Факторы риска развития заболевания и предикторы тяжести течения COVID-19 первой и второй волн у военных моряков, проходящих службу в Арктической зоне России

Одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения с 2020 г. является неконтролируемое распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Первые сообщения о заболевании, вызванном штаммом коронавируса SARS-CoV-2, поступили во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) 31 декабря 2019 г. [1], а уже 11 марта 2020 г. ВОЗ официально объявила о начале пандемии [2]. Вторая волна COVID-19 в России распространялась в сентябре 2020 г. — январе 2021 г., а ее масштаб, наиболее вероятно, обусловлен ослаблением противоэпидемических мероприятий в летний период и отсутствием коллективного иммунитета [3].

Пандемия COVID-19 спровоцировала рост распространенности некоторых форм зависимого (аддиктивного) поведения (в том числе потребления психоактивных веществ) среди представителей ряда популяционных групп. В качестве возможных причин указанного явления эксперты определяют повышение психоэмоционального напряжения в связи с опасностью заболевания и социальную изоляцию [4]. В группе особого риска — военнослужащие, характер службы которых является самостоятельным предиктором возникновения ряда психических и поведенческих расстройств [5].

Механизм влияния никотина на патогенез и исходы COVID-19 в настоящее время окончательно не определен. Никотиновая теория предполагает блокирующее влияние никотина на ангиотензиновые рецепторы и снижение гипервоспалительного ответа в результате активации никотиновой холинэргической системы [6, 7]. C.I. Vardavas и соавт. в 2020 г. доказали наличие более высокого риска заражения и тяжелого течения COVID-19 у курильщиков [8]. Напротив, N. Paleiron и соавт. в исследовании, проведенном в группе 1769 военных моряков, проходивших службу на авианосце Le Charles de Gaulle в 2021 г., установили, что риск заражения COVID-19 у курильщиков более низкий по сравнению с некурящими [9].

Признаки негативного влияния пагубного для здоровья потребления алкоголя на тяжесть течения COVID-19 в группе пациентов пожилого возраста установлена С.А. Савко и соавт. [10]. Экзогенный этанол воздействует на клетки крови, стенки сосудов, систему клеточного и гуморального иммунитета, снижает реологические свойства крови, стимулирует тромбообразование [11] и может приводить в отдаленной перспективе к развитию «алкогольного легкого» [12]. Поскольку одним из наиболее важных звеньев патогенеза COVID-19 является тромбообразование, перечисленные эффекты алкоголя должны значительно увеличивать повреждающее действие вирусного агента.

В ряде исследований доказано отягощающее влияние болезней системы кровообращения (в том числе артериальной гипертензии), хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и онкологических заболеваний на течение COVID-19 [13—15]. Ожирение как проявление эндокринных заболеваний, метаболического синдрома, или имеющее алиментарно-конституциональные причины, способно само по себе приводить к развитию патологии других органов и систем и является доказанным фактором риска тяжелого течения COVID-19 и более высокой летальности [16].

Опубликованы результаты исследования, в которых сообщается о снижении риска заболевания и тяжелого течения COVID-19 у лиц, прошедших вакцинацию от гриппа [17].

Актуальной является проблема постковидного синдрома, под которым подразумевается наличие симптомов, беспокоящих пациентов после перенесенного COVID-19 при отсутствии других заболеваний, манифестациями которого могут быть астения, одышка, нарушение сна, выпадение волос, артралгия, кожные и другие проявления [18—20]. При этом в настоящее время отсутствуют единые методические подходы к его диагностике, лечению и профилактике [21].

Военнослужащие — особая социальная страта, представленная преимущественно мужчинами трудоспособного возраста, к состоянию здоровья которых предъявляются высокие требования. Постоянный психоэмоциональный стресс и вредные условия военной службы в сочетании с другими факторами обусловливают особый характер эпидемиологического процесса в воинских коллективах, накладывающий ограничения при интерполяции результатов исследований, проведенных среди гражданского населения, на данную социальную группу. Одним из наиболее специфичных в отношении эпидемиологических особенностей протекания инфекций является плавающий состав Военно-морского флота, значительную часть времени проводящий в замкнутом пространстве. Анализ имеющихся в открытом доступе источников информации, содержащих результаты исследований в отношении особенностей протекания COVID-19 у военных моряков, факторов риска заболевания и тяжести течения, показал недостаточную освещенность данной проблемы, что и обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследования — определить факторы риска развития заболевания и предикторы тяжести течения COVID-19 у военных моряков, проходящих службу в Арктической зоне России.

В июне—июле 2021 г. с участием военных моряков Беломорской военно-морской базы проведено медико-социологическое исследование методом анкетирования. Использовали авторский вопросник, который состоял из 4 блоков вопросов, в том числе блок А — паспортная часть (общие данные о респонденте); блок Б — оценка подверженности респондентов поведенческим факторам риска (пагубному для здоровья употреблению алкоголя, табакокурению и прочее); блок В — оценка анамнеза COVID-19 респондента; блок Г — оценка практики респондента в области профилактики (в том числе вакцинопрофилактики) острых респираторных инфекций. Доля поражения легких вследствие заболевания COVID-19, степень тяжести перенесенного заболевания учтены на основе анамнеза респондентов. Наличие постковидного синдрома в данном исследовании определялось в соответствии с классификацией NICE на основании специфических жалоб пациентов, перенесших COVID-19 [22].

Для оценки содержательной валидности вопросника проведено качественное исследование по типу фокус-группы с включением 20 военных моряков. Они проанкетированы с помощью первой версии вопросника; в рамках фокус-группы участники высказали свое мнение о структуре инструмента, содержании и качестве восприятия каждого вопроса. С учетом комментариев респондентов разработана окончательная версия вопросника, экспертную оценку которой провели сотрудники кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России.

Объем выборки рассчитан с помощью программы Epi Info ver. 7.1.5.2 и составил (при ожидаемом уровне ответа 90%, ожидаемой статистической мощности результатов исследования 80%, численности генеральной совокупности более 2000 человек) 243 респондента. Всего проанкетировано 280 военных моряков. После оценки полноты и корректности заполнения вопросников, в том числе определения соответствия степени тяжести заболевания степени поражения легких и симптомам постковидного синдрома, из последующего анализа исключены 15 (5,4%) анкет.

Характеристика респондентов (n=265) представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика респондентов

Примечание. Данные количественные представлены в виде простой средней арифметической (с 95% доверительным интервалом, ДИ) или медианы (с первым и третьим квартилями, Q1 и Q3), категориальные — в виде процентных долей. Возраст военнослужащих представлен как количественная непрерывная и бинарная переменная (военнослужащие разделены на две группы: моложе 35 лет; 35 лет и старше).

Серия процедур простого бинарного логистического регрессионного анализа (ПБЛРА) выполнена для решения двух задач: (1) для определения степени влияния предикторов, характеризующих демографический статус и социальное положение респондента, особенности его клинического анамнеза, подверженность ведущим поведенческим факторам риска индивидуального здоровья, с одной стороны, и зависимой дихотомической переменной, обозначающей наличие или отсутствие в анамнезе COVID-19 первой или второй волны — с другой; (2) для определения степени влияния тех же предикторов на зависимую дихотомическую переменную, обозначающую степень тяжести перенесенного COVID-19 (оригинальная переменная преобразована в дихотомическую путем перевода бессимптомной и легкой форм в одну категорию, а среднетяжелой и тяжелой — в другую категорию) [23]. Методом ввода факторов выбран одновременный форсированный ввод. Прогнозное качество моделей определяли с помощью коэффициента детерминации (R²) Нейджелкерка. Допустимым уровнем ошибки первого типа для определения статистической значимости полученных данных являлся p<0,05 (5%). Для статистических расчетов использован пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics ver. 28 с локальной лицензией Standard Grade Pack.

На момент проведения исследования (июнь—июль 2021 г.) 115 (43,4%) респондентов указали в анкете, что перенесли COVID-19 в период с мая 2020 г. по февраль 2021 г. Распространенность поведенческих факторов риска в группах респондентов — военных моряков представлена в табл. 2.

Таблица 2. Распространенность поведенческих факторов риска в группах респондентов

Обращает на себя внимание относительно высокая доля лиц с повышенным питанием (ИМТ ≥25,0) среди респондентов. Статистически значимых различий распространенности курения среди военнослужащих в зависимости от наличия COVID-19 в анамнезе не выявлено (U=8162,5, p=0,363). Большинство респондентов в обеих группах употребляли алкогольные напитки реже 1 раза в неделю.

Диагноз COVID-19 верифицирован путем исследования назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2 у 47 (40,9%) из 115 респондентов, сообщивших о перенесенном COVID-19. У большинства военнослужащих заболевание протекало бессимптомно или в легкой форме (табл. 3).

Таблица 3. Данные анамнеза COVID-19 респондентов, перенесших заболевание

В группе военнослужащих, отметивших в анамнезе бессимптомную форму COVID-19, почти 60% не имели лабораторного подтверждения возбудителя и, наиболее вероятно, ошибочно считали себя болевшими в связи с изоляцией из-за контакта с больными. Большинство респондентов, переболевших COVID-19 в легкой и средней форме тяжести, также не имели лабораторного подтверждения наличия возбудителя, при этом диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза и специфической клинической картины. Средняя продолжительность лечения COVID-19 статистически значимо (U=697,00, p<0,001) была выше у респондентов, имевших положительный результат лабораторного теста на COVID-19. В то же время доля (%) поражения легочной ткани в группах респондентов, переболевших COVID-19, имевших и не имевших лабораторную верификацию возбудителя, статистически значимо не различалась (U=1402,00, p=0,091).

В табл. 4 представлены результаты серии процедур ПБЛРА, выполненных для количественной оценки взаимосвязи набора предикторов, характеризующих демографический статус и социальное положение респондента, клинический анамнез, наличие или отсутствие поведенческих факторов риска, и зависимой дихотомической переменной, обозначающей наличие или отсутствие в анамнезе COVID-19 (первой или второй волны).

Таблица 4. Параметры взаимосвязи наборов предикторов и наличия у военнослужащих в анамнезе COVID-19 первой или второй волны (результаты серии простого бинарного логистического регрессионного анализа)

Серия процедур ПБЛРА позволила выявить статистически значимую связь между вакцинацией от гриппа осенью 2019 г. и наличием в анамнезе у респондентов COVID-19 первой или второй волны. Коэффициент детерминации полученной модели составил R²=0,098.

В табл. 5 представлены результаты серии процедур ПБЛРА, выполненных для количественной оценки взаимосвязи между указанными выше наборами предикторов и зависимой дихотомической переменной, обозначающей тяжесть перенесенного COVID-19 (первой или второй волны) в оценках самих респондентов.

Таблица 5. Параметры взаимосвязи наборов предикторов и степени тяжести COVID-19 первой или второй волны (результаты серии простого бинарного логистического регрессионного анализа (ПБЛРА)*

Примечание. * — серия процедур ПБЛРА выполнена в группе респондентов, указавших на наличие в анамнезе COVID-19 первой или второй волны.

Коэффициент детерминации полученной модели составил R²=0,239. Возраст респондента (старше 35 лет) связан с более высокими относительными шансами; наличие высшего образования — с более низкими относительными шансами среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 во время первой или второй волны. При оценке влияния табакокурения на тяжесть течения COVID-19 результаты ПБЛРА свидетельствовали о статистически значимой ассоциации употребления табака с более легким течением заболевания, однако результаты расчета ОШ в данном случае оказались статистически незначимыми.

Характер службы военных моряков обусловливает ограничение возможностей детального изучения характеристик эпидемиологического механизма течения инфекционных и неинфекционных заболеваний; в отечественных и зарубежных периодических научных изданиях традиционным является дефицит публикаций, содержащих результаты исследований по указанной проблеме.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о широкой распространенности в указанной группе военнослужащих таких основных поведенческих факторов риска, потенциально осложняющих течение COVID-19, как избыточная масса тела (70,9%), в том числе среди перенесших заболевание в средней и тяжелой форме — 75,0 и 100,0% соответственно; курение (34,3%). Установленная в настоящем исследовании распространенность курения в группе респондентов, перенесших COVID-19 первой и второй волн, а также результаты оценки ассоциации данного показателя с тяжестью перенесенного заболевания вполне согласуются с результатами ряда зарубежных исследований, выполненных ранее в США [24], Корее [25] и Франции [26]. Отсутствие статистически значимых различий в распространенности табакокурения между болевшими и не болевшими COVID-19 военнослужащими, а также результаты регрессионного анализа не позволили установить в данном исследовании статистически значимую ассоциацию курения с более высоким риском заражения COVID-19.

Наиболее интересной находкой оказалось обнаружение статистически значимой положительной взаимосвязи между вакцинацией респондентов от гриппа осенью 2019 г. и более высокими относительными шансами наличия у военнослужащих в анамнезе COVID-19 первой или второй волны (2020 г.). В научной литературе с открытым доступом возможные причины указанного явления не найдены, что представляет интерес для дальнейших исследований в данном направлении.

1. Из числа опрошенных военнослужащих — военных моряков, отметивших в анамнезе COVID-19 первой или второй волны (март 2020—январь 2021 г.), 61,8% перенесли заболевание бессимптомно или в легкой форме (15,7 и 46,1% соответственно). Подавляющее большинство (88,7%) переболевших COVID-19 к лету 2021 г. имели признаки постковидного синдрома, в том числе астению (56,5%), одышку (38,3%), диссомнию (17,4%) и артралгию (15,7%).

2. Вакцинация от гриппа осенью 2019 г. ассоциирована с более высокой вероятностью (ОШ 1,93, 95% ДИ 1,17—3,17) наличия в анамнезе респондентов COVID-19 в ходе первой или второй волны пандемии.

3. Возраст респондента (старше 35 лет) связан с более высоким шансом — ОШ 2,56 (95% ДИ 1,15—5,72), а наличие высшего образования — с более низким шансом — ОШ 0,67 (95% ДИ 0,32—0,80) среднетяжелого или тяжелого течения COVID-19 первой или второй волны у военнослужащих.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.С. Дыбин; сбор и обработка материала — А.С. Дыбин, П.Ю. Шаповалов, С.П. Янборисов, О.А. Тумилович; статистический анализ данных — А.С. Дыбин; написание текста — А.С. Дыбин, Э.А. Мордовский; редактирование — А.С. Дыбин, Э.А. Мордовский.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.