Введение

В последнее десятилетие происходит активное внедрение цифровых технологий в систему оказания медицинской помощи. На сегодняшний день практически в любой медицинской специальности так или иначе применяются телемедицинские технологии. Использование таких технологий в психиатрии и наркологии определяется термином «телепсихиатрия».

Психиатрия является одним из первых направлений в медицине, в котором апробированы дистанционные технологии оказания медицинской помощи, и в течение нескольких десятилетий телепсихиатрия устойчиво входит в число наиболее распространенных направлений телемедицины [1, 2].

Благодаря развитию телепсихиатрии появилась возможность решить ряд серьезных вопросов, ограничивающих доступность качественной психиатрической и наркологической помощи для пациентов [3—5]. В частности, применение телекоммуникационных технологий улучшает получение медицинской помощи пациентами, проживающими на удаленных территориях [6], где отсутствует достаточное количество врачей-специалистов, а также пациентами с ограниченными возможностями или пациентами психиатрического профиля, получающими лечение в общесоматическом стационаре.

Цель исследования — провести оценку эффективности консультаций с применением телемедицинских технологий в психиатрии и наркологии, а также проанализировать мнение специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья, относительно таких консультаций.

Материал и методы

В статье представлены результаты взаимодействия между ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России и региональными медицинскими организациями по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология» за период 2018—2020 гг. Кроме того, для оценки мнения проведен опрос специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья, по специально разработанной анкете. Анкетирование проведено по одинаковым вопросам в 2019 и 2021 г.

Для описания результатов исследования использованы абсолютные и относительные величины, в том числе экстенсивные и интенсивные коэффициенты. Произведен расчет средних величин (M) с расчетом средней ошибки среднего арифметического (m). Для описания доверительного интервала (ДИ) использовали достоверность 95,5% (M±2m). Для оценки различий между сравниваемыми показателями применяли U-критерий Манна—Уитни.

Результаты

Анализ динамики обращений за телемедицинскими консультациями по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология»

В Российской Федерации в рамках национального проекта «Здравоохранение» организована система взаимодействия между головными медицинскими организациями субъектов и ведущими федеральными центрами, включающая в том числе взаимодействие посредством телемедицинских технологий, благодаря которому врачи из регионов имеют возможность дистанционно консультировать своих пациентов у специалистов различных профилей, в частности у психиатров и психиатров-наркологов.

Так, ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России с ноября 2018 г. проводит телемедицинские консультации для субъектов РФ по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология». Основные закрепленные за ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России субъекты входят в Северо-Западный, Южный, Приволжский и Северо-Кавказский федеральные округа, однако консультации проводятся при необходимости и для субъектов, не входящих в указанные федеральные округа.

Консультации оказывают ведущие специалисты из числа сотрудников ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, среди которых кандидаты и доктора медицинских наук, доценты, врачи, имеющие высокие квалификационные категории. За период с ноября 2018 г. по конец декабря 2020 г. специалистами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России проведено в общей сложности 802 консультации с применением телемедицинских технологий, из них 10 оказаны в 2018 г., 340 — в 2019 г. и 452 — в 2020 г. Таким образом, можно отметить значительное увеличение потребности регионов в телемедицинских консультациях: в 2020 г. оказано на 33% больше консультаций, чем в предыдущем.

В 2018 г. из числа оказанных консультаций 9 (90%) проведены по профилю «психиатрия» и 1 (10%) по профилю «психиатрия-наркология», в 2019 г. — 249 (73,3%) консультаций по профилю «психиатрия» и 91 (26,7%) консультация по профилю «психиатрия-наркология», в 2020 г. — 294 (65%) и 158 (35%) консультаций соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Распределение проведенных консультаций по профилям (абс.).

Следует отметить рост количества дистанционных консультаций по обоим профилям; в частности, при сравнении данных 2019 и 2020 г. по профилю «психиатрия» количество консультаций выросло на 18%, а по профилю «психиатрия-наркология» — на 74%.

При анализе запросов на проведение консультаций выявлено, что наибольшее их количество в 2019 и 2020 г. получено из Приволжского федерального округа (43% и 73,7% соответственно). Вторым по активности использования возможностей телемедицины является Южный федеральный округ (41,5% и 15% соответственно). При рассмотрении запросов на консультации с применением телемедицинских технологий по федеральным округам по профилю «психиатрия» получены данные, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Распределение телемедицинских консультаций по профилю «психиатрия» по федеральным округам

Примечание. ЮФО — Южный федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ.

Наибольшая доля запросов на проведение телемедицинских консультаций по профилю «психиатрия» в 2019 г. пришлась на Южный федеральный округ — проведено 118 дистанционных консультаций, что составило 47,4% от числа всех консультаций по профилю за год. Из них наибольшее число консультаций проведено для пациентов, проживающих в Краснодарском крае и Волгоградской области (83,9% и 12,7% соответственно).

Наименьшее количество запросов на консультации по профилю «психиатрия» поступило из Северо-Западного федерального округа, всего проведено 17 консультаций, что составляет 6,8% от числа всех консультаций по профилю за год. При этом наиболее активно использовали возможности телемедицины для пациентов из следующих субъектов в составе округа: Архангельская область (58,8% консультаций от числа всех консультаций пациентов из Северо-Западного федерального округа) и Ненецкий автономный округ (17,6% консультаций от числа всех консультаций пациентов из Северо-Западного федерального округа).

В 2020 г. наибольшее число запросов на консультации поступило из Приволжского федерального округа. Так, специалистами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России проведено 190 консультаций с использованием телемедицинских технологий, что составило 64,6% от всех консультаций по профилю за год. Наибольшая доля консультаций в Приволжском федеральном округе пришлась на Республику Башкортостан (45,8%), Оренбургскую область (12,6%) и Пензенскую область (11,6%). Следует отметить, что количество консультаций для пациентов, проживающих в Республике Башкортостан, увеличилось более чем в 20 раз по сравнению с 2019 г.

При изучении запросов на консультации с применением телемедицинских технологий по федеральным округам по профилю «психиатрия-наркология» получены данные, представленные в табл. 2.

Таблица 2. Распределение телемедицинских консультаций по профилю «психиатрия-наркология» по федеральным округам

Примечание. ЮФО — Южный федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ.

Наибольшая доля консультаций, оказанных по профилю «психиатрия-наркология» как в 2019 г., так и в 2020 г., пришлась на субъекты, входящие в состав Приволжского федерального округа. Так, в 2019 г. проведено 58 (63,7%) консультаций жителям Приволжского федерального округа. Наибольшее число консультаций специалисты ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России провели для пациентов из Кировской и Ульяновской областей — 20 и 19 соответственно, что составило 34,5% и 32,8% от всех консультаций для пациентов из Приволжского федерального округа. В 2020 г. наибольшую активность в проведении дистанционных консультаций с применением телемедицинских технологий проявили Кировская и Оренбургская области, а также Республика Башкортостан. В структуре консультаций, оказанных по профилю «психиатрия-наркология» в 2020 г. для ПФО, доля консультаций для указанных субъектов составила 54,5% и по 16,1% соответственно.

Анализ итогов телемедицинских консультаций, проведенных ФГБУ «НМИЦ ПН им В.М. Бехтерева» Минздрава России в 2019—2020 гг.

Структура диагнозов, установленных по результатам проведенных телемедицинских консультаций, в 2020 г. несколько отличалась от таковой в 2019 г. Так, если в 2020 г. более трети диагнозов, установленных врачами-консультантами, пришлись на рубрику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) F10—F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (34,9%), а более четверти — на рубрику F20—F29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройств» (27,2%), то в 2019 г., напротив, преобладали психические расстройства из группы F20—F29 (33,5%), а расстройства из группы F10—F19 занимали второе место в структуре (26,8%). Подробное распределение диагнозов по разным группам МКБ-10 представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение окончательных диагнозов, установленных врачами-консультантами по результатам телемедицинских консультаций в 2020 и 2021 г., по группам МКБ-10 (абс.).

В связи с тем, что значительная доля диагнозов, установленных врачами-консультантами, приходится на наркологические расстройства (F10—F19), представляется важным раскрыть более детально коды из данной группы. В 2020 г. 83,5% всех установленных по результатам телеконсультаций диагнозов пришлось на психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10). Второе место в структуре, со значительным отрывом, пришлось на психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19), — 7,6% (рис. 3).

Рис. 3. Распределение окончательных диагнозов группы F10—F19 МКБ-10, установленных врачами-консультантами по результатам телемедицинских консультаций в 2020 и 2021 г. (абс.).

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее востребованы телемедицинские консультации при наличии у пациентов диагнозов из рубрик F10—F19 и F20—F29, причем по профилю «психиатрия-наркология» наиболее актуальным является код F10 по МКБ-10.

Важно, что в 2019 г. в 53,1% случаев консультантами даны рекомендации о пересмотре диагноза, а в 2020 г. доля таких случаев составила 65,3%. Кроме того, в 2021 г. проведен детальный анализ запросов, поступивших на консультацию из Оренбургской области по профилю «психиатрия». По результатам анализа полученных заключений в 47,1% случаев консультантами пересмотрен диагноз. Таким образом, в исследовании выявлена необходимость оказания помощи в принятии решений относительно установления диагноза, что, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику ведения пациента и влияет на эффективность проводимой терапии и стойкость ремиссии.

Дополнительно выполнен анализ рекомендаций, которые давали специалисты по итогам всех консультаций за 2019—2020 гг. В их числе проведение дополнительных обследований, смена тактики лечения, осмотр врачами-специалистами других профилей, проведение психотерапевтических сеансов. Так, в 2019 г. в 65,6% всех заключений содержались рекомендации о коррекции лекарственной терапии, в 31,5% случаев — о проведении дополнительных обследований (электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, генетическое обследование и другие). В 18,7% случаев консультанты рекомендовали осмотр пациентов врачами-специалистами — неврологом, генетиком, кардиологом и др. Помимо этого, в 12,6% случаев рекомендовано использование психотерапии.

В 2020 г. рекомендации о смене тактики лечения сделаны в 80,8% заключений врачей-консультантов, о дополнительном обследовании — в 31,6%, а рекомендации по осмотру пациента врачами-специалистами — в 16,6%. Для 10,6% консультированных рекомендована психотерапия (семейная, групповая, индивидуальная).

Оценка мнения специалистов об эффективности и целесообразности применения телемедицинских технологий в психиатрии и наркологии

В период с 2019 по 2021 г. проведено исследование, направленное на оценку осведомленности специалистов региональных медицинских организаций о возможностях телемедицинских консультаций. Для достижения поставленной цели выполнен опрос врачей-психиатров, врачей-психиатров-наркологов, врачей-психотерапевтов и прочих специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья. Всего опрошены 237 специалистов в 2019 г. и 285 в 2021 г. Опрос проведен в субъектах Российской Федерации, входящих в состав Северо-Западного, Северо-Кавказского, Приволжского и Южного федеральных округов. Для описания результатов преимущественно использованы средние величины, а для оценки доверительного интервала рассчитана средняя ошибка среднего арифметического (M±2m). При проведении оценки статистической значимости сравниваемых результатов применен U-критерий Манна—Уитни.

В рамках исследования респондентам предложено ответить на ряд общих вопросов, а также на вопросы с оценкой по 5-балльной шкале (от 0 до 5 баллов).

Первый блок вопросов касался непосредственной характеристики специалистов и их участия в телемедицинских консультациях. Средний возраст опрошенных специалистов практически не различался и составлял в 2019 г. 42,6±1,3 года, а в 2021 г. — 41,1±1,4 года. В 2019 г., как и в 2021 г., преобладала доля женщин — 61,6% и 69,7% соответственно, а на долю мужчин пришлось 38,4% и 30,3% соответственно. Наибольшую долю среди всех опрошенных специалистов составляли врачи-психиатры (в 2019 г. — 70,1%, в 2021 г. — 76,4%). Преобладали лица со стажем работы более 10 лет. Нельзя не отметить увеличение доли специалистов, участвовавших в оказании помощи с применением телемедицинских технологий. Так, в 2019 г. их доля составила 29,1%, а в 2021 — 44,7%. Подробные данные об опрошенных специалистах представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика опрошенных специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья в 2019—2020 гг.

Примечание. ЮФО — Южный федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ.

Второй блок вопросов направлен на изучение мнения респондентов непосредственно о телемедицинских консультациях и целесообразности их применения по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология».

Специалистов, участвовавших ранее в консультациях с применением телемедицинских технологий, попросили оценить их эффективность. Так, результаты опроса не показали существенно значимых изменений в оценке эффективности консультаций — 3,5±0,2 балла в 2019 г. и 3,6±0,2 балла в 2021 г. (U=6560; p=0,866).

Согласно полученным данным, специалисты оценили свою информированность и осведомленность касательно проведения консультаций с применением телемедицинских технологий в 2019 г. на 3,1±0,2 балла, а в 2021 г. оценка выросла и составила уже 3,5±0,2 балла (U=29 825; p=0,021). Возрос и уровень понимания принципов оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий среди опрошенных — 3,4±0,2 балла в 2019 г. и 3,7±0,2 балла в 2021 г. (U=29 229; p=0,007). В 2021 г. оценка целесообразности оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в психиатрии и наркологии составила 3,7±0,2 балла, что статистически значимо выше предыдущей (2019 г.) оценки — 3,3±0,2 балла (U=28 635,500; p=0,002).

Готовность направлять своих пациентов на телеконсультации специалисты, работающие в сфере охраны психического здоровья, оценили на 3,1±0,2 балла в 2019 г., а в 2021 г. их оценка возросла и составила 3,6±0,2 балла (U=28 423,500; p=0,002). Так, в 2019 г. готовность направлять пациентов на телеконсультации на 5 баллов оценили 74 (31,2%) опрошенных, а в 2021 г. — 120 (42,1%). Распределение всех ответов респондентов на данный вопрос в абсолютных величинах представлено на рис. 4. Несколько ниже специалисты оценили свою готовность самостоятельно оказывать медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий. Так, в 2021 г. оценка составляла 3,2±0,2 балла — по сравнению с 2,8±0,2 балла в 2019 г. (U=30 030,500; p=0,030). Максимальную оценку своей готовности самостоятельно оказывать дистанционные консультации в 2019 г. дали 58 (24,5%) респондентов, а в 2021 г. — 91 (31,9%). Распределение всех ответов специалистов на данный вопрос в абсолютных величинах представлено на рис. 5. Увеличение количества баллов, выставленных респондентами, за двухлетний период, безусловно, связано с возрастающей уверенностью и осведомленностью специалистов в вопросах оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Рис. 4. Распределение ответов на вопрос «Оцените Вашу готовность направлять своих пациентов на телемедицинские консультации (0 — не готов, 5 — полностью готов)» (абс.).

Рис. 5. Распределение ответов на вопрос «Оцените Вашу готовность самостоятельно оказывать телемедицинские консультации (0 — не готов, 5 — полностью готов)» (абс.).

В связи с тем, что существует два принципиально разных режима проведения телемедицинских консультаций, а именно режим «отложенных» консультаций (медицинский документооборот) и режим видеоконференцсвязи, участникам исследования предложено оценить эффективность двух вариантов. Результаты опроса показали, что в 2021 г. специалисты высоко оценили оба режима проведения телеконсультаций. По сравнению с 2019 г. существенно возросла оценка специалистами режима отложенных консультаций. Так, в 2019 г. респонденты оценили данный режим только на 2,9±0,2 балла, а в 2021 г. — уже на 3,6±0,2 балла (U=12 902,500; p=0,0001). Оценка эффективности проведения телеконсультаций посредством видеоконференцсвязи осталась на высоком уровне и незначительно увеличилась по сравнению с 2019 г. Так, в 2019 г. оценка составила 3,4±0,2 балла, а в 2021 г.— 3,7±0,2 балла (U=14 511,500; p=0,175). Наглядное сравнение оценки в баллах в 2019 и 2021 г. продемонстрировано на диаграммах «ящик с усами» (рис. 6, 7).

Рис. 6. Оценка специалистами, работающими в сфере охраны психического здоровья, режима отложенных телемедицинских консультаций в 2019 и 2021 г.

Рис. 7. Оценка специалистами, работающими в сфере охраны психического здоровья, режима видеоконференцсвязи в 2019 и 2021 г.

Обсуждение

Сотрудниками ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России проводится активная организационно-методическая работа, направленная на повышение осведомленности специалистов региональных медицинских организаций о возможностях телемедицинских консультаций, в связи с чем увеличивается уровень заинтересованности и вовлеченности специалистов в оказание медицинской помощи с применением телемедициских технологий.

По результатам проведенного исследования установлено непрерывное увеличение спроса на консультации с применением телемедицинских технологий по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология», особенно у специалистов Приволжского федерального округа. Значительное влияние на спрос оказывают проводимые сотрудниками ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России выездные мероприятия в региональных медицинских организациях, в которых оказывается психиатрическая и наркологическая помощь, а также онлайн-лекции и семинары, в которых принимают участие ведущие сотрудники ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Эффективность консультаций с применением телемедицинских технологий незначительно, но выросла за период с 2019 по 2021 г., согласно оценке специалистов. При этом существенно возросла оценка целесообразности таких консультаций в психиатрии и наркологии. Статистически значимо увеличилась готовность лечащих врачей направлять своих пациентов на телемедицинские консультации. Данное обстоятельство может свидетельствовать о повышении уровня доверия среди медицинского сообщества. Важно отметить, что с высокой частотой консультанты определяют необходимость смены тактики ведения пациентов и оказывают региональным специалистам поддержку в принятии клинических решений.

Телепсихиатрия в рамках национального проекта «Здравоохранение» получила значительный толчок к развитию в Российской Федерации, ведется непрерывная работа по совершенствованию взаимодействия между федеральными медицинскими центрами и медицинскими организациями субъектов Российской Федерации.

Заключение

Подводя итоги проведенного исследования, можно сделать ряд выводов. Так, отмечен существенный рост количества запросов на телеконсультации в психиатрии и наркологии при сравнении данных за 2019—2020 гг.

При анализе полученных запросов за 2019—2020 гг. установлено, что наиболее востребованными телемедицинские консультации являются при наличии у пациентов диагнозов из рубрик F10—F19 и F20—F29. При анализе заключений телемедицинских консультаций выявлено, что в существенной доле случаев (65,6% в 2019 г. и 80,8% в 2020 г.) консультантами рекомендуется смена тактики лечения, что нередко связано с изменением диагноза. Таким образом, телемедицинские консультации позволяют врачам из региональных медицинских организаций получать поддержку ведущих специалистов в сложных клинических случаях.

При анализе мнения опрошенных специалистов (психиатров, наркологов и др.) и сравнении полученных итогов в 2019 и 2021 г. отмечено повышение эффективности телемедицинских консультаций в психиатрии и наркологии, а также уровня доверия специалистов к таким консультациям.

Участие авторов: концепция и дизайн — В.С. Скрипов, А.А. Шведова; сбор и обработка материала — И.И. Чехонадский; статистическая обработка данных — И.И. Чехонадский, А.А. Шведова; написание текста — А.А. Шведова, И.И. Чехонадский; редактирование — В.С. Скрипов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.