Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из широко распространенных заболеваний почек во всем мире, частота которого варьирует от 1 до 5% [1, 2]. В структуре урологической патологии МКБ занимает 34%. Ее частота увеличивается во всех возрастных группах, но наиболее подверженными МКБ являются лица старшего и пожилого возраста, при этом мужчины болеют чаще. Еще одной особенностью МКБ признан ее рецидивирующий характер. Так, в среднем через 3 года рецидивы регистрируются в 60% случаев [3].
В литературе опубликованы описания ряда исследований, указывающих на связь между МКБ и метаболическими факторами риска, в том числе метаболическим синдромом [4—6]. Среди лиц с сахарным диабетом (СД) 2-го типа уратный нефролитиаз выявляется в несколько раз чаще по сравнению с общей популяцией. У больных мочекислым уролитиазом ожирение, предиабет/диабет и нарушения липидного обмена выявляются чаще по сравнению с контрольной группой [4, 6].
С учетом медико-социальной значимости сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, и прогностической значимости коморбидных состояний актуальным является анализ связи МКБ с факторами риска развития ССЗ.
Цель исследования — оценить метаболические нарушения и сердечно-сосудистый риск у мужчин с мочекаменной болезнью.
Материал и методы
В одномоментное исследование включены 62 мужчины, обратившиеся в Консультативно-диагностический центр Юго-Западного округа Москвы с февраля 2019 г. по январь 2020 г. с диагнозом МКБ. Диагноз МКБ установлен на основании жалоб, клинического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований. Возрастной диапазон группы составил 35—68 лет, средний возраст — 54,5 [45,2; 60] года.
Критерии исключения:
— возраст до 35 лет и старше 70 лет;
— почечная, печеночная недостаточность;
— сердечная и легочная недостаточность;
— онкологические заболевания (III—IV стадия);
— заболевания крови;
— эндогенные психические заболевания.
Стандартный опрос
Для данного исследования использована анкета, разработанная в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России.
В анкету входили:
— социально-демографические данные;
— сведения о наследственной отягощенности по хроническим заболеваниям;
— статус курения;
— употребление алкоголя;
— физическая активность;
— питание;
— оценка хронического стресса с использованием опросника Reeder, включающего 10 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый [7];
— анамнез (состояние основных систем и органов, перенесенные заболевания и операции, наличие хронических заболеваний);
— таблица для результатов биохимических и инструментальных исследований.
Анкета являлась главным документом — основным материалом для проведения статистической обработки.
Инструментальные исследования
Пациентам проводили измерение антропометрических параметров (рост, масса тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), окружность талии). Значение окружности талии более 94 см оценивали как признак абдоминального ожирения.
Офисное измерение уровня артериального давления (АД) проводили стандартным сфигмоманометром на правой руке пациента в стандартном положении после 5-минутного отдыха. Артериальную гипертонию (АГ) диагностировали по классификации европейского общества кардиологов (2019).
Всем пациентам выполнена регистрация электрокардиограммы в покое в 12 отведениях.
Для верификации диагноза МКБ пациентам проведены 4 вида инструментальных исследований: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек («Toshiba», Япония), обзорная урография («Siemens», Германия), экскреторная урография («Siemens», Гемания), и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек («Philips», Нидерланды).
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи) проведены всем пациентам централизованно в лаборатории, прошедшей сертификацию по стандартизации.
Кровь из локтевой вены забирали утром натощак после 12-часового голодания с минимальной венозной окклюзией в вакутейнеры или пробирки. Кровь центрифугировали в течение 10—15 мин при 2 500 об/мин и температуре 4 °C. Объем крови, взятой натощак, составлял 20 мл. Сыворотку получали центрифугированием в течение 20 мин при 2500 об/мин и температуре 4 °C.
Определяли следующие биохимические показатели: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицериды, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), глюкоза натощак, мочевая кислота, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), иммунореактивный инсулин и С-реактивный белок.
Риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений оценивали с помощью европейской шкалы SCORE (при отсутствии верифицированных ССЗ). В зависимости от суммарного балла риск оценивали следующим образом: низкий риск — <1%, умеренный риск — от 1 до 5%, высокий риск — от 5 до 9% и очень высокий риск — 10—14% [8].
Сопутствующие соматические заболевания регистрировали на основании заключений специалистов, зафиксированных в медицинской документации. Информация и сведения о респонденте не разглашались и являлись конфиденциальными. Доступ к этим документам имели непосредственный исследователь, локальные руководители, координаторы и руководитель проекта.
Статистический анализ
Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 3.5.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах с соответствующей стандартной ошибкой среднего. Количественные показатели описаны медианой и интерквартильным размахом (Med [Q25; Q75]). Для количественных показателей оценка различий между двумя независимыми группами проведена с применением критерия Манна—Уитни. Сравнение дискретных показателей в двух независимых группах проведено с помощью точного критерия Фишера. Поправка на множественные сравнения не проводилась. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Для верификации диагноза МКБ пациентам проведены 4 вида инструментальных исследований: УЗИ почек, обзорная урография, экскреторная урография и МСКТ. Комплексный подход позволял диагностировать с высокой вероятностью как локализацию, так и размеры конкрементов. Все 4 исследования верифицировали наличие камней в различных сегментах почек и мочеточников (табл. 1). По данным экскреторной урографии камни, локализованные в верхней трети мочеточника, обнаружены в каждом 4-м (27,5%) случае, 15,7% камней имели локализацию в нижней трети мочеточника. Только у 2% пациентов камни расположены в лоханочно-мочеточниковом сегменте. У большинства (54,9%) пациентов локализация камней выявлена в чашечно-лоханочной системе почек. В целом результаты МСКТ подтверждают данные, полученные с помощью экскреторной урографии. У 29,4% пациентов камни обнаружены в верхней трети мочеточников, у 13,7% — в нижней трети мочеточников, у 55% — в чашечно-лоханочной системе.
Таблица 1. Результаты инструментального исследования мочеполовой системы мужчин с мочекаменной болезнью
| Исследование | Группа исследования, n (%) | Результаты |
| УЗИ почек, обзорная урография | 51 | МКБ |
| Экскреторная урография | 14 (27,5) | Камни в верхней трети мочеточников |
| 8 (15,7) | Камни в нижней трети мочеточников | |
| 1 (1,9) | Камень в ЛМС | |
| 28 (54,9) | Камни в чашечно-лоханочной системе | |
| МСКТ | 15 (29,4) | Камни в верхней трети мочеточников |
| 7 (13,7) | Камни в нижней трети мочеточников | |
| 1 (1,9) | Камень в ЛМС | |
| 28 (54,9) | Камни в чашечно-лоханочной системе |
Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; МКБ — мочекаменная болезнь; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Наличие МКБ ассоциировалось с повышением уровня воспалительных маркеров в общем анализе мочи и крови (табл. 2). Так, в моче обнаружено в среднем 18 лейкоцитов в поле зрения. Бактерии в моче выявлены у каждого 2-го пациента. Средние показатели кислотности мочи были в диапазоне 6,4 [6,1; 6,8], что указывает на защелачивание мочи, связанное с воспалительными процессами в почках. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев у пациентов в моче обнаружены оксалаты (70%), в то же время ураты и фосфаты выявлены с равнозначной частотой — каждый вид в 15% случаев. В общем анализе крови обращают на себя внимание значения лейкоцитов, средние показатели которых находятся на верхней границе нормы — 8,4 [7,3; 10,8]×109/л. Значения СОЭ оказались незначительно выше нормы — 12,0 [9,0; 14,0] мм/ч. Уровень гемоглобина находился в диапазоне нормальных значений. Из биохимических анализов обращают на себя внимание значения мочевины, которые у мужчин с МКБ оказались в пределах нормы. В то же время уровень креатинина был незначительно повышен. Не выявлены статистически значимые отклонения в активности печеночных ферментов и уровнях концентрации мочевой кислоты.
Таблица 2. Результаты лабораторного обследования пациентов с мочекаменной болезнью
| Параметр | Группа исследования |
| Биохимические анализы | |
| Общий ХС, ммоль/л | 5,4 [4,8; 6,1] |
| ХС ЛНП, ммоль/л | 3,7 [3,0; 4,5] |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 [1,3; 2,0] |
| ХС ЛВП, ммоль/л | 0,7 [0,6; 1,1] |
| С-реактивный белок | |
| Содержание, г/л | 1,3 [1,0; 2,0] |
| Повышенный уровень, n (%) | 7 (13) |
| Иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл | 9,0 [7,0; 10,2] |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,9 [4,9; 7,1] |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 278,5 [217,8; 367,5] |
| Мочевина, ммоль/л | 5,7 [4,1; 6,8] |
| Креатинин, мкмоль/л | 101,5 [92,0; 120,0] |
| АлАТ, ед/л | 23,0 [15,0; 29,8] |
| АсАТ, ед/л | 20,0 [16,0; 23,0] |
| Общий анализ крови | |
| Гемоглобин, г/л | 154,0 [143,0; 165,0] |
| Эритроциты, ×1012/л | 5,5 [4,7; 5,9] |
| Лейкоциты, ×109/л | 8,4 [7,3; 10,8] |
| СОЭ, мм/ч | 12,0 [9,0; 14,0] |
| Общий анализ мочи | |
| Лейкоциты в моче, в поле зрения | 14,5 [9,0; 25,8] |
| Бактерии, n (%) | 25 (40) |
| pH мочи | 6,4 [6,1; 6,8] |
| Соли в моче, n (%) | |
| оксалаты | 38 (70) |
| ураты | 8 (15) |
| фосфаты | 8 (15) |
Примечание. ХС — холестерин; ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
Проведено анкетирование всех пациентов с целью оценки модифицируемых факторов риска, включая поведенческие (табл. 3). Большинство пациентов когорты имели среднее образование, 37% — высшее образование. В семейном анамнезе также доминировало число женатых (66%), каждый 4-й (26%) находился в разводе, вдовцы составили 5%.
Таблица 3. Социально-демографические показатели и поведенческие факторы риска у мужчин с мочекаменной болезнью
| Параметр | Группа исследования |
| Возраст, годы | 54,5 [45,2; 60] |
| Образование, n (%) | |
| высшее | 23 (37) |
| среднее | 37 (60) |
| среднее специальное | 1 (2) |
| Семейное положение, n (%) | |
| женат | 41 (66) |
| холост | 1 (2) |
| разведен | 16 (26) |
| вдовец | 3 (5) |
| Наследственная предрасположенность, n (%) | |
| МКБ | 43 (69,3) |
| СД | 3 (5) |
| ИБС | 15 (24) |
| сочетанная патология | 3 (5) |
Примечание. МКБ — мочекаменная болезнь; СД — сахарный диабет; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Анализ наследственной предрасположенности продемонстрировал, что МКБ выявлена у родителей 69% пациентов. У каждого 4-го пациента имелась семейная отягощенность по ишемической болезни сердца (ИБС), диабет у родителей обнаружен в 5% случаев.
Из поведенческих факторов риска проанализированы курение, прием алкоголя, малоподвижный образ жизни и нарушения питания (табл. 4). Большинство (68%) пациентов с МКБ на момент осмотра курили. О прекращении курения заявил каждый 10-й пациент, а каждый 5-й указывал, что не курил никогда.
Таблица 4. Поведенческие и биологические факторы риска у мужчин с мочекаменной болезнью
| Поведенческий фактор риска | Группа исследования, n (%) |
| Статус курения | |
| курит | 42 (68) |
| не курит | 13 (21) |
| прекратил курение | 7 (11) |
| Прием алкоголя | |
| не принимает | 38 (61) |
| принимает в малых дозах | 22 (36) |
| злоупотребляет | 2 (3) |
| Физическая активность | |
| малоподвижный образ жизни | 45 (73) |
| Нарушение питания, степень | |
| 1-я | 32 (52) |
| 2-я | 26 (42) |
| 3-я | 4 (6) |
| Абдоминальное ожирение | 36 (58) |
| Гиперхолестеринемия | 43 (69) |
| Гипергликемия | 25 (40) |
| Гипертриглицеридемия | 22 (36) |
| Низкий ХС ЛВП | 33 (53) |
| ГБ | 27 (44) |
| Хронический стресс | 37 (62) |
| Сердечно-сосудистый риск | 4,0 [2,0; 10,0] |
| Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск, % | 45 |
Примечание. ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ГБ — гипертоническая болезнь.
В малых дозах алкоголь принимали 36% пациентов, тогда как о злоупотреблении алкоголем заявили только 3%. Следовательно, большинство пациентов заявляли о том, что не употребляют алкоголь.
Малоподвижный образ жизни ведут 73% пациентов, только 27% имеют нормальную ежедневную физическую активность.
Нарушения питания обнаружены у всех пациентов. При этом у 52% пациентов с МКБ обнаружено легкое нарушение питания, у 42% — умеренное нарушение питания, у 6% — нарушение питания высокой степени. В рамках исследования нами оценен уровень хронического стресса. Согласно результатам опроса, 62% пациентов заявили о наличии хронического стресса, связанного с различными обстоятельствами (семейные, работа, здоровье и т.д.). Признаки абдоминального ожирения выявлены у 58% пациентов, что отразилось на средних значениях окружности талии и ИМТ (табл. 5). Среди сопутствующих соматических заболеваний наиболее часто встречалась АГ. У 44% пациентов выявлена АГ преимущественно 1-й и 2-й степени, о чем свидетельствуют средние значения систолического и диастолического АД.
Таблица 5. Антропометрические и гемодинамические показатели пациентов с мочекаменной болезнью
| Показатель | Группа исследования |
| САД, мм рт.ст. | 135,0 [125,5; 145,0] |
| ДАД, мм рт.ст. | 74,0 [65,8; 84,0] |
| ЧСС в 1 мин | 73,5 [68,5; 78,0] |
| Масса тела, кг | 83,0 [76,0; 93,8] |
| ИМТ, кг/м2 | 27,7 [25,2; 31,9] |
| Окружность талии, см | 99,5 [91,5; 105,0] |
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ИМТ — индекс массы тела.
Из нарушений липидного обмена преобладала гиперхолестеринемия. Уровень общего ХС оказался высоким у 69% пациентов. Более детальный анализ продемонстрировал, что у пациентов имела место мягкая гиперхолестеринемия. Низкий уровень ХС ЛВП выявлен у каждого 2-го (53%) пациента, в то время как гипертриглицеридемия обнаружена у 36% пациентов (см. табл. 4). Согласно анализу уровня гликемии натощак, у 40% пациентов выявлены нарушения углеводного обмена, в первую очередь предиабет (высокая гликемия натощак). Это ассоциировалось с компенсаторной гиперинсулинемией в крови натощак.
Средние значения суммарного сердечно-сосудистого риска оказались выше пороговой значимости и составили 6,8±0,9%. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск обнаружен у 45% пациентов.
Обсуждение
Настоящее клиническое исследование посвящено анализу факторов риска развития ССЗ, в том числе метаболических нарушений у мужчин с МКБ. Предпосылками являлись следующие аргументы. Среди лиц с МКБ преобладают мужчины среднего и старшего возраста. Как известно, именно эта группа лиц также относится к группе высокого риска развития осложнений ССЗ [8]. Коморбидность соматических заболеваний не только влияет на качество жизни, но и имеет прогностическую значимость. В предыдущих клинических исследованиях нами выявлено, что в когорте мужчин с ИБС МКБ выявляется в 21,3% случаев, что в 2 раза больше по сравнению с женщинами аналогичного возраста и клиническим диагнозом (9,6%) [9].
В настоящем исследовании для верификации диагноза применено несколько инструментальных исследований, которые позволяют также уточнить локализацию камней. Согласно полученным данным, у большинства (54,9%) пациентов камни находились в чашечно-лоханочной системе.
Согласно данным анкетирования, у большинства пациентов имелась наследственная отягощенность по МКБ. Наряду с этим у каждого 4-го пациента один из родителей в анамнезе имел также ИБС.
Необходимо подчеркнуть, что в анализируемой когорте метаболические факторы риска встречались чаще, чем в популяции идентичного возраста. Так, абдоминальное ожирение выявилось у 58% пациентов, что ассоциируется с нарушением углеводного обмена или СД суммарно в 40% случаев. Выявлено, что большинство мужчин ведут малоподвижный образ жизни и имеют нарушения питания различной степени, что согласуется с данными литературы [10—12]. Известно, что эти нарушения имеют тесную связь с гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛВП. В настоящем исследовании эта закономерность также подтверждается. У каждого 2-го пациента с МКБ выявлен низкий уровень ХС ЛВП, а у каждого 3-го — гипертриглицеридемия.
Согласно данным литературы, высокая кислотность мочи ограничивает растворимость мочевой кислоты, которая кристаллизуется в мочевых путях и преобразуется в камни. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, являющиеся основными патогенетическими звеньями метаболического синдрома, играют важную роль в повышенной кислотности мочи и, следовательно, в формировании мочекислых камней. Наряду с нарушением работы аммониевого буфера избыточная экскреция кислот также способствует повышению кислотности мочи. Избыточная экскреция кислот может быть следствием чрезмерного употребления с пищей продуктов с кислым pH и низкого употребления щелочных продуктов, а также эндогенной гиперпродукции кислотных валентностей [4].
У пациентов с метаболическим синдромом, помимо мочекислых конкрементов, встречаются также камни с альтернативным химическим составом [5, 13]. Чаще всего это камни из оксалата кальция или смешанные камни (мочевая кислота/кальций оксалат). В настоящем исследовании в моче пациентов выявились три вида солей, из которых преобладали оксалаты. R. DeFronzo и соавт. при обследовании здоровых молодых добровольцев, используя эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, продемонстрировали, что гиперинсулинемия увеличивает экскрецию кальция с мочой примерно на 60% без всяких изменений его концентрации в плазме или скорости клубочковой фильтрации [14].
В анализируемой группе мужчин с МКБ АГ и гиперхолестеринемия выявлялись довольно часто, что отразилось на суммарном риске развития ССЗ. Так, у каждого 2-го мужчины с МКБ выявлен высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск.
Метаанализ 20 исследований свидетельствует, что МКБ связана с повышенным риском развития АГ (31%), СД (33%) и желчнокаменной болезни (46%). По данным экспертов, женщины с СД (ОР: 1,29; 95% ДИ 1,08—1,55) имеют большую склонность к МКБ, нежели мужчины с СД (ОР: 0,91; 95% ДИ 0,75—1,10) [15]. Еще одним важным полученным результатом является наличие высокой частоты хронического стресса среди мужчин с МКБ. Этот факт становится объектом дальнейшего изучения, так как последствия стресса имеют системные проявления и негативно влияют на совокупный прогноз жизни пациентов с различными соматическими заболеваниями.
Заключение
Таким образом, примерно у 60% мужчин с мочекаменной болезнью выявляются метаболические факторы риска и их сочетания, что ассоциируется с малоподвижным образом жизни и нарушением питания. Наряду с этим обращает на себя внимание высокая частота гиперхолестеринемии и хронического стресса. На момент обследования у каждого 2-го мужчины выявлен высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Очевидно, что пациенты с мочекаменной болезнью нуждаются в более расширенном обследовании на предмет оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их профилактики.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Н. Мамедов; сбор и обработка материала — А.К. Керимов, Г.Г. Шарвадзе; статистический анализ данных — В.А. Куценко; написание текста — М.Н. Мамедов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.