Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются основной причиной инвалидизации и смертности по всему миру — ежегодно умирают около 17 млн человек [1]. По прогнозам экспертов, данный показатель будет только расти: к 2030 г. количество случаев смерти от болезней системы кровообращения увеличится до 24,2 млн [2]. Ввиду этого насущным остается вопрос эффективности мер профилактики развития ССЗ по всему миру, в том числе в Российской Федерации.

Потери российской экономики от последствий ССЗ, достигающие 3,2% внутреннего валового продукта, в условиях ограниченного финансирования здравоохранения определяют актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения, соответствующих современной модели организации медицинской помощи [3, 4]. Так, реализация пилотных проектов, направленных на улучшение качества и продолжительности жизни населения в условиях рационального использования ресурсов здравоохранения, заложена в основу «Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года» [5].

В целях улучшения мер вторичной профилактики у пациентов с ССЗ по всему миру проводятся исследования, направленные на оценку степени соответствия действующим рекомендациям реальной практики назначений лекарственных средств, рационального их использования, уровня качества оказания медицинской помощи. Данные таких исследований позволяют не только установить текущий статус проблемы, но и определить пути улучшения ситуации для дальнейшей работы с организаторами здравоохранения, врачами, фармацевтическими работниками, пациентами [6].

Для пациента, перенесшего инфаркт миокарда (ИМ), актуальным становится осуществление мероприятий вторичной профилактики ССЗ. Данная группа пациентов имеют высокий риск развития повторных сосудистых катастроф, включая смерть, повторный ИМ, инсульт, тромбоз стента (для пациентов, подвергшихся процедуре коронарного стентирования) [7]. Риск возникновения повторного ИМ наиболее высок в 1-й год после перенесенного ИМ [8].

В последние годы за счет внедрения информационных технологий перспективным направлением управления медицинской помощью является использование метода анализа «больших данных» («big data»). Он имеет преимущества перед классическими выборочными методами за счет получения более точной и достоверной информации [9]. Большие данные определяют как «объемные, высокоскоростные и разнообразные информационные активы, которые требуют экономически эффективных, инновационных форм обработки информации для улучшения понимания и принятия решений» [10]. Большие данные в здравоохранении могут изменить процесс оказания медицинской помощи и информировать поставщиков медицинских услуг о наиболее эффективных и действенных путях лечения, они представляют огромную ценность для определения качества оказываемой медицинской помощи [11, 12].

Метод анализа больших данных позволяет оценивать качественные и количественные показатели фармакотерапии на уровне генеральной совокупности [13].

Сегодня большой объем персонифицированных данных (большие данные) о медицинских услугах ежемесячно поступает от медицинских организаций (МО) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО) в форме структурированных реестров-счетов. Помимо структурированной информации, МО генерируют огромный объем неструктурированной информации, которая содержится в текстах и ежедневно поступает в единую информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в форме медицинских карт. Информация, полученная из электронных текстов, может существенно обогатить базы знаний и данных, на основе которых работают медицинские системы поддержки принятия решений, что, в конечном счете, может повысить их эффективность [14].

Реализация программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в Оренбургской области в части льготного лекарственного обеспечения началась в конце 2019 г., на 3 года выделены средства областного бюджета в сумме 500,3 млн руб. (на 2019—2021 гг.). С 2020 г. осуществляется федеральное финансирование, в 2020 г. сумма составляла 146,6 млн руб., в 2021 г. — 150,2 млн руб. В рамках регионального проекта бесплатно в течение года обеспечиваются лекарственными препаратами следующие лица: с нестабильной стенокардией; с фибрилляцией предсердий; перенесшие ИМ; перенесшие аортокоронарное шунтирование, ангиопластику коронарных артерий со стентированием.

Для реализации задач, включающих расчет потребности в лекарственных препаратах на плановый период, их учет в МО, отпуск в аптечных организациях и принятие управленческих решений, на основе базы больших данных ЕГИСЗ создана информационная система «Лекарственное обеспечение» с соответствующей компьютерной программой «Сердечно-сосудистые заболевания». В рамках данной системы информационное взаимодействие осуществляется по схеме «лечащий врач сосудистого центра—лечащий врач поликлиники—аптека—администрация поликлиники» (контролирует с помощью компьютерной программы получение больными лекарственных препаратов).

Компьютерная программа позволяет в режиме реального времени формировать аналитическую отчетность как в разрезе каждой МО, так и в области в целом: о числе пациентов в реестре с указанием диагноза каждого пациента; о заявленных, выписанных и отпущенных рецептах; о количестве назначений, о наименованиях лекарственных препаратов и количестве упаковок, отпущенных пациентам. Но эта программа не позволяет оценивать результативность информационной интеграции медицинских и аптечных организаций, которые могли бы принимать дополнительные управленческие решения на основе аналитических данных об эффективности этой системы. Решили, что эту задачу можно выполнить на основе анализа больших персонифицированных данных о медицинских услугах реестров счетов ТФОМС. Используя эти данные, у перенесших ИМ больных двух групп сравнили по годам до и после внедрения информационной системы «Лекарственное обеспечение» отдаленные исходы ИМ, а также финансовые затраты на единицу эффективности в постинфарктном периоде.

Цель исследования — оценить клинико-экономическую эффективность информационной системы «Лекарственное обеспечение» для ведения пациентов в постинфарктном периоде.

Материал и методы

Методом сплошной выборки с помощью компьютерной программы 1С «Медико-экономическая экспертиза» на основании базы реестров счетов ТФОМС выделили больных, впервые перенесших ИМ и выписанных из двух сосудистых центров Оренбурга во втором полугодии 2018 г., т.е. до внедрения в практику системы «Лекарственное обеспечение», и во втором полугодии 2020 г., когда данная система уже работала. В 2018 г. таких больных было 635 (контрольная группа), а в 2020 г. — 571 (основная группа). Ангиопластика со стентированием выполнена 417 (73%) больным основной группы и 435 (69%) — контрольной группы.

В каждой группе больных за 2019 и 2021 гг. определили пациентов с повторным ИМ и летальным исходом от ИБС (МКБ-10: I20—I25). Кроме того, для больных обеих групп за эти годы зарегистрировали законченные случаи амбулаторного лечения, случаи экстренной госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), а также общую сумму финансовых затрат на данных этапах лечения. Группы больных были сопоставимы по возрасту и полу (см. таблицу).

Клинико-экономические результаты функционирования системы льготного лекарственного обеспечения пациентов с ишемической болезнью сердца, построенной на информационной интеграции медицинских и аптечных организаций

Примечания. * — различия статистически значимые (p<0,05); ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; СМП — скорая медицинская помощь.

Под диспансерным наблюдением по поводу ИБС после перенесенного ИМ в 2019 г. было 584 (92%) из 635 больных контрольной группы. В 2021 г. под диспансерным наблюдением по поводу ИБС находились 542 (95%) пациента основной группы (n=571). Доля реализованных льготных рецептов у больных ИМ основной группы составила 93%.

Оценку эффективности системы «Лекарственное обеспечение» провели путем сравнительного анализа данных больных двух групп, а именно отдаленных неблагоприятных исходов ИМ (смертности от ИБС, повторного ИМ, случаев экстренной госпитализации и вызова СМП по поводу ИБС), а также финансовых затрат на единицу эффективности по показателю «затраты—эффективность» (CER—cost-effectiveness/efficacyratio). Показатель «CER» рассчитывали, исходя из суммарной стоимости законченных случаев в поликлинике, СМП и стационаре и числа больных, у которых не развился повторный ИМ, а также числа больных без летального исхода в постинфарктном периоде. Принимали за единицу эффективности случай отсутствия повторного ИМ у больного и случай отсутствия летального исхода в связи с ИБС на протяжении 1 года после госпитализации по поводу ИМ.

Данные обрабатывали с применением методов линейной статистики (расчет среднего значения, ошибок средних значений) и параметрических методов сравнения (t-критерий Стьюдента и z-критерий) [15]. Между основной и контрольной группами сравнивали доли больных с неблагоприятными исходами в процентах от общего числа пациентов каждой группы. Использовали пакет программ Statistica 10. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Согласно разработанной системе «Лекарственное обеспечение», лечащий врач сосудистого центра или отделения на этапе стационарного лечения пациента при формировании рекомендаций по дальнейшей амбулаторной терапии прикрепляет электронную копию выписанного эпикриза и формирует заявку на препарат. С учетом кода прикрепления больных по участковому принципу эта информация обрабатывается на компьютере по программе «Сердечно-сосудистые заболевания» и хранится на сервере медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) региона. Она доступна специалистам каждой поликлиники и аптечной организации через программный интерфейс.

Участковый врач по месту жительства пациента после его выписки из сосудистого центра или отделения на основе полученной информации по компьютерной программе «Сердечно-сосудистые заболевания» в течение 3 дней вызывает пациента на амбулаторный прием и берет под диспансерное наблюдение. При отсутствии в информационной системе «Лекарственное обеспечение» предварительной заявки на лекарственные препараты лечащий врач медицинской организации по месту жительства оформляет заявку в данной системе, выписывает рецепты на получение лекарственных препаратов. Фармацевт в аптеке при обращении пациента, открывая программу «Сердечно-сосудистые заболевания», видит заявку в компьютере на лекарственные препараты, выдает их пациенту согласно рецепту и в информационной системе «Лекарственное обеспечение» регистрирует выдачу лекарственных препаратов. Каждый заведующий поликлиникой, начальник по медицинской части видит информацию в режиме реального времени о наполняемости реестра, перечне заявленных препаратов (количество, сумма), их выдаче пациенту, проводит анализ.

Компьютерная программа «Сердечно-сосудистые заболевания» позволяет в режиме реального времени формировать аналитическую отчетность как в разрезе каждой МО, так и по области в целом: о числе пациентов в реестре, в том числе по категориям; о заявленных, выписанных и отпущенных рецептах; о количестве назначений, предназначенных для согласования и согласованных с внештатными специалистами; о наименованиях лекарственных препаратов, количестве упаковок, отпущенных пациентам.

В целом информационная система «Лекарственное обеспечение» направлена на повышение качества управленческих решений в сфере льготного лекарственного обеспечения, на повышение качества обслуживания пациентов за счет рациональной автоматизации процессов выписывания и отпуска лекарственных препаратов и в конечном итоге на повышение качества предоставляемой медицинской помощи, в частности больным, перенесшим ИМ.

Анализ результативности разработанной информационной системы по конечным клиническим точкам ИМ показал статистически значимое снижение за 2 года доли больных с эпизодами экстренной госпитализации, а также летальных исходов от ИБС (см. таблицу). Снизились финансовые затраты на единицу эффективности на 34% при профилактике повторного ИМ и на 36% при предупреждении случая смерти от ИБС, составив соответственно в 2019 г. 14 003,2 и 13 813,3 руб./ед., а в 2021 г. — 9183,6 и 8797,5 руб./ед. Уменьшились финансовые затраты на лечение больных в постинфарктном периоде на этапах СМП, амбулаторной и экстренной стационарной помощи. Частота амбулаторных посещений с диспансерной и лечебно-диагностической целью за 2019 и 2021 гг. статистически значимо не изменилась (см. таблицу).

Обсуждение

На льготное лекарственное обеспечение 2811 больных ИМ в Оренбургской области, по данным Минздрава региона, потрачено в 2021 г. 22 184 412 руб., на 1 больного — 7892 руб. Можно считать, что вложение этих финансовых средств с учетом данных показателя «CER» (в 2019 г. — 9183,6 руб./ед., а в 2021 г. — 14 003,2 руб./ед.) обеспечило снижение затрат на предупреждение развития повторного ИМ у 1 больного на 4819,6 руб. Вложение финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение в 2021 г. в размере 7892 руб. на 1 больного обеспечило снижение финансовых затрат на предупреждение одного случая смерти в постинфарктном периоде на 5015,8 руб. При этом учитывали показатель «CER», который составил в 2019 г. 8797,5 руб./ед., а в 2021 г. — 13 813,3 руб./ед. Общее снижение финансовых затрат при внедрении информационной системы «Лекарственное обеспечение» составило 9835,4 руб. на единицу эффективности.

Таким образом, финансовые инвестиции в льготное лекарственное обеспечение больных ИМ в размере 7892 руб. на 1 больного позволили снизить в 2021 г. затраты на единицу эффективности по профилактике ИМ и по предупреждению случая смерти от ИБС в размере 9835 руб., положительный баланс составил 1943 руб. С определенной долей условности можно сделать вывод о рентабельности льготного лекарственного обеспечения, проводимого в Оренбургской области на основе цифровых данных, компьютерной программы и информационной интеграции медицинских и аптечных организаций.

Между основной и контрольной группами не было статистически значимой разницы в долях больных, находившихся под диспансерным наблюдением в постинфарктном периоде, и в долях больных, перенесших ангиопластику со стентированием в остром периоде ИМ. Доля (93%) больных основной группы, получивших медикаменты по льготному лекарственному обеспечению, оказалась почти равной доле (92%) больных контрольной группы, находящихся под диспансерным наблюдением, но не получавших по данной программе лекарственные препараты.

Следовательно, можно считать, что лучшие результаты у больных основной группы, чем контрольной, являются следствием введения в практику информационной системы «Лекарственное обеспечение», обеспечивающей большинству (93%) пациентов, перенесшим ИМ, получение необходимых лекарственных препаратов на льготной основе. За счет бюджета Оренбургской области больные в постинфарктном периоде по данной системе получают ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин, клопидогрел, тикагрелол, а за счет федерального бюджета — амлодипин, лозартан, эналаприл, периндоприл, бисопролол, метопролол, изосорбид мононитрат, ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин, клопидогрел, тикагрелол.

Заключение

Льготное лекарственное обеспечение в постинфарктном периоде, построенное на основе цифровых данных, компьютерной программы и информационной интеграции «лечащий врач сосудистого центра—лечащий врач поликлиники—аптека—администрация поликлиники», является эффективным. Это подтверждается снижением частоты экстренной госпитализации и летальных исходов от ИБС. Кроме того, достигнуто снижение финансовых затрат на единицу эффективности на 34% при профилактике в постинфарктном периоде повторного инфаркта миокарда у 1 больного и на 36% при предупреждении одного случая смерти от ИБС.

В постинфарктном периоде благодаря льготному лекарственному обеспечению и информационному управлению этим процессом снижаются финансовые затраты и тем самым экономятся финансовые средства на лечение больных на этапах скорой медицинской помощи, амбулаторной и экстренной стационарной помощи. Эта сохраненная сумма средств, рассчитанная на единицу эффективности, на пациентов без повторного ИМ и на больных, не умерших от ИБС, позволяет увеличить финансовые затраты на приобретение медикаментов для 1 больного с ИМ по льготному лекарственному обеспечению.

Анализ отдаленных исходов инфаркта миокарда по большим данным электронных баз ТФОМС является инструментом клинико-экономической оценки информационной системы «Лекарственное обеспечение» и может быть использован в перманентном режиме для суждения об ее эффективности, правильности назначения и рациональном использовании лекарственных препаратов на льготной основе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.