Сахарный диабет 2-го типа и COVID-19: предикторы летального исхода

Предлагаемая математическая модель прогнозирования риска летального исхода у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (НКВИ) позволит своевременно и в короткие сроки спрогнозировать летальный исход у данной группы больных и провести соответствующие индивидуальные лечебно-диагностические мероприятия. Выделенные предикторы легко определяемы на этапе поступления больного в стационар. Предлагаемое прогнозирование риска летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ дает возможность своевременно оценить состояние пациента, сформировать группы риска с целью систематического мониторирования и проведения соответствующих индивидуальных лечебно-диагностических мероприятий.

Исследователями неоднократно обсуждался вопрос о взаимно отягощающем влиянии хронических неинфекционных заболеваний, в том числе СД 2-го типа, и COVID-19 [1—3]. СД усугубляет течение COVID-19, способствует быстрому наступлению летального исхода. По мнению отечественных авторов, каждый 4-й перенесший НКВИ, болел СД [4].

В связи этим актуально обратиться к выявлению факторов риска (предикторов), позволяющих спрогнозировать тяжесть течения, вероятность летального исхода у данной категории больных, обосновать индивидуальный подход к лечебным мероприятиям, своевременно оптимизировать тактику ведения больных и улучшить результаты лечения.

Цель исследования — выявить факторы риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19.

Объектом наблюдения были пациенты с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19. Больные госпитализированы в перепрофилированный инфекционный стационар Перми для лечения больных НКВИ в пиковый период пандемии. Среднее количество дней лечения на амбулаторном этапе составило 7 [4; 10]. На госпитальном этапе средняя длительность пребывания в стационаре — 8 [4; 16] дней. Отобранный контингент (88 человек в возрасте от 50 до 85 лет) включал 35,5% мужчин и 64,5% женщин. Диагноз COVID-19 верифицирован путем исследования назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2. Наличие вирусной пневмонии установлено по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК).

Статистическая обработка собранной информации осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. При описании выборок результаты представлены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го перцентилей распределения значений показателя (межквартильный размах) [25; 75]. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями применяли корреляционный анализ с расчетом параметрических и непараметрических коэффициентов корреляции. Метод регрессии использован для вычисления уравнений, позволяющих рассчитать риск летального исхода по лабораторным и инструментальным показателям. Для расчета пороговых значений и диагностической эффективности показателей, имеющих предикторную ценность, проведены ROC-анализ и расчет отношения шансов (ОШ).

На момент поступления в стационар состояние пациентов оценивалось как тяжелое: у всех больных регистрировалась температура от субфебрильной до фебрильной на протяжении 7—10 дней, отмечалось снижение сатурации до 90% [81; 93], определялись изменения в легких в среднем до 60% [40; 75]. В 95,4% случаев диагностирована вирусная пневмония (КТ 1-й и 2-й степени у 15,7 и 35,5% соответственно), в 44,2% — пневмония с объемом поражения легочной ткани до 75% (КТ 3-й степени). В анамнезе у каждого 5-го госпитализированного — острое нарушение мозгового кровообращения (20,8%) и инфаркт миокарда (20,8%), в 83,3% случаев — артериальная гипертензия, в 16,7% — хроническая болезнь почек. Средний возраст больных колебался от 50 до 85 лет (медиана 73,5 [67; 81] года). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 27 [25; 32,75] кг/м², гликемия натощак — 9,15 [7; 12,8] ммоль/л.

Установлены связи возраста с ИМТ (r= –0,309, p=0,090), уровнем эритроцитов и гемоглобина (r= –0,313, p=0,0001 и r= –0,223, p=0,013 соответственно); между площадью поражения легких, сатурацией и уровнем гликемии натощак (r=0,4, p=0,0001 и r= –0,3, p=0,005 соответственно).

У пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ актуально выявление ранних прогностических факторов неблагоприятного исхода. Используя метод логистической регрессии и расчета отношения шансов (ОШ), мы определили пороговые значения предикторов летального исхода (лабораторных и инструментальных) у данной категории больных (табл. 1).

Таблица 1. Данные, характеризующие чувствительность, специфичность и эффективность показателей в точке разделения для прогноза развития летального исхода у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с COVID-19

Примечание. В табл. 1 и 2: АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; СРБ — C-реактивный белок; МНО — международное нормализованное отношение; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

В составе изученных нами предикторов показатели D-димера и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) обладали самой высокой чувствительностью и специфичностью. Некоторые исследователи также отмечали связь лабораторных параметров (уровней аланинаминотрансферазы (АлАТ), ЛДГ, тропонина, D-димера, креатинина) с тяжелым течением и неблагоприятными исходами COVID-19 [5].

В табл. 2 представлены данные, характеризующие качество диагностического показателя.

Таблица 2. Показатели, характеризующие качество предикторов, значимых для развития летального исхода у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с COVID-19

Важными предикторами повышения риска летального исхода явились возраст >50,58 года (ОШ=3,0, p=0,005), уровень лейкоцитов >10,77×10⁹/л, увеличивающий риск в 9,3 раза (p=0,0001), уровни C-реактивного белка (СРБ) >98,22 мг/л (ОШ=8,3, p=0,003), мочевины >10,15 ммоль/л, увеличивающие риск развития неблагоприятных исходов в 15,1 раза. Хорошую прогностическую значимость имели площадь поражения легких, уровни D-димера и ЛДГ. При этом пороговое значение предсказывало увеличение фатальных событий среди пациентов в 20,4; 33,0 и 16,0 раза соответственно (p<0,0001). Расчетный интегральный показатель имел более высокую степень эффективности — 96,77% — (чувствительность 93,33%, специфичность 100,00%) по сравнению с отдельными показателями.

Оценка факторов риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ является одним из важных элементов в работе врача. Она позволяет индивидуализировать тактику ведения и лечения больного. Проводимый отбор факторов риска определяется целью и задачами исследователя. Одних авторов интересуют факторы риска у больных, находящихся на программном гемодиализе с применением тоцилизумаба [6], другие — уделяют внимание сопутствующей патологии и использованию сахароснижающей терапии [7]. При отборе предикторов летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 мы ориентировались, прежде всего, на высокую предсказательную способность, доступность получения информации, стандарт обследования данной категории больных. Предложенный нами алгоритм прогнозирования летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 включал оценку таких показателей, как возраст и лабораторно-инструментальные данные: гликемия натощак, уровни мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, СРБ, ЛДГ, лейкоцитов, СОЭ, МНО, D-димера, данные КТ ОГК.

Факт о связи степени компенсации СД и тяжести НКВИ известен [8]. Полученные нами данные указывали на отсутствие компенсации углеводного обмена у пациентов при поступлении. По расчетным данным, превышение целевых значений гликемии натощак увеличивало риск неблагоприятных исходов в 3,5 раза. Большинство авторов также фиксируют внимание на гипергликемии как наиболее значимом факторе риска неблагоприятных исходов у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ. Так, в ряде исследований показано, что суточные колебания этого показателя в пределах от 3,9 до 10,0 ммоль/л ассоциированы со значимо меньшей летальностью, чем при уровне гликемии, превышающем 10 ммоль/л [9]. Другие авторы регистрировали в 2 раза выше летальность больных при уровне HbA_1c >9% [10].

Отсутствие компенсации углеводного обмена может способствовать усилению воспалительной реакции. ЛДГ и СРБ — маркеры воспаления и независимые предикторы тяжести COVID-19 [11]. По результатам нашего исследования, показатель ЛДГ, превышающий референсные значения в 2,3 раза, является фактором риска летального исхода у больных СД 2-го типа. Риск смерти у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ и уровнем СРБ >98,22 мг/л возрастал в 8,3 раза.

Глюкозотоксичность, дисфункции эндотелия вследствие воспаления и окислительного стресса способствуют риску появления тромбоэмболических осложнений [12]. Уровень D-димера как продукта распада фибрина используется при диагностике осложнений. Он обладает прогностической ценностью при сердечно-сосудистых заболеваниях. У онкологических больных повышение уровня D-димера ассоциируется с прогрессированием заболевания, возрастанием риска летального исхода [13].

Ряд авторов выделяют высокий уровень D-димера как независимый предиктор смертности и у пациентов с COVID-19 [14—16]. Рассчитанное нами пороговое значение уровня D-димера, предсказывающее увеличение фатальных событий в 33 раза у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ, имеет высокую диагностическую ценность.

В рамках данного исследования для стратификации риска летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 рассчитаны пороговые значения лабораторных маркеров и учтены данные инструментального метода исследования. Они показали высокую предсказательную способность и могут быть использованы врачами для выявления больных высокого риска.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.