Содержание вчСРБ и мСРБ при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в госпитальный и постгоспитальный периоды у пациентов, перенесших COVID-19

Острый коронарный синдром (ОКС), в частности, острый инфаркт миокарда (ОИМ) с последующим развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), на сегодняшний день остается одной из главных причин смертности от болезней системы кровообращения [1]. В большинстве случаев в основе развития ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) лежит дестабилизация и/или повреждение покрышки атеросклеротической бляшки, что инициирует тромбообразование и окклюзию коронарной артерии [2]. Ведущую роль в прогрессировании и дестабилизации атеросклеротической бляшки (АСБ) играют процессы резидуального воспаления [3]. Уровень активности воспалительного процесса в настоящее время оценивается по содержанию в крови С-реактивного белка (СРБ). Наиболее информативным и чувствительным параметром, характеризующим интенсивность воспалительной реакции, служит пентамерная форма (пСРБ) высокочувствительного СРБ (вчСРБ) [4], которая представляет собой пентамерный кольцевидный диск, состоящий из 5 мономерных структур [5]. Основная роль пСРБ состоит в ускорении транспортировки продуктов распада клеток при воспалении [6]. Связываясь с поверхностью мембран поврежденных клеток, пСРБ расщепляется до мономера СРБ (мСРБ) за счет разрушения дисульфидных связей [7]; мСРБ является продуктом локальной воспалительной реакции и в этой связи может служить высокоинформативным параметром, характеризующим интенсивность воспалительного процесса. На сегодняшний день установлено, что мСРБ откладывается в ядре АСБ, сосудистом эндотелии, в зонах ишемического повреждения миокарда [7—9]. Немногочисленные работы по изучению пСРБ и мСРБ при атеросклерозе показывают, что диссоциация пСРБ в мСРБ является одним из патогенетических механизмом развития ОИМ [10] и последующего ремоделирования миокарда в постинфарктный период. Так, B. Molins и соавт. установили, что диссоциация пСРБ в мСРБ происходит на растущем тромбе, а образовавшийся мСРБ продолжает стимулировать рост тромба за счет активации и агрегации тромбоцитов [11]. Эти данные подтверждаются увеличением уровня мСРБ в крови пациентов с ОИМ [7, 12, 13].

С другой стороны, патогенетический механизм влияния COVID-19 на развитие ОКС заключается в усугублении дисфункции сосудистого эндотелия в коронарных артериях и наличии постковидного поражения миокарда как проявление перенесенного миокардита (в большинстве случаев бессимптомного и не диагностированного в период болезни) [14]. Сохраняющаяся от 4 до 16 мес [15] постковидная дисфункция эндотелия оказывает негативное влияние на состояние «естественного» воспалительного процесса при атеросклерозе. Активность воспаления взаимосвязана с процессами эпителизации и рестеноза стента [16].

Воспаление играет важную роль в процессах постинфарктного ремоделирования миокарда, а перенесенный COVID-19 до развития ОКС может оказывать негативное влияние как на коронарный атерогенез, так и на ремоделирование миокарда и процессы рубцевания в области некроза. В этой связи оценка прогноза течения ОИМ может быть определена по уровню мСРБ в крови.

Настоящее исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации. Исследование проводилось после подписания пациентом добровольного информированного согласия. Дизайн исследования одобрен комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Курского государственного медицинского университета» Минздрава России (протокол №11 от 10.12.2018).

Цель работы — определить содержание в крови вчСРБ и мСРБ при ОИМпST в госпитальный и постгоспитальный (до 6 мес) периоды у пациентов, перенесших COVID-19.

Исследование выполнено на 140 больных с ОИМпST в возрасте от 42 до 66 лет (55,1±8,95 лет; мужчин — 121, женщин — 19). Диагноз ОИМпST верифицировался по общепринятым критериям [19]. Всем пациентам выполнялось ЧКВ со стентированием единственной инфаркт-связанной артерии (ИСА) в первые 24 ч от начала ангинозных болей. Критерии включения в исследование: ОИМпST (до 24 ч), ЧКВ со стентированием исключительно единственной ИСА, синусовый ритм. Критерии исключения: наличие острого COVID-19 и положительного ПЦР-теста на COVID-19, наличие IgM Sars-Cov-2 (COVID-19)¹, наличие в анамнезе COVID-19, завершившегося менее чем за 1,5 мес до развития ОИМпST, повторный ОИМ, ХСН 2 стадии², операция аорто-коронарного шунтирования в анамнезе, острые и хронические гепатиты, цирроз печени, ХБП 4—5, перенесенное ОНМК, заболевания опорно-двигательной системы, ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет 1-го типа. У пациентов, включенных в исследование, не проводилась вакцинация против COVID-19. Пациенты контрольной группы были включены в исследование как до пандемии (63 человека из 88), так и в период пандемии COVID-19 (25 человек из 88). Пациенты основной группы перенесли COVID-19 и COVID-пневмонию (КТ 1—2 по лучевой характеристике) в период от 1,5 до 6 мес до развития ОИМпST. Диагностика и лечение COVID-19 проходила в соответствии с временными методическими рекомендациями МЗ РФ, 8—9-й версии¹. Факт перенесенного COVID-19 был констатирован в соответствующие сроки присутствием в крови IgG Sars-Cov2 (COVID-19) в титрах, свидетельствующих о перенесенной инфекции до развития ОКС, а также наличием информации о пациенте в федеральном регистре лиц, больных COVID-19. У пациентов, перенесших COVID-19, отсутствовали признаки активного или перенесенного миокардита, постковидного синдрома [17, 18]. У включенных в исследование пациентов не было синдрома Дресслера в период наблюдения.

Пациенты с ОИМпST стратифицированы (табл. 1) на 2 группы: 1 — основная группа, перенесшие COVID-19 в период от 1,5 до 6 мес до начала ОКС (52 человека), 2 — контрольная группа (88 человек) — пациенты, не болевшие COVID-19. По структуре соотношения степеней тяжести ОИМпST (Killip I—IV) и шкале Grace средней—тяжелой степени (>126 баллов) группы были сопоставимы. Стадия ХСН, предшествующая развитию ОКС, определялась с учетом данных амбулаторной карты и анамнеза. Состав и структура исследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1.Клинико-инструментальная характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание. * — параметры исследовались на вторые сутки заболевания; ** — предшествовала ОКС, определялась по анамнезу и данным амбулаторной карты; *** — различия групп по структуре, в %; Killip — клиническая шкала для стратификации риска у пациентов с ОИМ на основании признаков острой сердечной недостаточности; ИСА — инфаркт-связанная артерия; ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ПКА — правая коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; COVID-19 — Corona Virus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019 г).

В качестве стратификационных факторов использованы пол (женский и мужской) и возраст (младше 50 лет, 50—59 лет, 60 лет и старше), что позволило получить 6 виртуальных стратифицированных групп. В каждую из указанных 6 виртуальных стратифицированных групп включены равные доли пациентов в соотношении 2:3 (перенесших COVID-19 и не болевших COVID-19 в анамнезе). Представленное соотношение было установлено в результате пилотного исследования первых 20 пациентов, поступающих в потоке в сосудистый центр в потоке пациентов, что гарантировало сопоставимую структуру итоговой основной группы и группы сравнения по всем комбинациям стратифицирующих факторов и обеспечивало адекватную стратификацию в двух сравниваемых группах (см. табл. 1). Мы не использовали специальные методы стратификации для достижения одинакового долевого соотношения пациентов по признаку инфаркт-связанной артерии (ПНА — передняя нисходящая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ОА — огибающая артерия), но после формирования основной и сравниваемой групп долевое соотношение по локализации инфаркт-связанной артерии (ПНА, ПКА, ОА) составило 2:2:1 как в основной, так и в группе сравнения.

В лечение пациентов была включена догоспитальная тромболитическая терапия (стафилокиназа, проурокиназа, алтеплаза в 44,2% случаев в основной и в 44,3% в контрольной группе соответственно), которая выполнялась в тогда, когда предполагаемое время от момента постановки диагноза ОКСпST до времени введения проводника в коронарную артерию превышало 2,5 ч, и ЧКВ. Всем пациентам с ОИМпST без предшествующей тромболитической терапии (ТЛТ) выполнялась реваскуляризация миокарда со стентированием единственной ИСА в первые 40—60 мин от момента госпитализации. При наличии рецидивирующей ишемии миокарда, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, острой сердечной недостаточности у пациентов с догоспитальной ТЛТ реперфузионная терапия выполнялась в первые 60 мин от момента поступления (в 19,2 и 20,5% (p=0,852) соответственно). При наличии эффективной ТЛТ чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием ИСА выполнялось в период от 2 до 6 ч от момента окончания ТЛТ [19] при условии отсутствия рецидивирования ангинозного синдрома: 13 (25,0%) человек в основной, 21 (23,8%) человек в контрольной группе (p_%=0,873). Эффективность ЧКВ определялась по TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) [19].

Фармакотерапия больных ОИМпST в обеих группах была одинаковой и включала наркотические анальгетики по потребности, нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел (на догоспитальном этапе) с дальнейшей эскалацией дезагрегантной терапии на тикагрелор), иАПФ или валсартан, селективные β-блокаторы, амлодипин, статины (аторвастатин 80—40 мг), при показаниях и/или развитии явлений сердечной недостаточности — антагонисты альдостероновых рецепторов (спиронолактон или эплеренон), петлевые диуретики и нитраты в традиционных дозах. У пациентов с краткосрочными аритмическими эпизодами после выполнения ЧКВ со стентированием лечение дополнялось амиодароном, при наличии кардиогенного шока — допамином, норэпинефрином [19]. Дозовые режимы β-блокаторов определялись достижением целевой частоты сердечных сокращений и/или антиаритмической эффективностью. После выписки из стационара пациенты продолжали прием двойной дезагрегантной терапии, β-блокаторов, статинов, иАПФ или валсартана, при показаниях — антагонистов альдостероновых рецепторов, петлевого диуретика. Доза аторвастатина определялась достижением целевого уровня ХС ЛНП через 1—2 мес после ОКС, при необходимости терапия дополнялась эзетимибом. При выписке пациентов явлений постинфарктной стенокардии и декомпенсации ХСН не наблюдалось.

У включенных в исследование пациентов на 2—3-и сут (3 сут), 9—11-е сут (10 сут), 30—35-е сут (1 мес) и через 6 мес после ОИМпST проводились заборы венозной крови, в сыворотке которой определялись вчСРБ и мСРБ. Для измерения уровня мСРБ использовали полистироловые микросферы из набора Cytometric Beads Array (Becton-Dickinson, США, каталожный номер 560031), конъюгированные с моноклональными антителами против мСРБ клона CRP-8 (Sigma-Aldrich, США, каталожный номер C1688). Клон CRP-8 высоко специфичен к мСРБ [20, 21]. Связывание антител с микросферами выполнялось с помощью Sulfo-SMCC (Sigma-Aldrich, США, каталожный номер M6035) и дитиотреитола (Thermo Fisher, США, каталожный номер R0861) согласно протоколу производителя. В качестве детектирующих антител применяли поликлональные антитела против СРБ, меченые FITC (ООО НПК «Имтек», Россия, каталожный номер GAHCrp). Для калибровки использовали рекомбинантный мСРБ (подарок проф. И Ву, университет Сиань, Китай). Перед выполнением измерения образцы плазмы крови пациентов инкубировали с микросферами, покрытыми антителами клона CRP-8, в течение 60 мин в темном месте при комнатной температуре. Все измерения выполняли на проточном цитофлуориметре FACS Canto II (Becton-Dickinson, США). Подробная характеристика разработанного теста приведена в [22].

Уровень вчСРБ определяли методом иммунонефелометрии на анализаторе BN ProSpec (Dade-Behring, Германия) с использованием теста CardioPhase (Siemens, Германия, каталожный номер 10446090).

Статистический анализ полученных результатов исследования выполнен с использованием Statistica 12.0. Выборка была непараметрическая по критерию Шапиро—Уилка, данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. При статистической обработке использовались методы непараметрической статистики. Достоверность различий между параметрами в сравниваемых группах оценивалась по критерию Манна—Уитни, критерию Вилкоксона (для парного сравнения групп) с учетом поправки Бонферрони. Уровнем критической значимости (p) считали значения <0,05.

Настоящее исследование выполнено в соответствии этическими принципами согласно с положениями Хельсинкской декларации, включение пациентов проводилось после подписания каждым из них добровольного информированного согласия. Дизайн исследования одобрен комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №11 от 10.12.2018, протокол №10 от 23.12.2024 г).

Изложенные в настоящей статье результаты являются составной частью проведенного нами комплексного исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ОИМ, перенесших COVID-19 [23—25].

Результаты оценки концентрации мСРБ у включенных в исследование пациентов представлены в табл. 2, из которой следует, что уровень мСРБ у больных с ОИМпST, перенесших COVID-19, был в 5 раз больше, чем у лиц, не болевших COVID-19 (p=0,0009). К 10-м сут содержание мСРБ в обеих группах изменялось разнонаправленно: в основной группе увеличивалось на 42,7%, в контрольной группе уменьшалось на 46,7% (p=0,0001; рис. 1). Через 1 мес после перенесенного ОИМпST динамика величины мСРБ в обеих группах имела однонаправленный и сопоставимый характер: уменьшалась на 72,1 и 75,0% соответственно по сравнению с исходным уровнем (p_%=0,8396; см. рис. 1). Однако абсолютные значения мСРБ к 1 мес существенно различались (20,80 против 3,65 мкг/л, p=0,0005; рис. 2). Через 6 мес определялось однонаправленное уменьшение уровня мСРБ: в основной группе на 85,5%, в контрольной — на 69,7% (p_%=0,0006; см. рис. 1).

Таблица 2.Величина мСРБ у пациентов с ОИМпST в период наблюдения, Me мкг/л [Q25; Q75]

Рис. 1.Степень изменения содержания мСРБ у пациентов с ОИМпST в период наблюдения (%). Уровень мСРБ на 3-и сутки принят за 100%.

Рис. 2.Динамика величины мСРБ у пациентов с ОИМпST в период наблюдения.

Примечательно, что абсолютные значения величины мСРБ в основной группе были на 58,9% выше, чем в контрольной (p=0,0002, см. рис. 2).

Анализ исходного уровня вчСРБ (табл. 3) у пациентов в обеих группах показал, что концентрация вчСРБ в основной группе составляла 17,5 мкг/л, тогда как в контрольной — 8,53 мкг/л (p=0,0001, см. табл. 3). В госпитальный период концентрация вчСРБ снижалась в контрольной группе на 40,2%, в основной — не изменялась (p% =0,0005, рис. 3).

Таблица 3.Величина вчСРБ у пациентов с ОИМпST в период наблюдения, Me мкг/л [Q25; Q75]

Рис. 3.Степень изменения содержания вчСРБ у пациентов с ОИМпST в период наблюдения (%). Уровень вчСРБ на 3-и сутки принят за 100%.

Через 1 мес после перенесенного ОИМпST изменение содержания вчСРБ в обеих группах носила однонаправленный характер: уменьшение в группах на 93,8% в основной и на 82,4% в контрольной в сравнении с исходным значением (см. рис. 3). Обращает внимание то, что абсолютные значения уровня вчСРБ в обеих группах к 1 мес были одинаковыми (соответственно 1,08 и 1,5 мкг/л, p=0,8941). Через 6 мес уровень вчСРБ сохранялся на прежнем уровне в обеих группах (1,61 и 1,25 мкг/л соответственно, p=0,9138).

При сравнительной оценке содержания вчСРБ и мСРБ у пациентов с ОИМпST, перенесших COVID-19, обращают на себя внимание значительные различия в концентрации мСРБ и вчСРБ на 3-и сут наблюдения: уровень мСРБ превышал вчСРБ в 4,25 раза (рис. 4), и если уровень вчСРБ к 10-м сут не изменялся, но существенно уменьшался к 1-му мес, достигая референтных значений, и сохранялся на достигнутом уровне до 6 мес, то концентрация мСРБ увеличивалась в 1,4 раза к 10-м сут, после чего существенно (в 5 раз) снижалась к 1-му мес, затем уменьшалась в 2 раза к 6-му мес и значительно превышала концентрацию вчСРБ к 6-му мес наблюдения (в 6,7 раз, см. рис. 4).

Рис. 4.Динамика уровня вчСРБ и мСРБ у пациентов в период наблюдения с ОИМпST, перенесших COVID-19.

При оценке содержания вчCРБ и мСРБ у больных с ОИМпST, не перенесших COVID-19, установлено, что уровень мСРБ превышал уровень вчСРБ в 1,7 раза на 3-и сут наблюдения (см. табл. 2, 3). При этом оба параметра монотонно снижались к 10-м сут и 1-му мес. К 6-му мес вчСРБ продолжал снижение, оставаясь на референтном уровне, в то время как мСРБ несколько увеличивался на 21% в сравнении с 3-й контрольной точкой (1 мес).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что перенесенный COVID-19 инициирует выраженную активацию воспалительного процесса у пациентов с ОИМпST, что подтверждается высоким содержанием мСРБ и вчСРБ в сравнении с контрольной группой: более высокое содержание мСРБ в госпитальный и постгоспитальный периоды (до 6 мес) и более высокое содержание вчСРБ в госпитальный период (до 10 сут), которое нивелировалось к исходу 1 мес и сохранялось на прежнем уровне до 6 мес. У лиц с ОИМпST, перенесших COVID-19, уровень мСРБ на 3 сут значительно превышал уровень мСРБ у лиц с ОИМпST, не болевших COVID-19, и существенно снижался лишь к 1-му мес терапии, но сохранялся на уровне, превышающем величину мСРБ у лиц, не болевших COVID-19. Динамика концентрации мСРБ и вчСРБ у пациентов с ОИМпST, перенесших COVID-19, к 10-м сут носила разнонаправленный характер: содержание мСРБ возрастало, вчСРБ находилось на прежнем уровне, а в контрольной группе в эти сроки оба параметра снижались. К исходу 1-го мес и через 6 мес динамика концентрации мСРБ и вчСРБ в каждой группе носила однонаправленный характер, при этом абсолютное значение концентрации мСРБ в основной группе было существенно выше, чем в контрольной, что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции у пациентов с ОИМпST, перенесших COVID-19. К 6-му мес абсолютное значение уровня вчСРБ достоверно не различалось в обеих группах.

Исследований по динамике уровня мСРБ у пациентов с острым инфарктом миокарда, перенесших COVID-19, ранее не выполнялось. В 2015 г. Wang и соавт. [13] изучили динамику уровня мСРБ у пациентов с острым инфарктом миокарда. В исследовании было показано, что уровень мСРБ достигал пиковых концентраций через 24 часа после развития инфаркта миокарда и снижался до нормальных значений у большинства пациентов в течение последующих 7 дней. Различия в регистрируемых уровнях мСРБ и вчСРБ ранее выявляли в ряде исследований [20]. Тест вчСРБ определяет уровнь пСРБ, синтезируемой гепатоцитами при стимуляции интерлейкином-6. Таким образом, уровень вчСРБ отражает активность воспалительного каскада, представленного NLRP3 инфламмасомой, интерлейкином-1β и интерлейкином-6. мСРБ образуется в местах локального воспаления путем диссоциации пСРБ на мембранах поврежденных клеток и их микрочастиц, а также путем локального синтеза [20]. Таким образом, пути образования мСРБ и пСРБ различаются, что может обусловливать различия в динамике мСРБ и вчСРБ у включенных в исследование пациентов.

Такие особенности в содержании и динамике значения мСРБ и вчСРБ в постковидный период свидетельствуют о сохранении высокого уровня воспалительного потенциала, который проявляется значительно более выраженной воспалительной реакцией, о чем свидетельствуют прежде всего специфические отличия в динамике мСРБ [26, 27].

Представленные результаты позволяют сделать предположение о более выраженной значимости использования содержания мСРБ в крови для оценки состояния воспаления у пациентов с ОИМ, что позволяет использовать мСРБ в качестве критерия выраженности воспалительного процесса при ОИМ и в постинфарктном периоде в особенности у лиц, перенесших COVID-19.

1. У пациентов с ОИМпST, перенесших коронавирусную инфекцию за 1,5–6 мес до коронарного события, в отличие от пациентов, не переносивших COVID-19, имеется выраженная активность воспалительного процесса, что проявляется существенным увеличением мСРБ в госпитальный период с сохранением повышенного содержания мСРБ до 6 мес наблюдения.

2. У больных с ОИМпST, перенесших коронавирусную инфекцию за 1,5–6 мес до коронарного события, в госпитальный период (2–11-е сут) отмечается более высокий уровень вчСРБ и замедление его последующего снижения. Описанные различия нивелируются к первому месяцу и сохраняются до 6 мес после перенесенного ОИМ.

Ограничения исследования. Исследование носит пилотный характер как первый этап поисковой работы. Исследование не включало оценку клинического статуса пациента. Ограничением исследования явилось неполное совпадение времени набора больных в основную группу и контрольную группу (детализация представлена в разделе «Материалы и методы»).

Финансирование. Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда (РНФ), проект №24-45-00032.

Financing. The study was supported by the Russian Science Foundation (RSF), project No. 24-45-00032.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михин В.П.

Сбор и обработка материала — Гиндлер А.И.

Выполнение определения мСРБ, вчСРБ — Мельников И.С., Сабурова О.С.

Интерпретация результатов мСРБ — Габбасов З.А., Чернятина М.А.

Интерпретация результатов вчСРБ — Николенко Т.А., Бойцов С.А.

Обработка первичных данных и статистический анализ — Костина Н.Л., Мальцева Л.С.

Authors’ contribution:

Conceptualization and development of design — Mikhin V.P.

Data curation — Gindler A.I.

Determination of mCRP and hsCRP — Melnikov I.S., Saburova O.S.

Interpretation of mCRP results — Gabbasov Z.A., Chernyatina M.A.

Interpretation of hsCRP results — Nikolenko T.A., Boytsov S.A.

Statistical analysis — Kostina N.L., Maltseva L.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

¹Временные методические рекомендации (Версии 8, 9) Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (03.09.2020., 26.10.2020.)»

² Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024 МЗ РФ.