Введение

Алкоголь является одним из ведущих поведенческих факторов риска, обусловливающих развитие широкого спектра заболеваний, травм и преждевременную смерть. Научные данные показывают, что безопасного уровня потребления алкоголя не существует: даже малые дозы увеличивают риск развития ряда заболеваний. Риск носит дозозависимый характер и возрастает по мере увеличения объема потребления. В частности, алкоголь классифицируется как доказанный канцероген I группы, и его употребление связано с повышением риска развития злокачественных новообразований, включая рак молочной железы, печени и колоректальный рак [1, 2].

В Российской Федерации на популяционном уровне реализуются меры государственной политики, направленные на снижение потребления алкоголя и связанного с ним вреда, включая Концепцию сокращения потребления алкоголя до 2030 г. и дальнейшую перспективу [3, 4]. Одним из приоритетных направлений этой политики является развитие рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) практики скрининга и кратких вмешательств (в Российской Федерации — раннее выявление (скрининг) и профилактическое консультирование — СПК) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Сообщается, что СПК представляет собой профилактическую практику, позволяющую выявлять пациентов с повышенными рисками для здоровья с использованием тестов Alcohol Use Disorders Identification Test — Consumption (AUDIT-C) и Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), предоставлять им персонализированную структурированную обратную связь с целью повышения осведомленности о рисках и мотивации к изменению поведения [4—6].

В 2019—2020 гг. при поддержке ВОЗ в нескольких регионах страны реализован масштабный проект по адаптации и валидация теста AUDIT. По его результатам созданы краткая и полная версии теста — RUS-AUDIT-S и RUS-AUDIT, ориентированные на типичные для населения Российской Федерации модели потребления алкоголя.

Новые версии тестов:

— учитывают лингвистические и социокультурные особенности;

— понятны и просты в использовании;

— обладают высокой психометрической надежностью и прогностической точностью;

— содержат обновленные шкалы оценки уровней риска, дифференцированные по полу [7—9].

В 2022 г. тесты апробированы для применения в практике профилактических медицинских осмотров (ПМО) и диспансеризации в учреждениях ПСМП, после чего рекомендованы к внедрению в систему здравоохранения Российской Федерации [10].

Для эффективного применения этих инструментов необходимо обеспечить подготовку медицинских работников по основам их использования [7]. Кроме того, результаты исследований [11, 12] указывают на необходимость:

— расширения знаний и развития навыков специалистов в области профилактического консультирования;

— работы с установками медиков в отношении потребления алкоголя и стигматизации.

В этом контексте технологии электронного обучения рассматриваются как перспективный инструмент подготовки медицинских работников, особенно при необходимости обучения большого числа специалистов без отрыва от рабочего процесса. Электронные курсы могут выполнять функцию вводного этапа теоретической подготовки по СПК в рамках программ профессионального образования. Подобный подход уже реализован в США [13]. Исследования показывают, что прохождение онлайн-курсов повышает уровень знаний и уверенность специалистов при проведении консультирования, а также способствует положительным изменениям в их установках в отношении потребления алкоголя [14—16]. При этом подчеркивается, что для формирования коммуникативных навыков необходимы очные формы обучения с возможностью тренировки и обратной связи с преподавателями [14, 17].

Цель исследования — разработать электронный курс по проведению СПК для медицинских работников ПМСП и оценить его эффективность.

Материалы и методы

Разработка электронного курса

Разработка курса осуществлялась рабочей группой, включавшей специалистов в области терапии, профилактической медицины, психиатрии, наркологии, дистанционного обучения и экспертов ВОЗ, в период с октября 2023 г. по апрель 2025 г. Все этапы разработки обсуждались в формате онлайн-встреч, на которых ключевые решения принимались коллективно до достижения консенсуса.

Создание курса осуществлялось с использованием подхода дизайн-мышления, представляющего собой методологию, направленную на понимание потребностей целевой аудитории и разработку решений, максимально им соответствующим. Данный подход включает пять этапов:

1) изучение потребностей целевой аудитории;

2) формулирование проблем;

3) генерация решений;

4) разработка прототипа;

5) пользовательское тестирование [18].

Этапы 1—3. Изучение потребностей целевой аудитории, определение проблем и генерация решений. В 2022 г. в рамках апробации тестов RUS-AUDIT-S и RUS-AUDIT в медицинских организациях (n=12) Томской, Тюменской, Астраханской областях и Республике Карелия проведены интервью с медицинскими работниками (n=28). Анализ данных с использованием модели COM-B [19] позволил выделить барьеры, с которыми сталкиваются медицинские работники при проведении СПК в отношении потребления алкоголя в рамках ПМО и диспансеризации [10]. Выявленные барьеры (например, трудности с пониманием основных терминов СПК, недостаток знаний о концепции континуума риска и т.д.) использованы рабочей группой в качестве тематических направлений при коллективной генерации идей для создания материалов электронного курса. Отбор идей осуществлялся по критериям: практическая применимость, техническая реализуемость, фокус на ограниченности ресурсов медицинских работников. Результаты обсуждений фиксировались в карте идей и структурировались по трем направлениям:

1) идеи, направленные на усиление знаний и развитие базовых навыков;

2) идеи, направленные на формирование конструктивных установок и преодоление стигматизирующих представлений;

3) идеи, направленные на использование различных форматов подачи материалов.

Этапы 4, 5. Разработка и пользовательское тестирование. На основе разработанной карты идей, а также с учетом данных исследований, учебных материалов ВОЗ и рекомендаций по проведению СПК [5—7, 20, 21] создан текстовый прототип курса. Материалы прошли экспертное рецензирование участниками рабочей группы по критериям полноты и актуальности содержания, логичности структуры и доступности изложения. По результатам рецензирования прототип откорректирован и передан в техническую разработку. После ее завершения проведено тестирование курса с участием медицинских работников (n=8), задействованных в организации и/или проведении скрининга и/или профилактического консультирования по вопросам потребления алкоголя в рамках ПМО и диспансеризации. Участникам был предоставлен доступ к полной версии курса сроком на одну неделю. По итогам тестирования собраны отзывы в формате устных докладов и презентаций, в которых оценивались информативность, функциональность, визуальная привлекательность, вовлеченность и практическая применимость курса. Аудиозаписи докладов и презентационные материалы транскрибированы в Microsoft Word и проанализированы с использованием метода тематического анализа. Выделенные темы, отражающие сильные стороны курса и направления для доработки, обсуждались рабочей группой до достижения консенсуса. Принятые изменения учтены, после чего курс доработан и опубликован на сайте Общероссийской общественной организации «Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний» (РОПНИЗ).

Оценка эффективности электронного курса

Для проведения исследования определены два субъекта Российской Федерации — Нижегородская и Оренбургская области. Выбор регионов обоснован наличием поддержки со стороны региональных органов управления здравоохранением и организационной готовностью к участию в проекте. В регионах назначены координаторы и выбраны медицинские организации ПМСП. В исследование включались медицинские работники ПМСП, осуществляющие оценку риска, связанного с употреблением алкоголя, и/или проведение профилактического консультирования, владеющие базовыми компьютерными навыками и имеющие доступ к сети Интернет. Планируемое число участников составляло 50 человек.

Оценка эффективности курса проводилось по однофакторной схеме «до—после». Участникам исследования дважды — до начала обучения и после его завершения — предложено оценить свой уровень знаний и свою способность справляться с типичными ситуациями, связанными с проведением СПК (например, начать разговор об алкоголе, направить пациента к психиатру-наркологу и т.д.). Дополнительно в итоговом тестировании оценивалась удовлетворенность обучающихся. Для оценки использован идентичный инструментарий, разработанный рабочей группой проекта (рис. 1), на основе содержания учебного курса и материалов руководства ВОЗ [6].

Рис. 1. Основные этапы исследования и используемые инструменты.

Здесь и на рис. 2: СПК — скрининг и профилактическое консультирование.

Организация исследования и коммуникация между координаторами и рабочей группой осуществлялись в Telegram. Участникам направлялись инструкции и ссылки на тестирование, размещенные на Яндекс.Формы, и электронный курс, размещенный на сайте РОПНИЗ, а также сообщения-напоминания о сроках выполнения этапов исследования.

Исследование проводилось на условиях анонимности и конфиденциальности. Всем участникам присваивался уникальный идентификационный номер.

После завершения исследования сформирована база данных. В анализ включались участники, прошедшие исходное тестирование, обучение и итоговое тестирование; лица, не завершившие один из этапов исследования, исключались. Статистическая обработка проведена с использованием SPSS 23. Выполнен описательный анализ с расчетом средних значений (M), медиан (Me), стандартных отклонений (SD) и диапазонов. Для оценки различий показателей до и после обучения применяли критерий Уилкоксона (W, p<0,05). Открытые ответы итогового тестирования проанализированы методом тематического анализа.

Результаты

Разработка электронного курса

Этапы 1—3. Изучение потребностей целевой аудитории, определение проблем и генерация решений. В результате анализа интервью с медицинскими работниками выявлено 26 барьеров, затрудняющих проведение СПК в отношении потребления алкоголя в рамках ПМО и диспансеризации (табл. 1).

Таблица 1. Барьеры, затрудняющие проведение скрининга и профилактического консультирования в отношении потребления алкоголя в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации

Примечание. Здесь и в табл. 2, 4: СПК — скрининг и профилактическое консультирование. ПМО — профилактический медицинский осмотр.

Опираясь на данные барьеры, как на тематические направления, рабочая группа разработала карту идей для создания материалов электронного курса (рис. 2).

Рис. 2. Карта идей для создания материалов электронного курса.

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь.

Этапы 4, 5. Разработка и пользовательское тестирование. На основе обобщения материалов (карты идей, данных исследований, учебных материалов ВОЗ, рекомендаций по проведению СПК [5—7, 20, 21]) разработан текстовый прототип электронного курса. Структура состояла из 8 модулей, объединенных в 5 частей. Каждый модуль содержал теоретические разделы, интерактивные задания, ситуационные задачи, тесты, раздаточные материалы, а также сценарии видеоматериалов и диалоговых тренажеров (табл. 2). Структура курса спроектирована с учетом ограниченного времени, доступного медицинским работникам для обучения.

Таблица 2. Структура, содержание и основные компоненты курса

Для повышения вовлеченности слушателей использовался сторителлинг: обучение строилось вокруг взаимодействий персонажей — врача-наставника и трех пациентов, иллюстрирующих типичные модели поведения, с которыми сталкиваются медицинские работники ПМСП. Диалоговые сценарии и видеоматериалы построены по модели неосуждающего и недиагностического общения с пациентом. В примерах консультирования демонстрировалось использование коммуникационных навыков (например, задавание открытых вопросов, использование аффирмаций и т.д.) и отказ от обвинительного или директивного тона.

По результатам экспертного рецензирования в содержание курса внесены следующие изменения: упрощен стиль изложения, уточнены определения основных терминов, скорректированы диалоговые сцены, добавлены ссылки на исследования по доказательной эффективности СПК и информация о стадиях изменения поведения. После доработки курс передан на техническую реализацию.

По ее завершении проведено пользовательское тестирование. В нем приняли участие руководители медицинских организаций (n=5) и врачи-терапевты (n=3). Тематический анализ докладов и презентаций позволил выделить следующие ключевые темы (табл. 3).

Таблица 3. Результаты тематического анализа

Выделенные пункты легли в основу доработки курса. Особое внимание было уделено модулю 6: уточнена теоретическая часть и переработаны видеоматериалы. Кроме того, сокращены и уточнены инструкции к интерактивным элементам. После завершения доработки курса выполнено профессиональное озвучивание. Курс технически обновлен и опубликован на сайте РОПНИЗ.

Оценка эффективности электронного курса

К участию в исследовании приглашено 60 медицинских работников из Оренбургской (n=25) и Нижегородской (n=35) областей. Исключено 10 специалистов: 5 — оказывали специализированную помощь (4 участника оказывали наркологическую помощь, 1 — физиотерапевтическую), 5 — в связи с непрохождением обучения и итогового тестирования. В итоговый анализ включено 50 специалистов ПМСП, прошедших все этапы исследования.

Среди участников было 42 (84%) женщины и 8 (16%) мужчин. Медиана возраста составила 43,5 года (M=41,44 года; SD=13,46; диапазон — от 23 до 68 лет). Медиана стажа профессиональной деятельности — 13,5 года (M=15,29 года; SD=12,91; диапазон — от 2 мес до 43 лет). В исследование включены врачи и фельдшеры кабинетов и отделений медицинской профилактики (n=15), врачи центров здоровья (n=10), врачи (n=6) и фельдшеры (n=8) поликлинических отделений, а также заведующие подразделениями, совмещающие управленческую деятельность с врачебной практикой (n=10). Большинство участников (n=45; 90%) отметили, что ранее не проходили обучение вопросам риска потребления алкоголя.

Средний уровень знаний до начала обучения составил 54,9% правильных ответов (в среднем 7,68 правильных ответов из 14; SD=1,99; диапазон — от 4 до 12). После завершения обучения средний показатель увеличился до 82,9% (11,60 правильных ответов из 14; SD=1,99; диапазон — от 6 до 14). Применение критерия Уилкоксона показало статистически значимое улучшение результатов после обучения по 10 из 14 вопросов, p<0,05 (табл. 4).

Таблица 4. Распределение правильных ответов всех участников по каждому из вопросов до и после электронного обучения, n=50

Медиана оценки способности справляться с типичными ситуациями, связанными с проведением СПК до начала обучения, составила 3,75 из 5 баллов (M=3,53; SD=0,47). Наибольшие затруднения вызывали ситуации, связанные с применением скрининговых инструментов, поддержкой пациента при планировании изменений поведения, направлением пациента к психиатру-наркологу (Me=3 балла), тогда как более высокие оценки (Me=4 балла) получены для ситуаций, связанных с началом разговора о потреблении алкоголя и обсуждением его влияния на здоровье (табл. 5).

Таблица 5. Результаты самооценки способности справляться с типичными ситуациями, связанными с проведением скрининга и профилактического консультирования, до и после обучения

После завершения обучения медиана самооценки снизилась до 3,00 (M=3,42; SD=0,68). Однако критерий Уилкоксона не выявил статистически значимых различий по большинству ситуаций (p>0,05). Единственное статистически значимое изменение отмечено для ситуации «Избегать обвинений и осуждения при консультировании» (W=−2,402; p=0,016).

После завершения обучения медицинским работникам предложено высказать мнение об электронном курсе. Медиана оценки курса составила 4,76 балла (M=4,49; SD=0,73) из 5. Значения медианы по отдельным утверждениям достигли 5,0 баллов, что указывает на выраженный эффект «потолка» (табл. 6). В связи с этим для более детального анализа рассмотрены средние значения. Наиболее высокие оценки получили пункты, касающиеся понятности целей и задач обучения, простоты освоения и функциональности курса, а также его визуальной привлекательности; средние значения по этим пунктам превышали 4,68 балла. Относительно более низкие средние оценки (4,08—4,22 балла) отмечены для утверждений, связанных с длительностью курса и готовностью пройти курс повторно в будущем.

Таблица 6. Распределение оценок по ряду утверждений, которые касались работы с электронным курсом.

При ответе на вопрос «Что было для вас самым полезным в электронном курсе?» наиболее часто участники (n=22) отмечали тактику общения с пациентами и моделирование профилактического консультирования. Положительную оценку курсу в целом дали 5 респондентов, указав на ценность всех его компонентов, 1 участник не выделил отдельных полезных элементов, еще 1 затруднился с ответом. Реже упоминались доступ к дополнительным материалам (n=6), подробный разбор работы со скрининговыми инструментами (n=5), а также получение нового или более полного представления о вреде потребления алкоголя (n=6). Отдельно отмечались визуальное оформление курса и использование различных форматов для обучения, включая видеоматериалы и ситуационные задачи (n=6), а также доступность и понятность представленной информации (n=6).

Анализ ответов на вопрос «Что вызвало трудности?» показал, что большинство участников не испытывали затруднений при прохождении курса (n=28); 3 респондента не дали ответа. Из указанных сложностей наиболее часто респонденты отмечали дефицит времени и необходимость совмещения обучения с рабочими обязанностями (n=6). Реже упоминались длительность курса (n=2) и наличие повторяющегося материала (n=1). Технические трудности в основном связаны с работой Интернета и загрузкой видеоматериалов (n=3), а также с неудобством прохождения курса с мобильных устройств (n=2). Трое участников указали на сложности при выполнении тестовых заданий.

Отвечая на вопрос «Что можно улучшить в содержании или формате курса?», участники сообщили, что доработка курса не требуется (n=21); 3 затруднились с ответом, 6 не дали ответа. Вместе с тем высказаны отдельные предложения, касающиеся оптимизации курса, включая повышение удобства использования на мобильных устройствах (n=2), добавления возможности ускорения озвучки курса (n=1), сокращение длительности (n=4) и повторяющейся информации (n=3). Кроме того, предложены добавление числа примеров взаимодействия с пациентами (n=3), улучшение технических возможностей платформы (сохранение прогресса, офлайн-доступ) (n=3), доработка отдельных элементов контента (улучшение анимации, дополнительные подсказки в тестах) (n=2).

Обсуждение

Представлен поэтапный процесс разработки и оценки эффективности электронного учебного курса по проведению СПК в отношении вреда потребления алкоголя для медицинских работников ПМСП. Использование подхода дизайн-мышления в сочетании с опорой на результаты отечественных исследований и действующие рекомендации [5—7, 18, 20, 21] позволило учесть имеющиеся барьеры в реализации СПК и трансформировать их в практико-ориентированные образовательные решения.

Принципиально важным элементом курса стало внедрение неосуждающего, недиагностического подхода в разработанные материалы. Сценарии взаимодействия и видео разработаны таким образом, чтобы снижать стигматизацию и демонстрировать модель доверительного общения. Такой акцент представляется особенно важным в условиях сохраняющейся табуированности темы употребления алкоголя как среди пациентов, так и среди медицинских работников.

Результаты оценки эффективности показали статистически значимое повышение уровня знаний после прохождения курса. Эти данные позволяют рассматривать разработанный курс как действенный инструмент повышения теоретической подготовки специалистов ПМСП. В то же время самооценка способности справляться с типичными ситуациями СПК не выявила статистически значимых изменений по большинству пунктов. Это может свидетельствовать о том, что усвоение теоретического материала происходит быстрее, чем формирование уверенности в собственных практических навыках, поскольку ощущение профессиональной уверенности, как правило, формируется в процессе практического применения новых знаний и получения собственного опыта взаимодействия с пациентами. Подобные результаты описаны и в других исследованиях [15, 17]. Считается, что электронное обучение демонстрирует наибольшую эффективность при использовании в сочетании с очными тренингами, супервизией и практической отработкой коммуникативных навыков [14, 16].

Полученная качественная обратная связь подтверждает высокую релевантность курса для целевой аудитории. Наиболее ценными компонентами названы примеры тактики общения с пациентами, моделирование консультирования, практическая работа с тестами и наличие раздаточных материалов. Использование мультимедийных и интерактивных элементов способствовало вовлеченности и облегчало усвоение материала, что согласуется с положениями теории когнитивной нагрузки и принципами мультимодального обучения [22]. Вместе с тем участники отмечали ряд затруднений, преимущественно связанных с ограничениями времени в условиях высокой рабочей нагрузки и техническими аспектами. Подобные барьеры описаны и в других исследованиях электронного обучения в здравоохранении [14, 23].

К ограничениям данной работы относятся проведение оценки в ограниченном числе регионов, использование дизайна «до—после» без контрольной группы и опора на субъективную самооценку навыков.

Перспективными направлениями для дальнейшей работы являются:

— доработка курса с учетом результатов обратной связи;

— изучение возможности интеграции курса в систему непрерывного медицинского образования;

— расширение пользовательского тестирования с привлечением более широкой выборки медицинских работников после внедрения курса в регионах Российской Федерации;

— создание комбинированной модели обучения, сочетающей электронный курс с очными форматами практической отработки навыков.

Заключение

Разработка электронного курса по проведению СПК в отношении потребления алкоголя представляет собой первую системную попытку создания мультимедийного образовательного ресурса, адаптированного к условиям ПМСП в Российской Федерации. Предложенный электронный курс продемонстрировал статистически значимое повышение уровня знаний медицинских работников по вопросам проведения скрининга и профилактического консультирования в отношении потребления алкоголя. Полученные результаты позволяют рассматривать его как эффективный инструмент базовой теоретической подготовки специалистов. Вместе с тем отсутствие выраженных изменений в самооценке практических навыков указывает на необходимость сочетания электронного обучения с очными форматами тренинга и супервизией. Курс может служить вводным этапом подготовки и имеет потенциал для дальнейшей интеграции в систему непрерывного медицинского образования и масштабирования в регионах Российской Федерации.

Благодарности. Авторы выражают признательность директору общественного фонда «Центр мониторинга за алкоголем и наркотиками» Олегу Юсопову, главному специалисту по медицинской профилактике Министерства здравоохранения по Центральному Федеральному округу Ивановой Екатерине Сергеевне, главным внештатным специалистам по медицинской профилактике Министерства здравоохранения Нижегородской и Оренбургской областей Савицкой Наталье Николаевне и Никулину Вадиму Николаевичу, главному внештатному специалисту по общей врачебной практике Министерства здравоохранения Оренбургской области Мадреевой Алие Амановне, в тестировании курса — Павлу Липко, в озвучке — Дарье Вашневой, Дмитрию Норманну, Михаилу Абрамычеву.

Acknowledgements. The authors would like to express their gratitude to Oleg Yusopov, Director of the Alcohol and Drug Monitoring Center, Ekaterina Sergeevna Ivanova, Chief Specialist in Medical Prevention at the Ministry of Health for the Central Federal District, Natalia Nikolaevna Savitskaya and Vadim Nikolaevich Nikulin, Chief Specialists in Medical Prevention at the Ministries of Health of the Nizhny Novgorod and Orenburg Regions, Aliya Amanovna Madreeva, Chief Specialist in General Medical Practice at the Ministry of Health of the Orenburg Region, Pavel Lipko for course testing, and Daria Vashneva, Dmitry Normann, and Mikhail Abramychev for voice acting.

Вклад авторов: концепция и разработка электронного курса — Бунова А.С., Ветрова М.В., Юрасова Е.Д., Neufeld M., Концевая А.В., Калинина А.М., Шепель Р.Н., Драпкина О.М.; сбор и обработка материалов для разработки курса — Бунова А.С.; экспертное рецензирование материалов курса — Ветрова М.В., Юрасова Е.Д., Neufeld M., Концевая А.В., Калинина А.М., Дроздова Л.Ю.; статистический анализ данных — Бунова А.С.; написание текста — Бунова А.С.; научное редактирование и обсуждение результатов — Ветрова М.В., Юрасова Е.Д., Neufeld M., Концевая А.В., Калинина А.М., Дроздова Л.Ю., Бердыклычев Б.А., Шепель Р.Н., Драпкина О.М.

Финансирование. Работа выполнена при частичной поддержке Всемирной организации здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions: concept and development of the online course — Bunova A.S., Vetrova M.V., Yurasova E.D., Neufeld M., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M., Shepel R.N., Drapkina O.M.; collection and processing of materials for course development — Bunova A.S.; expert review of the course materials — Vetrova M.V., Yurasova E.D., Neufeld M., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M., Drozdova L.Yu.; statistical analysis — Bunova A.S.; text writing — Bunova A.S.; scientific editing and discussion of the results — M.V. Vetrova, Yurasova E.D., Neufeld M., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M., Drozdova L.Yu., Berdyklychev B.A., Shepel R.N., Drapkina O.M.

Financial Support. The study was partially supported by the World Health Organization.