычной версии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии доступна по адресу: https://onlinetestpad.com/sdhg3scgkhnzy