Введение
Масса тела (МТ) является одним из важнейших показателей, отражающих обменные, энергетические процессы организма человека. Показатели МТ позволяют относительно судить о состоянии здоровья.
В настоящее время избыточная МТ и ожирение стали одной из наиболее важных медико-социальных проблем в мире в связи с высокой распространенностью и огромными затратами на преодоление последствий этих состояний. Ожирение рассматривается как важнейший фактор риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета 2-го типа, нарушений репродуктивной функции, повышенного риска смерти [1—4].
МТ в течение взрослого периода жизни нестабильна и может изменяться в результате намеренных воздействий на организм (соблюдения диеты, изменения физической активности, тренировок), а также непреднамеренно (в связи с инволютивными процессами, рядом заболеваний, влияющих на жировую и нежировую МТ) [5—9]. Поэтому при прогнозировании вероятности развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, и оценке риска смерти важно учитывать не только текущий показатель, но и направленность динамики МТ. Однако в преобладающем большинстве предыдущих когортных исследований МТ измеряли однократно, а изменение МТ, происходящее во времени, не учитывалось.
Авторами исследований, в которых изучено влияние изменения МТ на смертность, сделаны неоднозначные выводы. Так, в ряде недавних зарубежных исследований выявлен «парадокс ожирения», при котором лица с ожирением и диагностированными ССЗ имели лучший прогноз выживания по сравнению с лицами, имевшими нормальную МТ. В некоторых исследованиях показана связь потери МТ с повышенным риском смерти [5—13], однако в других когортных исследованиях эти результаты не подтверждены [2, 4].
Цель исследования — изучить влияние направленности динамики МТ на формирование риска общей смертности и смертности от ССЗ в когортном проспективном исследовании неорганизованной популяции города Томска.
Материал и методы
В настоящем сообщении представлены данные, полученные в 27-летнем когортном проспективном исследовании «Динамика и прогностическая значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний», выполненном в неорганизованной популяции г. Томска (1988—2015 гг.) [3, 14, 15].
Исследование проведено в три этапа. На I этапе (1988—1991 гг.) случайным способом (по спискам квартир Ленинского района г. Томска) сформирована выборка. Обследованы 1546 человек (916 женщин и 630 мужчин) в возрасте 20—59 лет. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. На этом этапе изучены антропометрические параметры. МТ измеряли на медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Затем последовал 17-летний период наблюдения. Со стороны исследователей какие-либо воздействия на когорту не оказывались.
На II этапе (2002—2005 гг.) проведено повторное измерение МТ. В зависимости от выявленной направленности динамики МТ для последующего наблюдения выделены три группы. В 1-ю группу вошли лица, МТ которых за предшествующий период наблюдения снизилась более чем на 5%; во 2-ю группу — лица со стабильной МТ (±5% от исходной); в 3-ю группу — лица, МТ которых увеличилась более чем на 5%. Проведено измерение окружности талии (наименьшая окружность, измеренная над пупком) и выделены группы лиц с абдоминальным ожирением (АО). К АО относили случаи, если окружность талии у мужчин составляла 102 см и более, у женщин — 88 см и более. На этом этапе прошли обследование (или в их отношении имелись сведения о развитии «конечных точек») 81,2% участников первого обследования. Возрастной диапазон наблюдаемых мужчин и женщин составил 37—76 лет.
На III этапе (2015 г.) изучены показатели общей смертности и смертности от ССЗ. За 10-летний период наблюдения (2005—2015 гг.) умерли 166 человек. Причину смерти устанавливали по материалам архива комитета ЗАГС администрации Томской области.
В 27-летнем проспективном наблюдении жизненный статус определен для 1501 (97,1%) участника исследования, доля утери составила 2,9%.
Анализируемая база данных сформирована в программе Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка осуществлена с помощью пакета программ Statistica 6.0, определение относительного риска (ОР) смертности выполнено с помощью программы KRelRisk 1.0. Полученные сведения описаны путем построения и анализа таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот выявления признаков, для проверки значимости связи между переменными использовали критерий χ2 Пирсона и тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Проведенное 10-летнее проспективное когортное исследование показало, что у лиц, у которых наблюдалось предшествующее снижение МТ, риск общей смертности оказался выше по сравнению с лицами с неизмененной МТ (ОР 1,76; p<0,001) и теми, у кого произошло увеличение МТ (ОР 3,12; p<0,001) (табл. 1). Указанная закономерность отмечена также в возрастной группе 37—56 лет, а у лиц старшей возрастной группы статистически значимыми оказались различия только между потерявшими и увеличившими МТ (ОР 2,05; p<0,01).
Таблица 1. Относительный риск общей смертности в зависимости от направленности динамики массы тела
| Возраст, годы | Направленность динамики МТ | N | Общая смертность | χ2 | p | ОР | 95% ДИ | |
| n | % | |||||||
| 37—76 | +>5% | 465 | 42 | 9,2 | 1 | |||
| –>5% | 199 | 56 | 28,1 | 40,45 | <0,001 | 3,12 | 2,16—4,48 | |
| +>5% | 465 | 42 | 9,2 | 1 | ||||
| Не изменилась | 425 | 68 | 16,0 | 9,95 | <0,01 | 1,77 | 1,23—2,54 | |
| Не изменилась | 425 | 68 | 16,0 | 1 | ||||
| –>5% | 199 | 56 | <0,001 | 1,76 | 1,29—2,40 | |||
| 37—56 | +>5% | 331 | 22 | 6,6 | 1 | |||
| –>5% | 78 | 19 | 24,4 | 21,96 | <0,001 | 3,66 | 2,09—6,42 | |
| +>5% | 331 | 22 | 6,6 | 1 | ||||
| Не изменилась | 229 | 17 | 7,4 | 0,13 | 0,723 | 1,12 | 0,61—2,06 | |
| Не изменилась | 229 | 17 | 7,4 | 1 | ||||
| –>5% | 78 | 19 | 24,4 | 3,28 | <0,001 | 3,28 | 1,80—5,99 | |
| 57—76 | +>5% | 134 | 20 | 14,9 | 1 | |||
| –>5% | 121 | 37 | 30,6 | 8,98 | <0,01 | 2,05 | 1,26—3,33 | |
| +>5% | 134 | 20 | 14,9 | 1 | ||||
| Не изменилась | 196 | 51 | 26,0 | 5,8 | <0,05 | 1,74 | 1,09—2,78 | |
| Не изменилась | 196 | 51 | 26,0 | 1 | ||||
| –>5% | 121 | 37 | 30,6 | 0,78 | 0,379 | 1,18 | 0,82—1,68 | |
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: ДИ — доверительный интервал; ОР — относительный риск; МТ — масса тела; N — общее количество лиц с данным статусом фактора риска; n — количество умерших; χ2 — критерий хи-квадрат; p — уровень статистической значимости; +>5% — увеличение МТ более чем на 5%; –>5% — снижение МТ более чем на 5%.
Увеличение МТ сопровождалось снижением риска смерти от всех причин в 1,77 раза по сравнению с теми, у кого МТ не изменилась (p<0,01).
Изучение показателей риска смертности от ССЗ в зависимости от направленности динамики МТ показало те же тенденции, что и при анализе общей смертности (табл. 2). Так, риск смерти от ССЗ у лиц со снизившейся МТ оказался в 3,89 раза выше по сравнению с лицами с увеличившейся МТ (p<0,001) и в 1,73 раза выше, чем у лиц, МТ которых осталась неизмененной (p<0,05). У лиц со стабильной МТ риск смерти от ССЗ оказался в 2,25 раза выше, чем у тех, у кого произошло за предшествующий период наблюдения увеличение МТ (p<0,01).
Таблица 2. Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от направленности динамики массы тела
| Возраст, годы | Направленность динамики МТ | N | Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний | χ2 | p | ОР | 95% ДИ | |
| n | % | |||||||
| 37—76 | +>5% | 465 | 18 | 3,9 | 1 | |||
| –>5% | 199 | 30 | 15,1 | 26,09 | <0,001 | 3,89 | 2,23—6,82 | |
| +>5% | 465 | 18 | 3,9 | 1 | ||||
| Не изменилась | 425 | 37 | 8,1 | 8,95 | <0,01 | 2,25 | 1,30—3,89 | |
| Не изменилась | 425 | 37 | 8,7 | 1 | ||||
| –>5% | 199 | 30 | 15,1 | 5,74 | <0,05 | 1,73 | 1,10—2,72 | |
| 37—56 | +>5% | 331 | 6 | 1,8 | 1 | |||
| –>5% | 78 | 7 | 9,0 | 10,52 | <0,01 | 4,95 | 1,71—14,30 | |
| +>5% | 331 | 6 | 1,8 | 1 | ||||
| Не изменилась | 229 | 4 | 1,7 | 0 | 0,954 | 0,96 | 0,28—3,38 | |
| Не изменилась | 229 | 4 | 1,7 | 1 | ||||
| –>5% | 78 | 7 | 9,0 | 8,8 | <0,01 | 5,14 | 1,55—17,08 | |
| 57—76 | +>5% | 134 | 12 | 9,0 | 1 | |||
| –>5% | 121 | 23 | 19,0 | 5,43 | <0,05 | 2,12 | 1,10—4,08 | |
| +>5% | 134 | 12 | 9,0 | 1 | ||||
| Не изменилась | 196 | 33 | 16,8 | 4,20 | <0,05 | 1,88 | 1,01—3,51 | |
| Не изменилась | 196 | 33 | 16,8 | 1 | ||||
| –>5% | 121 | 23 | 19,0 | 0,24 | 0,622 | 1,13 | 0,70—1,83 | |
В анализе, в котором учитывали пол, равно как и в общей когорте, отрицательная динамика МТ сопровождалась более высоким риском общей смертности и смертности от ССЗ (табл. 3, 4). У мужчин снижение МТ по сравнению со случаями ее повышения увеличивало риск смерти от всех причин в 3,95 раза (p<0,001), смерти от ССЗ — в 4,06 раза (p<0,001); у женщин — в 2,19 раза (p<0,01) и в 3,25 раза (p<0,01) соответственно. Снижение МТ по сравнению с неизмененной МТ увеличивало риск общей смертности у мужчин в 1,64 раза (p<0,01), у женщин — в 1,74 раза (p<0,05). У мужчин увеличение МТ связано со снижением риска смерти от всех причин в 2,4 раза (p<0,001), смерти от ССЗ — в 2,64 раза по сравнению с мужчинами, у которых МТ не изменилась (p<0,01). В женской части когорты анализ риска смерти в случаях увеличения МТ и стабильной МТ не выявил статистически значимых различий.
Таблица 3. Относительный риск общей смертности у мужчин и женщин в зависимости от направленности динамики массы тела
| Пол | Направленность динамики МТ | N | Общая смертность | χ2 | p | ОР | 95% ДИ | |
| n | % | |||||||
| Мужчины | +>5% | 148 | 16 | 10,8 | 1 | |||
| –>5% | 82 | 35 | 42,7 | 31,06 | <0,001 | 3,95 | 2,33—6,68 | |
| +>5% | 148 | 16 | 10,8 | 1 | ||||
| Не изменилась | 154 | 40 | 26,0 | 11,49 | <0,001 | 2,40 | 1,41—4,10 | |
| Не изменилась | 154 | 40 | 26,0 | 1 | ||||
| –>5% | 82 | 35 | 42,7 | 6,89 | <0,01 | 1,64 | 1,14—2,67 | |
| Женщины | +>5% | 317 | 26 | 8,2 | 1 | |||
| –>5% | 117 | 21 | 17,9 | 8,41 | <0,01 | 2,19 | 1,28—3,73 | |
| +>5% | 317 | 26 | 8,2 | 1 | ||||
| Не изменилась | 271 | 28 | 10,3 | 0,79 | 0,373 | 1,26 | 0,76—2,09 | |
| Не изменилась | 271 | 28 | 10,3 | 1 | ||||
| –>5% | 117 | 21 | 17,9 | 4,30 | <0,05 | 1,74 | 1,03—2,93 | |
Таблица 4. Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в зависимости от направленности динамики массы тела
| Пол | N | Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний | χ2 | p | ОР | 95% ДИ | |
| n | % | ||||||
| Мужчины | 148 | 8 | 5,4 | 1 | |||
| 82 | 18 | 22,0 | 14,41 | <0,001 | 4,06 | 1,85—8,93 | |
| 148 | 8 | 5,4 | 1 | ||||
| 154 | 22 | 14,0 | 6,65 | <0,01 | 2,64 | 1,22—5,75 | |
| 154 | 22 | 14,0 | 1 | ||||
| 82 | 18 | 22,0 | 2,23 | 0,135 | 1,54 | 0,88—2,70 | |
| Женщины | 317 | 10 | 3,2 | 1 | |||
| 117 | 12 | 10,2 | 8,96 | <0,01 | 3,25 | 1,44—7,32 | |
| 317 | 10 | 3,2 | 1 | ||||
| 271 | 15 | 5,5 | 2,03 | 0,154 | 1,75 | 0,80—3,84 | |
| 271 | 15 | 5,5 | 1 | ||||
| 117 | 12 | 10,2 | 2,81 | 0,094 | 1,85 | 0,90—3,84 | |
Мы исследовали влияние изменения МТ в отношении общей смертности и смертности от ССЗ у лиц с АО. Потеря МТ у мужчин и женщин с АО сопровождалась увеличением риска общей смертности в 2,64 раза (p<0,01), риска смертности от ССЗ — в 3,36 раза (p<0,01) по сравнению с теми, у кого МТ увеличилась.
Обсуждение
Согласно полученным нами результатам 10-летнего наблюдения за когортой мужчин и женщин с предварительно изученной динамикой МТ, обнаружена связь между снижением МТ и смертностью от ССЗ и от всех причин во всех выделенных возрастных группах и вне зависимости от наличия/отсутствия АО.
Выявленная закономерность в значительной мере может быть объяснена характерным возраст-зависимым снижением мышечной, костной, соединительнотканной и жировой массы тела, что может быть вызвано снижением уровней анаболических гормонов — половых, соматомединов, гормона роста, механо-ростового фактора; сдвигом метаболического баланса в сторону катаболизма; возрастными изменениями иннервации, снижением потребления пищи, особенно белковой; возрастным снижением физической активности [14, 16, 17]. В этом ряду причин снижения МТ наиболее важным может быть саркопения — возрастное инволютивное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенному снижению мышечной массы и силы.
Саркопения может наблюдаться в том числе у лиц с высокими показателями индекса МТ — такие случаи относят к саркопеническому ожирению [18, 19]. Саркопения поражает в основном пожилых людей, но также взрослых среднего возраста и людей с ожирением, снижая функциональные возможности и увеличивая риск ССЗ, злокачественных новообразований и смерти [18—21].
Важным аргументом в объяснении связи потери МТ с более высокой смертностью могут быть скрыто протекающие заболевания. К непреднамеренному снижению МТ может привести часто встречающаяся патология: хронические заболевания органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, некоторые эндокринные нарушения, онкологические, инфекционные болезни, системные заболевания соединительной ткани, нервные расстройства, которые, в свою очередь, вносят значительный вклад в формирование риска смерти [9, 10, 14, 15, 20, 22].
Результаты, полученные нами, согласуются с данными ряда зарубежных наблюдений. Так, в 7-летнем исследовании мужчин 40—70 лет Veterans Exercise Testing Study (VETS), проведенном в США, выявлена значительная и независимая связь потери МТ со смертностью от всех причин. Показано, что снижение МТ на 1 фунт (0,45 кг) повышает риск смерти на 4%, в то же время увеличение МТ связано с более низкой смертностью по сравнению с наблюдаемыми мужчинами со стабильным весом [11]. Авторы указывают, что две трети смертей произошли у лиц, у которых отмечено снижение МТ, и примерно 60% из них вызваны состояниями, связанными с мышечным истощением [11].
В исследовании, основанном на изучении данных Национального обследования здоровья и питания США в 1988—1994 гг. и 1999—2014 гг. (NHANES), получены сведения о динамике МТ 36 051 человека в возрасте 40 лет и старше и оценен риск смерти. Показано, что потеря МТ от среднего до позднего возраста связана с повышенным риском смерти от всех причин (ОР 1,30) и смерти от ССЗ (ОР 1,48), в то время как повышение МТ (переход из категории «не ожирение» в категорию «ожирение») не приводило к увеличению риска смерти [10]. Вместе с тем сохранение ожирения в период от молодого до пожилого возраста ассоциировалось с повышенным риском смерти от всех причин (ОР 1,61) [10].
В недавнем метаанализе 26 когортных исследований показано, что потеря МТ ассоциировалась с повышенным риском общей смертности (ОР 1,45) и смертности от ССЗ (ОР 1,50) [12]. Близкие этим результаты получены при изучении здоровья 36 338 человек в возрасте 45—74 лет в Сингапуре [13].
При оценке возможного риска от потери МТ важно учитывать фактор преднамеренности снижения МТ. Исследования в области кардиореабилитации, в которых потеря МТ была клинически контролируемой (преднамеренной), показали, что направленное снижение МТ за счет нормализации питания и оптимизации физических нагрузок, при котором уменьшается жировая доля МТ, сопровождается позитивными изменениями в организме, включая более низкую частоту сердечно-сосудистых событий и лучшую общую выживаемость [5, 6, 9]. Преднамеренное снижение МТ связано с заметным снижением повторного выявления метаболического синдрома, воспалительных маркеров, атерогенных фракций липидов, распространенности артериальной гипертензии и повышением чувствительности клеток к глюкозе, тогда как непреднамеренная потеря МТ устойчиво ассоциируется с повышенным риском смерти [7—9].
Несмотря на существующий парадокс ожирения, в большинстве исследований поддерживается идея клинически контролируемого снижения МТ, особенно у пациентов с высоким риском развития ССЗ.
Описанный нами феномен повышения риска общей смертности и особенно смертности от ССЗ у лиц со снижением МТ должен быть детально изучен в дальнейшем.
Выводы
1. В проспективном когортном 10-летнем исследовании лиц с ранее установленным снижением массы тела по сравнению с лицами, у которых масса тела не изменилась, выявлено увеличение риска общей смертности в 1,76 раза, риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,73 раза.
2. Наименьший 10-летний риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдался у лиц, у которых произошло увеличение массы тела более чем на 5%, по сравнению с лицами, у которых масса тела не изменилась или снизилась.
3. При оценке риска общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо учитывать не только текущий показатель массы тела, но и направленность динамики массы тела.
Благодарности. Авторы выражают глубокую благодарность сотрудникам кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России профессору, академику РАН Р.С. Карпову, доценту Б.А. Троценко, доценту В.В. Образцову, ассистенту И.В. Цымбалюку за помощь и активное участие в наборе фактического материала.
Участие авторов: концепция и дизайн — И.В. Долгалев; сбор и обработка материала — И.В. Долгалев, А.Ю. Иванова; статистический анализ данных — И.В. Долгалев, А.Ю. Иванова; написание текста — И.В. Долгалев, А.Ю. Иванова; редактирование — И.В. Долгалев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.