Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от ССЗ ежегодно умирают около 18 млн человек, что составляет ¹/₃ всех случаев смерти в мире. Подавляющая доля (85%) этих смертей происходит в результате острых нарушений — сердечного приступа или инсульта. Россия входит в группу стран мира, в которых уровень смертности населения от рассматриваемой группы причин является критическим, что наносит урон демографическому и социально-экономическому развитию государства, существенно снижает качество жизни населения [1]. Данный факт явился основанием для внесения показателей заболеваемости и смертности от ССЗ в разряд национальных целей. Так, национальный проект «Здравоохранение» включает отдельный федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», результатом которого должно стать снижение к 2024 г. смертности от болезней системы кровообращения с 587 до 450 случаев на 100 тыс. населения (на 23,4%) [2].

Вместе с тем растущее бремя хронических неинфекционных заболеваний давно является актуальной задачей для изучения и поиска путей решения существующих проблем профильными специалистами [3—5]. У специалистов недостаточно данных о динамике, распространенности, факторах риска развития ССЗ в России, об их влиянии на смертность. На это накладывается фактор многообразия российских регионов по географическому положению и климату, социально-экономическому развитию, демографическим показателями, культурным ценностям. В данной ситуации многоцентровые эпидемиологические исследования могут стать порой единственным актуальным источником информации [6]. Во многих регионах в 2013 г. появился первый опыт подобной работы, поэтому обобщение информации об особенностях организации, нюансах проведения в регионах, сложностях и успехах является востребованным.

Цель исследования — систематизировать опыт организации многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ в Вологодской области.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ многоцентрового наблюдательного исследования факторов риска развития ССЗ в Вологодской области в 2013—2014 гг.

Результаты

Основная характеристика исследования ЭССЕ-РФ

В 2012 г. Министерство здравоохранения инициировало проведение в России эпидемиологического исследования по изучению распространенности ССЗ и их факторов риска — Эпидемиология Сердечно-Сосудистых Заболеваний и их факторов риска в различных регионах Российской Федерации (ЭССЕ-РФ)».

В современной истории неинфекционной эпидемиологии исследование ЭССЕ-РФ занимает особое место. Это одно из крупнейших эпидемиологических исследований, которое рассматривается как продолжение профилактической активности для получения несмещенной информации об эпидемиологических характеристиках населения регионов России. Для проведения исследования создан Научно-организационный комитет исследования, разработан протокол, в работе приняли участие все заинтересованные ученые и эксперты из трех центров: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва. Обоснованы и отобраны для участия 13 регионов Российской Федерации: Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Кемеровская, Тюменская области, Красноярский и Приморский края, Республика Северная Осетия — Алания, города Оренбург, Самара, Санкт-Петербург и Томск, в которых использован единый протокол проведения исследования, биохимические показатели определяли централизованно в Федеральных центрах с использованием одинакового оборудования и набора реактивов [7].

В 2013 г. Вологодская область наряду с другими регионами Российской Федерации стала участником исследования ЭССЕ-РФ, целью которого являлось выявление распространенности, факторов риска и возможностей снижения заболеваемости и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы. Заказчиком исследования выступило ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, исполнителем проекта в регионе на конкурсной основе — ФГБУН «Вологодский научный центр Российской академии наук» Минобрнауки России¹.

Проведение исследования организовано в несколько этапов в период 2013—2014 гг.: 1. Составление представительной выборки населения региона для осуществления наблюдений за факторами риска ССЗ. 2. Приглашение жителей региона для участия в обследовании согласно выборке. 3. Непосредственное осуществление наблюдения за факторами риска ССЗ согласно техническому заданию.

Обратимся к рассмотрению каждого из этапов.

Формирование выборки

Для формирования выборки использован кластерный принцип. На первом этапе случайным образом отбирались лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), затем — участки согласно обслуживаемой поликлиникой территории и непосредственно прикрепленное население в заданных социально-демографических характеристиках. Случайность попадания в выборку осуществлялась путем процедуры генерации случайных чисел.

Выборка составила 2000 человек возрасте от 25 до 64 лет, из них 1600 человек городского населения, 400 — сельского. Для изучения городского населения выбрана столица области Вологда, для сельского — Сокольский муниципальный район с центром в моногороде Сокол, расположенный в пригороде Вологды (39 км) и Вологодском районе с численностью населения на момент начала исследования 37 898 человек. В качестве условия заложено получение отказов от участия в исследовании по разным причинам не более 20%.

Таким образом, в результате отбора получена представительная выборка населения региона. Исследование на Вологодчине проведено в 2 этапа, в рамках первого этапа осуществлялась работа в трех городских поликлиниках (БУЗ Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №1», «Вологодская городская поликлиника №2», «Вологодская городская поликлиника №4»), в рамках второго этапа — в БУЗ Вологодской области «Вологодская городская больница №2»; БУЗ Вологодской области «Сокольская центральная районная больница».

Приглашение жителей региона для участия в обследовании согласно выборке

Это наиболее сложная и затратная часть исследования, особенно в условиях роста числа мошенников и недоверия населения к подобного рода предложениям. Согласно сформированной выборке по участкам обслуживания выбранных поликлиник, сотрудники Вологодского научного центра совершали поквартирный обход для приглашения к участию в исследовании. Алгоритм организации обхода выстроен следующим образом: для каждого сотрудника или группы сотрудников² сформировано задание с конкретными адресами и социально-демографическими характеристиками населения, которое было необходимо информировать и пригласить на обследование (на рис. 1 представлен пример задания/маршрутного листа³). Расчет среднего объема задания для 1 приглашающего 2000/50=40 адресов (в соответствии с условием не более 8 отказов). В определенное вечернее время совершался поквартирный обход. За каждый день сотрудниками сдавались маршрутные листы для контроля обходов. Через несколько дней проводили контроль посещения (сверка с журналами посещения обследования, телефонный звонок, вторичный обход).

Рис. 1. Пример маршрутного листа для приглашения населения к участию в исследовании ЭССЕ-ВО.

Непосредственное общение с потенциальными участниками в рамках поквартирного обхода осуществлялось в следующем порядке:

1. Информирование об исследовании. 2. Получение согласия (предпочтительно). 3. Заполнение личных данных. 4. Оформление информированного добровольного согласия. 5. Определение даты прихода в поликлинику. Примерный текст для общения с населением приведен на рис. 2.

Рис. 2. Примерный текст для приглашения к участию в исследовании ЭССЕ-ВО.

Известно, что некоторые люди лучше усваивают визуальную информацию, с этой целью, а также с целью дать возможность сомневающимся и отказывающимся еще раз ознакомиться с условиями проекта и выгодами для их здоровья разработан ряд информационных материалов, которые волонтеры оставляли во время поквартирного обхода. С развитием исследования и накоплением опыта участниками поквартирного обхода и координаторами в ЛПУ информационные материалы видоизменялись, чтобы наиболее выгодно показать «бонусы» исследования и снизить количество отказов. Первый вариант содержал общую информацию, в том числе о наборе предлагаемых медицинских манипуляций, более сложную маршрутизацию (обращение в регистратуру, которое в большинстве случаев предполагало бы ожидание в очереди, и только затем к координатору в ЛПУ от организатора), что могло также снизить количество успешных исходов поквартирных обходов. Второй вариант включал характеристики уникальности обследования для региона (оборудование, которое отсутствует в местных ЛПУ, стоимость обследований и бесплатность их для выбранных участников), более подробные характеристики медицинских манипуляций и маршрутизация (указания конкретного кабинета в поликлинике и периода обращения с целью сокращения возможного времени на принятие решения об участии). Заключительный вариант (рис. 3) подготовлен с целью предварительного размещения листовок в почтовые ящики по выбранным адресам и последующего поквартирного обхода, чтобы люди могли заранее ознакомиться с информацией и с большей вероятностью пообщаться с волонтером, согласиться на участие или самостоятельно записаться по телефону.

Рис. 3. Заключительный вариант информационного материала.

Вариант дополнен информацией о том, что волонтер, приглашающий на исследование, должен иметь удостоверение с фотографией для повышения доверия, а также о возможности по итогам медицинского осмотра и лабораторных исследований получить консультацию участкового терапевта и рекомендации по сохранению здоровья. Договоренность об этом достигнута с руководством ЛПУ, участвовавших в исследовании, при поддержке Департамента здравоохранения Вологодской области.

С целью повышения доверия населения к обследованию проведена масштабная информационная кампания в средствах массовой информации. Разъясняющие сообщения размещены на радио: Радио «Премьер», Русское радио-Вологда, Авторадио, Дорожное радио, Наше радио и телеканалах ТВ-7-Вологда, РЕН-ТВ-Вологда и на включениях Государственной телевизионной и радиовещательной компании «Вологда» на канале Россия 1. Проведенная работа способствовала информированию населения, росту доверия к волонтерам и положительно повлияла на рост откликов для участия в исследовании. Итоговый отклик населения Вологодской области составил 1651 (82,6%) человек, исключая объективные причины — 93,4%.

Следует отметить, что при организации работы экспертами определены причины отказа от участия в исследовании, связанные с низкой культурой в обществе, в том числе с отсутствием заинтересованности в обследовании, низкой медицинской активностью. Основные субъективные и объективные факторы отказов представлены в таблице.

Причины отказа от участия в исследовании

Непосредственное осуществление наблюдения в лечебно-профилактических учреждениях

Работа осуществлялась во взаимодействии с выбранными медицинскими учреждениями при организационной поддержке Департамента здравоохранения Вологодской области и БУЗ Вологодской области «Вологодский областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики». В каждом ЛПУ главный врач отвечал за организацию работы, назначенный ответственный (заместитель главного врача) осуществлял функцию координации проведения исследования, а именно распределение нагрузки на медперсонал, определение рабочих мест и порядка маршрутизации пациентов.

Для медицинских работников подготовлены необходимые методические рекомендации, формы учета и контроля проведения исследования: во-первых, это комплект инструкций по забору крови, измерению уровня артериального давления, проведению электрокардиограммы, антропометрии; во-вторых, журналы регистрации в процедурный кабинет для забора крови (рис. 4) и регистрационная таблица для учета образцов (количества пробирок), убираемых в холодильное отделение за день (рис. 5); в-третьих, журналы учета проведенных обследований в кабинете ЭКГ, учета антропометрии и уровня артериального давления, контроля выборки, хода работы и прохождения анкетного опроса, идентификации обследуемых для координаторов работы в поликлинике (рис. 6).

Рис. 4. Журнал процедурного кабинета.

Рис. 5. Регистрационная таблица процедурного кабинета (страница на 1 рабочий день).

Рис. 6. Журналы кабинета ЭКГ, учета антропометрических измерений, координатора медицинского учреждения.

До начала работы проведены семинары для медицинских работников, участвующих в проведении обследования, с целью обеспечения стандартизации процедур.

В лечебном учреждении работа осуществлялась в кабинете доврачебного приема либо в выделенном для этого кабинете. Опрос и маршрутизация для проведения манипуляций проводились волонтерами от ФГБУН «ВолНЦ РАН», забор анализов и осмотр — либо отдельными специалистами, либо в порядке общего приема. Поскольку только одна поликлиника в городе могла обеспечить надлежащее хранение большого количества пробирок с кровью, ежедневно была организована доставка из других поликлиник Вологды и Сокола в сумках-холодильниках с соблюдением всех требований к хранению и транспортировке. Несколько раз за период проведения исследования кровь направляли в Москву с использованием услуг специализированной курьерской службы, имеющей возможности для перевоза биологических грузов.

Вблизи места начала исследования пациентов встречал информационный плакат (рис. 7 на цв. вклейке). По окончании исследования всем пациентам вручены специально разработанные сертификаты участника исследования (рис. 8 на цв. вклейке). Для руководства поликлиник и ответственных медицинских сотрудников подготовлены благодарности.

Рис. 7. Информационный плакат исследования ЭССЕ-ВО.

Рис. 8. Сертификат участника исследования ЭССЕ-ВО.

Доведение результатов исследований до пациентов осуществляли волонтеры (личная передача данных), а также комплекты результатов централизованно переданы в поликлиники с целью размещения в медицинских картах и проведения консультаций у терапевта.

Заключение

Следует отметить, что повышению успешности проведения исследования способствовала слаженная работа исполнителя в регионе и медицинского персонала поликлиник и районных больниц при организационной поддержке Департамента здравоохранения. Существенную роль в повышении отклика на участие в обследовании сыграло проведение масштабной информационной кампании в региональных СМИ и постепенное совершенствование распространяемых до и во время поквартирных обходов информационных материалов.

Для обеспечения доверия участников обследования и сохранения возможности проспективного наблюдения за их жизненным статусом важно было обеспечить получение результатов анализов и консультацию по итогам участковыми терапевтами и, в случае необходимости, профильными специалистами.

Эпидемиологические исследования являются важнейшим научным инструментом оценки распространенности заболеваний, их факторов риска, а также прогнозирования. Многолетний опыт организации подобных проектов в регионе делает Вологодскую область подходящей площадкой для эпидемиологических исследований, что в свою очередь способствует и повышению квалификации медицинского персонала, и стимулированию самосохранительного поведения населения [8]. Кроме того, результаты обследований легли в основу углубленных научных исследований распространения и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [9, 10].

В целом опыт организации эпидемиологического исследования силами академического немедицинского учреждения, специализирующегося на социально-экономических исследованиях, при содействии и поддержке БУЗ Вологодской области «Вологодский областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики» и Департамента здравоохранения Вологодской области оказался весьма успешным, особенно в части проведения социологического опроса, проработки алгоритмов деятельности, логистики и подбора оснащения для четкого и комфортного выполнения медицинскими работниками предусмотренных в обследовании процедур.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.В. Капустина, О.Н. Калачикова; сбор и обработка материала — М.А. Груздева; написание текста — О.Н. Калачикова, М.А. Груздева; редактирование — А.В. Капустина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ В период данного исследования до 2018 г. организация носила название ФГБУН «Институт социально-экономического развития территорий РАН», сокращенно ИСЭРТ РАН. Поэтому в представляемых материалах использовано данное название.

² Приглашение проходило в вечернее время, когда большая часть населения находится дома, поэтому в целях безопасности сотрудники совершали обход группами по 2—3 человека.

³ Источник: здесь и далее разработано сотрудниками ФГБУН «Вологодский научный центр Российской академии наук».