Введение
Определено, что подход к пациенту с бронхиальной астмой (БА) должен быть всеобъемлющим и многосторонним [1, 2]. Необходимость данного подхода объясняется тем, что, несмотря на имеющиеся успехи фармакотерапии, достижение контроля над заболеванием является трудной задачей, и ее успех определяется не только медикаментозными факторами. В ряде исследований показано, что контролируемое течение БА достигнуто не более чем у 50% больных [3]. В клинической практике крайне важно учитывать все факторы, влияющие на достижение контроля, чтобы избежать необоснованного усиления терапии.
Согласно данным GINA (Global Initiative for Asthma) 2021 г. [1], в основе контроля лежат две составляющих: контроль над симптомами и снижение риска развития будущих обострений. Важно заметить, что коррекция 3 из 7 факторов риска будущих обострений, к которым относятся плохая приверженность лечению, социоэкономические проблемы и неправильная техника ингаляции, не может быть проведена с помощью только медикаментозной терапии, без учета личностных особенностей пациента. Изучение личностных особенностей становится возможным благодаря оценке и анализу качества жизни. Достижение качества жизни, приближенного к таковому у практически здоровых людей, является целью лечения БА, как и любого хронического заболевания.
Оценка и изучение качества жизни, приверженности лечению и контроля над заболеванием осуществляется главным образом с помощью использования опросников. Субъективность данного метода создает определенные трудности как в научной среде, так и в клинической практике. В нашем обзоре мы попытались охарактеризовать взаимосвязи, существующие между качеством жизни, приверженностью лечению и контролем над заболеванием у пациентов с БА, а также определить клиническое значение указанных понятий.
Контроль над бронхиальной астмой: проблемы и перспективы
Согласно данным GINA 2021 [1], оценка контроля над заболеванием должна быть выполнена по трем направлениям:
1) непосредственная оценка контроля над симптомами, а также учет факторов риска развития будущих обострений и побочных эффектов терапии;
2) анализ трудностей, связанных с лечением (отдельное внимание уделяется проверке техники ингаляции, а также вовлеченности пациента в процесс лечения);
3) оценка сопутствующей патологии.
Последовательный учет и анализ всех указанных факторов позволяют принять взвешенное решение в отношении терапии и провести коррекцию факторов риска развития обострений. Для оценивания контроля над заболеванием экспертами предложено множество шкал, которые могут быть классифицированы следующим образом: простые скрининговые, категориальные и ординарные, причем предпочтение отдается последним, так как они показали большую чувствительность к изменению контроля над симптомами в динамике [1, 4]. ACT (Asthma Control Test — тест по оценке контроля над астмой) и ACQ (Asthma Control Questionnaire — опросник для оценки контроля над астмой) являются валидированными и наиболее часто используемыми шкалами, рекомендуемыми для оценки контроля у пациентов с БА [2, 4, 5]. Для оценки контроля над симптомами в клинических исследованиях чаще всего применяют опросник ACQ-5, учитывающий ночные пробуждения из-за астмы, утренние симптомы, ограничение физической активности, выраженность одышки, частоту эпизодов затрудненного дыхания за прошедшую неделю. В отличие от более ранних версий ACQ-6 и ACQ-7 во внимание не принимается частота использования короткодействующих бета-агонистов (КДБА) и значение ОФВ1, что позволяет избежать необоснованного усиления терапии у пациентов с фиксированной обструкцией дыхательных путей [1, 4]. Показатели функции внешнего дыхания должны рассматриваться, прежде всего, как фактор риска развития будущих обострений и оцениваться при установлении диагноза, через 3 и 6 мес после начала лечения и далее постоянно с необходимой периодичностью. Несмотря на то, что все версии опросника ACQ валидированы, предпочтение отдается сокращенной версии ACQ-5, что также отражено в руководстве GINA 2021.
В 2009 г. проведено многонациональное перекрестное исследование с участием 2949 пациентов, в котором показано, что значение по опроснику ACT ≤19 соответствовало критериям частично контролируемой и неконтролируемой БА согласно классификации, предложенной GINA, в 94% случаев; это дает основания для использования опросника ACT в реальной клинической практике [6].
Необходимость использования опросников в клинической практике продемонстрирована в исследованиях, отражающих несоответствие между восприятием контроля со стороны как врача, так и пациента. Только 30% пациентов, у которых значение ACT составляло <20, определяют течение заболевания как неконтролируемое, к тому же несоответствие тем больше, чем выше ступень терапии [7]. В исследовании, проведенном K. Matsunaga и соавт., в котором приняли участие 1697 больных, показано, что субъективная оценка контроля врача не согласуется с оценкой пациента, основанной на результатах ACQ-5. В целом расхождение составило 35,4%, однако авторами подмечено, что >65% пациентов, чье заболевание не контролировалось, воспринимались врачами как имеющие хорошо контролируемое течение заболевания; значения ACQ ≥0,75, а также отсутствие оценки легочной функции определены исследователями как факторы риска расхождения оценки контроля врачом и пациентом [8]. В исследовании, выполненном A. Crespo-Lessmann и соавт., недооценка врачами влияния астмы на повседневную активность отмечена в 27,2% случаев и ассоциировалась с худшим контролем и более высоким риском развития будущих обострений [9]. К сожалению, известно, что в условиях ограниченного времени клиницисты не склонны использовать все необходимые методы оценки контроля [10]. A. Chikumoto и соавт. определили, что врачи склонны недооценивать такие симптомы, как выраженность одышки и наличие хрипов; более того, пациенты, у которых указанные симптомы были более выраженными согласно ACQ-5, имели худшие показатели функции внешнего дыхания и более высокий уровень оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе [10]. Таким образом, авторы обозначили одышку и хрипы как ключевые симптомы, правильная оценка интенсивности которых снижает степень несоответствия между оценкой контроля врачом и пациентом.
Особое значение приобретает использование цифровых методов в оценке контроля БА. Известно, что чрезмерное использование КДБА является фактором риска развития будущих обострений. На выявление данного фактора направлен четвертый вопрос ACT, однако в исследовании C. William и соавт. показано, что в 35% случаев пациенты склонны преуменьшать частоту использования КДБА, что подтверждалось в сравнении с объективными методами, такими как электронный счетчик доз КДБА [11]. Авторами высказано мнение, что изолированная оценка частоты использования КДБА может иметь такое же значение для пересмотра терапии, как и результат ACT в целом, следовательно, наиболее точная и объективная оценка данного фактора становится принципиально важной. Положительные эффекты внедрения технологий, позволяющих осуществлять постоянный телемониторинг течения заболевания, продемонстрированы в ряде исследований: так, в обзоре D. Morrison и соавт. [12] описано, что использование цифровых технологий (онлайн-приложения, компьютерная образовательная программа, осуществление самоконтроля астмы с помощью интернета с получением обратной связи от медицинских работников) в ведении пациентов с БА улучшает осведомленность пациентов о заболевании и повышает качество жизни. Согласно данным R. Khusial и соавт., заполнение опросников ACQ и ACQL в онлайн формате соответствует их бумажной версии, что позволяет валидировать их использование в приложениях электронного здравоохранения системы eHealth [13]. Примечательно исследование T. Nemanic и соавт., в котором показано, что при использовании телемониторинга пиковой скорости выдоха (ПСВ) повышение значений ACT наблюдается у пациентов, имеющих частые обострения в предыдущем году [14]. Пациенты передавали данные с помощью интернета или SMS-сообщений; если система не получала сообщений в течение 48 ч, участники получали напоминание о необходимости внесения данных; при регистрации уровня ПСВ <80% и значения ACT <19 баллов приложение автоматически отправляло уведомление медицинской сестре. Таким образом, использование современных технологий для телемониторинга течения заболевания позволяет улучшить контроль над БА.
Приверженность лечению: современное состояние проблемы
Эффективность лечения БА, как и любого хронического заболевания, неразрывно связана с приверженностью пациента назначенной терапии. Известно, что несоблюдение режима приема ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) связано с плохим контролем астмы, снижением показателей функции внешнего дыхания, частыми обострениями, снижением качества жизни, частыми обращениями за медицинской помощью, потерей трудоспособности и, как сообщается, составляет до 80% всех случаев смерти от астмы [12, 15]. Помимо отрицательного влияния на течение и прогноз заболевания, отсутствие приверженности лечению также является причиной роста дополнительных расходов в системе здравоохранения. Так, в США финансовые потери, связанные с неприверженностью пациентов лечению, составляют от 100 до 300 млрд долл., или 3—10% от общих расходов на здравоохранение [16]. Большинство затрат, связанных с несоблюдением режима приема лекарств, является результатом госпитализации, которой можно было избежать [17]. В обзоре, выполненном M. Engelkes и соавт., показано, что связь плохой приверженности и риска развития тяжелых обострений наблюдается как у взрослых, так и у детей [18].
Для проведения исследований в области приверженности необходима единая терминология, чтобы обеспечивать взаимопонимание в научной среде. Понятие «комплаенс» все реже используется исследователями и заменяется понятием «приверженность», что отражает принципиальное изменение представлений о взаимоотношениях врача и пациента. Определено, что под комплаенсом понимается пассивное выполнение пациентом назначений врача, в то время как приверженность подразумевает активное сотрудничество [19, 20]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет приверженность как «степень, в которой поведение человека — прием лекарств, соблюдение диеты и/или изменение образа жизни — соответствует рекомендациям медицинского работника» [21]. В европейском консенсусе приверженность лекарственным средствам представлена как процесс и определяется как активное, кооперативное и добровольное участие пациента в выполнении рекомендаций медицинского работника [22]. Процесс включает в себя три важных этапа:
— инициация — момент приема пациентом первой дозы;
— реализация — продолжительность приема препарата;
— прекращение приема — момент, когда пациент прекращает прием назначенных препаратов.
Под первичной неприверженностью следует понимать отказ пациента от приема первой дозы препарата. Уровень первичной неприверженности для пациентов с БА и хронической обструктивной болезнью легких варьирует от 9 до 25% и в среднем составляет 14% [23]. В исследовании, проведенном в Польше, худшая приверженность регистрировалась в возрастной группе 65—74 года, в то время как пациенты старше 75 лет имели лучший профиль приверженности. Анализ проведен с помощью подсчета электронных рецептов, первичная неприверженность составила в общем 15,3%, т.е. примерно каждый 5-й пациент по тем или иным причинам не получал выписанный препарат в аптеке [24].
Оценка приверженности может быть произведена с помощью прямых и косвенных методов. К прямым методам относится определение метаболитов лекарственного средства в биологических жидкостях; данный метод имеет высокую стоимость и поэтому малоприменим в клинической практике. Ведущее значение имеют косвенные методы оценки приверженности, среди которых выделяют анкетирование, опрос, интервьюирование больных, применение электронных устройств, учет выписанных и реализованных рецептов, оценку клинического ответа на лечение [25—27]. На данный момент не существует метода, обладающего достаточной чувствительностью и специфичностью, поэтому рекомендовано оценивать приверженность, применяя сразу несколько подходов [26]. Определенную ценность представляют такие методы, как интервьюирование, анкетирование и опрос, так как они позволяют, помимо выявления неприверженности пациента, выяснить возможные барьеры, препятствующие выполнению рекомендаций [25, 27]. Существует >40 опросников, предназначенных для оценки приверженности, однако ни один из них не предназначен для демонстрации убедительных показателей чувствительности и специфичности [27]. Так, наиболее часто используемая в клинических исследованиях 4-вопросная шкала Мориски—Грина имеет чувствительность 44% и специфичность 47%. Отдельной проблемой представляется также то, что большинство опросников не проходило валидацию на русском языке [27].
Для достижения контроля над БА необходима приверженность к иГКС, достигающая 80%, однако, по данным литературы, показатели приверженности колеблются от 30 до 70% [15]. Многочисленные факторы, влияющие на приверженность, исследователи объединяют в несколько групп: связанные с пациентом (демографические, социокультурные, поведенческие), связанные с медицинским работником (выстраивание отношений врач-пациент), связанные с факторами внешней среды (стоимость лекарств, побочные эффекты, сложная схема терапии) [16]. Примечательно исследование, проведенное S. Müller и соавт. в Германии с участием 524 пациентов с БА [28, 29]. Идентификация факторов, ассоциированных с плохой приверженностью, проведена с помощью опросника ABQ-Asthma (Adherence Barriers Questionnaire — опросник по выявлению барьеров приверженности). Показано, что в 61,6% случаев пациенты указывали на наличие хотя бы трех факторов, препятствующих соблюдению режима лечения. Проведен кластерный анализ, и показано, что в группе пациентов, имеющих наибольшее количество барьеров, наблюдается самый низкий уровень приверженности, определяемый с помощью метода расчета дней, обеспеченных выданным по рецепту препаратом (proportion of days covered; PDC). С помощью логистического регрессионного анализа выявлено 4 фактора, имеющих определяющее значение при PDC<60%: страх побочных эффектов; представление о том, что все лекарства вредны; отсутствие потребности в приеме лекарств по причине хорошего самочувствия; проблемы, связанные с непосредственным приемом препарата. Среди пациентов, указывающих на наличие всех четырех проблем согласно опроснику ABQ-Asthma, риск плохой приверженности увеличивался на 73,6%. Примечательно, что три из четырех выделенных факторов являются составляющими преднамеренной неприверженности.
В одном из относительно недавних обзоров проанализировано >36 исследований, сделано заключение, что в основе принятия решений для пациента имеют главенствующее значение два момента: осознание потребности в лекарственных средствах и боязнь побочных эффектов [15]. Для разработки мер, направленных на повышение приверженности, необходима оценка представлений пациента о лечении. Это становится возможным благодаря использованию таких опросников, как опросник, выявляющий убеждения относительно лекарств (Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)), краткий опросник восприятия болезни (Brief-Illness Perception Questionnaire (B-IPQ)), многомерная шкала контроля здоровья (Multi-dimensional Health Locus of Control Scale (MHLCS)) и шкала репортирования приверженности приему лекарств (Medication Adherence Report Scale (MARS)). Применение их в совокупности позволяет составить многомерную картину представлений пациента о заболевании и лечении, как показано в исследовании H. Foot и соавт. [30]. E. Unni и соавт. провели кластерный анализ среди пациентов с БА и выделили 5 групп: пациенты первой и второй групп имели высокий уровень приверженности, что, вероятно, объяснялось высоким уровнем осознания необходимости приема лекарств, однако у пациентов второй группы определен высокий уровень восприятия болезни как опасности для жизни. Третья группа пациентов демонстрировала самый низкий уровень приверженности, она обозначена как индифферентная, т.е. пациенты не испытывали потребности в лекарствах, обеспокоенности по поводу побочных эффектов и не осознавали, что болезнь может угрожать жизни. Пациенты четвертой и пятой групп составляли 43% всей исследуемой когорты и обозначены как амбивалентные и скептически настроенные. Авторами предложены дифференцированные стратегии в зависимости от группы пациентов.
Важно, что в большинстве случаев воздействие на приверженность оказывает множество факторов, соответственно и меры по повышению приверженности должны быть комплексными, как подчеркивает в своей статье F. Kleinsinger. Точка зрения автора интересна также тем, что он считает привычный подход к выделению барьеров опрометчивым, так как таким образом мы подразумеваем, что абсолютная приверженность является нормой. F. Kleinsinger отмечает, что любое изменение в поведении пациента представляет определенные трудности, и в данном случае скорее инерция пациента является нормой, а изменение — исключением [31].
Качество жизни
Благодаря оценке качества жизни можно оценить психологические и социальные последствия болезни. Достижение качества жизни, приближенного к практически здоровым людям, является одной из целей лечения любого хронического заболевания наравне с увеличением продолжительности жизни [32, 33]. Неконтролируемое течение БА может оказывать влияние на все сферы жизни пациента. Наиболее очевидно это при изучении тяжелой БА, которая в ряде случаев становится причиной инвалидизации пациента [1, 3].
В исследовании J. Foster и соавт. проведено интервьюирование пациентов с тяжелой БА, полученные результаты укладывались в четыре основные темы: «Тело как помеха», «Бремя лечения», «Наедине с астмой» и «Стремление к адаптации» [34]. Пациенты указывали на недостаток понимания и поддержки, причем в ряде случаев помощь требовалась и тем, кто осуществлял уход за пациентом [35]. В исследовании K. Lomper и соавт. показано, что предикторами более низкого качества жизни были женский пол, курение, неконтролируемое течение астмы, а также тревожность и депрессия [36]. Авторами также подчеркивается, что все пациенты с БА подлежат скринингу на выявление депрессии. Анализ предикторов низкого качества жизни в группе пожилых пациентов, проведенный J. Kannan и соавт., продемонстрировал, что в отличие от молодых пациентов в данной группе больший вес приобретает такой фактор, как загрязненность окружающей среды [37]. Примечательно, что пациенты с заболеванием аллергического генеза имели более высокие показатели качества жизни.
Многолетнее отечественное исследование качества жизни у пациентов с БА продемонстрировало, что при оценке качества жизни предпочтительным является использование специфичных опросников [38]. Так, к концу наблюдения обнаружены корреляционные взаимосвязи между уровнем контроля и всеми доменами ACQL (Asthma Quality of Life Questionnaire — опросник для оценки качества жизни у пациентов с БА), в то время как при использовании SF-36 (The Short Form-36 — укороченная форма по оценке качества жизни ВОЗ) получена взаимосвязь только между контролем БА и доменом физической активности. Примечательно также, что пациенты с высокой приверженностью имели лучший психологический статус, в то время как в процессе динамического наблюдения показатели специфического качества жизни снижались у пациентов с низкой приверженностью.
Заключение
Достижение контроля над бронхиальной астмой является трудной задачей с большим количеством переменных. Осуществляя ведение пациентов, нельзя недооценивать значение личностных и поведенческих особенностей каждого человека, а также влияние различных психологических, экономических и социальных факторов. Контроль над заболеванием, приверженность лечению и качество жизни являются тесно переплетенными понятиями, но их изучение представляет определенные трудности вследствие субъективизма существующих методов. Однако правильная оценка и учет данных, полученных при изучении личностных особенностей пациента, могут вносить неоценимый вклад в разработку стратегий по повышению эффективности лечения, что имеет непосредственное влияние на исход заболевания.
Участие авторов: концепция и дизайн — А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, сбор и обработка материала — О.В. Казмерчук, Ю.И. Абрамов; статистическая обработка данных — А.Ю. Крапошина, Ю.И. Абрамов; написание текста — А.Ю. Крапошина, А.Б. Кацер; редактирование — И.В. Демко, Е.А. Собко. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.