Стационарный этап лечения и реабилитации больных с острым инфарктом миокарда при стентировании коронарных артерий

Читать метаданные

Лечение и медицинская реабилитация (МР) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) на стационарном этапе являются важнейшей составляющей оказания специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии. Своевременное и клинически обоснованное проведение коронароангиографии (КАГ) и стентирования коронарных артерий при ОИМ является золотым стандартом лечения при острой коронарной патологии. При ОИМ у действующих сотрудников МВД МР является важнейшей составляющей не только лечения, но и сокращения срока возвращения полицейских к исполнению служебных обязанностей. В статье представлено мнение по проблеме МР у пациента с не Q-образующим ОИМ передне-боковой локализации у сотрудника МВД в кардиологическом отделении при стентировании коронарных артерий на стационарном этапе МР. На основании результатов КАГ пациенту выполнена ангиопластика с реканализацией пораженных венечных артерий. Своевременным выполнением КАГ и стентированием на ранних сроках ОИМ у пациента проведено восстановление коронарного кровотока в максимально возможном объеме. Сочетание рациональной фармакотерапии с оптимальным по времени и объему улучшением кровотока коронарного русла позволило выписать пациента с ОИМ после проведения I стационарного этапа лечения и МР без проведения II этапа МР в специализированном реабилитационном центре.

Ключевые слова:

острый инфаркт миокарда

коронароангиография

стентирование коронарных артерий

медицинская реабилитация

сотрудники полиции

Авторы:

Золотухин Н.Н.

ФКУЗ «Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел Российской Федерации»;
Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»

Дата поступления:

21.12.2020

Дата принятия в печать:

25.01.2021

Список литературы:

Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Краницкий В.Б. Новые подходы к реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Кардиология. 2015;55(12):93-100. https://doi.org/10.18565/cardio.2015.12.125-132
Бубнова М.Г., Барбараш О.Л., Долецкий А.А., Красницкий В.Б., Лебедева Е.В., Лямина Н.П., Репин А.Н., Свет А.В., Чумакова Г.А. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российский кардиологический журнал. 2015;1:6-52. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-1-6-52
Князева Т.А., Никифорова Т.И., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., Чукина И.М. Повышение эффективности кардиореабилитации включением методов метаболической адаптации к ишемии миокарда. Вестник восстановительной медицины. 2019;91(3):34- 39. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-97-3-57-64
Di Pasquale G, Filippini E, Pavesi PC. Complete versus culprit-only revascularization in ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease. Intern Emerg Med. 2016;11(4):499-506. https://doi.org/10.1007/s11739-016-1419-5
Abdel-Wahab M, Saad M, Kynast J, Geist V, Sherif MA, Richardt G, Toelg R. Comparison of hospital mortality with intra-aortic balloon counterpulsation insertion before versus after percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. American Journal of Cardiology. 2010;105(7):967-971. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.11.021
Armstrong EJ, Feldman DN, Wang TY, Kaltenbach LA, Yeo KK, Wong SC, Spertus J, Shaw RE, Minutello RM, Moussa I, Ho KK, Rogers JH, Shunk KA. Clinical presentation, management, and outcomes of angiographically documented early, late, and very late stent thrombosis. JACC: Cardiovascular Interventions. 2012;5(2):131-140. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2011.10.013
Масленникова О.М., Закарян Н.В., Ардашев В.Н., Стеблецов С.В., Новиков Е.М., Кубенский Г.Е., Тихонравов А.В., Донецкая О.П., Кириллова Т.Б., Маркин Г.С. Исходы, осложнения и реабилитационный потенциал при выполнении чрескожного коронарного вмешательства в различные сроки острого инфаркта миокарда. Терапия. 2019;5(27):48-53. https://doi.org/10.18565/therapy.2019.1.48-53
Eggers KM, Hjort M, Baron T, Lindahl B, Jernberg T, Nordenskjöld AM, Tornvall B. Morbibiditi and cause- specific mortality in first- ime myocardial infarction with nonobsructive coronary arteries. Journal of internal medicine. 2019;285(4):419-428. https://doi.org/10.1111/joim.12857
Jortveit J, Kaldal A, Halvorsen S, Pripp AH, Govatsmark RES, Langørgen J. Unsatisfactory risk factor control and high rate of new cardiovascular events in patients with myocardial infarction and prior coronary artery disease. BMC cardivascular disorders. 2019;19(1):71. https://doi.org/10.1186/s12872-019-1062-y
Ohama A, Mizuguchi Y, Hashimoto S, Yamada T, Taniguchi N, Nakajima S, Hata T, Takahashi A. Impact of living alone on the care and outcomes of patients with ST- alavation myocardial infarction. Journal of cardiology. 2020;75(6):628-634. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2019.11.005
Золотухин Н.Н., Фесюн А.Д. Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия у сотрудников органов внутренних дел в структуре острого коронарного синдрома. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. 2018;95(2-2):58.
Золотухин Н.Н., Коньков А.В. Острый коронарный синдром, особенности лечения и реабилитации на стационарном этапе. CardioСоматика. 2019;10(4):12-16. https://doi.org/10.26442/22217185.2019.4.190654
Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):251-310.

Закрыть метаданные

Введение

В современных условиях оптимизация диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) проявляется не только повышенным интересом к особенностям возникновения, течения острого инфаркта миокарда (ОИМ), но и необходимостью постоянного совершенствования системы медицинской реабилитации (МР) [1—4]. Клинически обоснованное и своевременное стентирование коронарного русла при ОИМ [5, 6] в ряде случаев позволяет оптимизировать проведение МР с сокращением сроков последней [7]. Стресс является одним из ведущих факторов, влияющих на возникновение и развитие ОИМ [8—10]. Служба сотрудников МВД связана с постоянными стрессорными факторами, в том числе с прямым риском для жизни. При возникновении ОИМ у сотрудников МВД важнейшей составляющей является не только лечение, но и оптимизация срока возвращения полицейских к исполнению служебных обязанностей [11]. Ежегодно до 150 пациентов с ОКС проходят лечение и МР в Главном клиническом госпитале МВД России (ГКГ), который является ведущим учреждением здравоохранения МВД оказания кардиологической медицинской помощи [12].

В настоящей работе представлено описание клинического случая острого не Q-образующего ОИМ при стентировании коронарных артерий на стационарном этапе лечения с проведением медикаментозной терапии и МР в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) электрокардиограммы (ЭКГ).

Клинический случай

Сотрудник полиции Л., 59 лет, находился на обследовании и лечении в кардиологическом отделении ГКГ с 30.11.16 по 19.12.16.

Основной диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острый не Q-образующий инфаркт миокарда передне- боковой локализации (29.11.16). Стенозирующий атеросклероз — стеноз проксимальной и средней порции до 60% передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), окклюзированная огибающая ветвь (ОВ) в проксимальной порции, правая коронарная артерия (ПКА) четкообразно стенозирована на протяжении проксимальной и средней порции с максимальным значением до критического. Ангиопластика со стентированием левой коронарной артерии (ЛКА), ПМЖВ, ПКА, реканализация и стентирование ОВ (01.12.16).

Жалобы: на дискомфорт и чувство жжения за грудиной давящего характера, онемение обеих рук, одышку при физических нагрузках, общую слабость, потливость, периодически сердцебиение, тошноту. На этапе приемного отделения дано 2 вдоха нитроминта, боли уменьшились.

Анамнез болезни: с 2013 г. страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом цифр артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст., адаптирован к уровню АД 130/80 мм рт.ст.; в связи с усиливающимся болевым синдромом в области сердца 30.12.16 обратился в поликлинику, где был осмотрен терапевтом. На ЭКГ — выраженные изменения миокарда передне-септальной, верхушечной локализации с подъемом сегмента ST. В экстренном порядке госпитализирован в ОРИТ, с диагнозом: острый не Q-образующий инфаркт миокарда передне-распространенной локализации. Пациенту по экстренным показаниям выполнена КАГ, выявлен стеноз проксимальной и средней порции до 60% ПМЖВ, оклюзированная ОВ в проксимальной порции, ПКА стенозирована на протяжении проксимальной и средней порции до критического; одномоментно проведена ангиопластика со стентированием, при контрольной КАГ геометрия сосудов восстановлена. На ЭКГ — без отрицательной динамики. При стабилизации состояния 05.12.16 пациент переведен в кардиологическое отделение.

Объективное состояние больного: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Частота дыхания — 18 в 1 мин. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений составляет 69 уд/мин; АД — 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурии нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Результаты обследования

Группа крови от 01.12.16: A(II) Вторая; Rh(+) положит. Общий анализ крови в динамике представлен в табл. 1.

Таблица 1. Общий анализ крови пациента Л. в динамике

Показатель	30.11.16	04.12.16	05.12.16	06.12.16
Гемоглобин, г/дл	53	39	40	36
Гематокрит, %	46,3	39.1	40.8	42.4
Эритроциты, ·10/6/мм/3	4,88	4,15	4,40	4,46
Лейкоциты, ·10/3/мм/3	10,63	7,1	6,52	7,88
Тромбоциты, ·10/3/мм/3	143	175	135	256
Нейтрофилы, %	77,0	77,0	56,2	56,4
Лимфоциты, %	17,6	28	32,3	32,6
Моноциты, %	4,0	4,0	6,3	6,5
Эозинофилы, %	0,1	0	2,8	1,8
Базофилы, %	0,3	0,3	0,6	1,3
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4	2	2	0
СОЭ, мм/ч	5	8	10	10

Биохимический анализ крови от 30.11.016: креатинин 99 (N53—115) мкмоль/л; мочевина 4,5 (N3,2—8,3) ммоль/л; общий билирубин 19,8 (N5,0—21,0) мкмоль/л, прямой билирубин 3,9 (N0—3,4) мкмоль/л; общий белок 74,9 г/л; АЛТ 76 ед/л; АСТ 205 ед/л, КФК общая 2122 ед/л. Биохимический анализ крови от 06.12.2016: холестерин 5,70 ммоль/л; глюкоза 5,33 ммоль/л; КФК 315 ед/л; ЛДГ 426 ед/л; ЛПВП 0,83 ммоль/л; ЛПНП 4,3 ммоль/л; КФК общая 315 ед/л; КФК МВ 7,2 ед/л. Показатели свертываемости крови и коагулограмма представлены в табл. 2; показатели маркеров повреждения миокарда — в табл. 3.

Таблица 2. Показатели свертываемости крови и коагулограмма пациента Л. в динамике

Показатель	30.11.16	01.12.16	05.12.16
АЧТВ, с	29	92	35
ПТИ, %	107	72	120
МНО	0,98	1,17	0,93
Фибриноген, г/л	2.1	3	5
Тромбиновое время, с	16	15,7	15,9
Антитромбин III, %	81	32	93,4
D- Димер, мкг/л	59	347	068

Таблица 3. Показатели маркеров повреждения миокарда пациента Л. в динамике

Показатель	30.11.16	01.12.16	06.12.16	12.12.16
Тропонин, мкг/л	3,4	10	0,59	0,027
КФК МВ, мкг/л	267	248	247	239

ЭКГ от 07.12.16: регистрируется синусовый ритм с ЧСС 68 уд/мин, динамика острого не Q-образующего инфаркта миокарда передне-боковой локализации от 29.11.16. КАГ от 01.12.16: ЛКА — ствол свободно проходим, ПМЖВ диффузно изменена на всем протяжении, стеноз на границе проксимальной и средней порции 60%, далее проходима диагональная ветвь левой коронарной артерии свободно проходима; ОВ окклюзирована в проксимальной порции, дистальные сегменты заполняются ретроградно по внутрисистемным коллатералям. Ветвь тупого края не контрастируется; срединная ветвь свободно проходима (рис. 1, б). ПКА диффузно изменена на всем протяжении, четкообразно стенозирована на протяжении проксимальной и средней порции с максимальным значением до критического, далее проходима; ветвь острого края диффузно изменена, проходима; задняя межжелудочковая ветвь свободно проходима; задне-боковая ветвь свободно проходима (рис. 1, а). Тип кровоснабжения правый.

Рис. 1. Коронароангиограмма пациента Л. (а, б).

Ангиопластика со стентированием от 01.12.2016: выполнена имплантация в проксимальную и среднюю порцию ПМЖВ коронарным стентом Xience PRIME; затем в среднюю и проксимальную порцию ОВ, в проксимальную и среднюю порцию ПКА; при контрольной КАГ геометрия сосудов восстановлена (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Коронароангиограмма пациента Л. после стентирования.

ЭхоКГ от 01.12.16: фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 48%; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 0,9 см; толщина задне-боковой стенки ЛЖ в диастолу 0,8 см; масса миокарда ЛЖ 250 г; конечно-диастолический размер правого желудочка 2,0 см; размер левого предсердия 3,8 см; диаметр корня аорты 3,7 см. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Индекс массы миокарда 120 г/м². Simpson 35%. Глобальная сократительная функция левого желудочка умеренно снижена. Дилатация левого желудочка умеренная. Гипокинезия базального и среднего сегментов нижней стенки левого желудочка, нижне-боковой стенки левого желудочка, всех сегментов передне-боковой стенки. Аортальный клапана имеет 3 створки. Трансклапанный градиент давления пиковый 4,1 мм рт.ст. Трансклапанный градиент давления пиковый 1,6 мм рт.ст. Митральная регургитация 1-й степени. Объем левого предсердия 56 мл. КДО 49 мл. Легочная артерия без особенностей. Нижняя полая вена не расширена и спадается на вдохе более чем на 50%. Систолическое давление в легочной артерии 19 мм рт.ст.

Медикаментозная терапия проводилась в два этапа: 1-й этап в условиях ОРИТ — беталок 25 мг на физизиологическом растворе 0,9% инфузомат (в течение 2 сут); нитроглицерин 0,1%, 20 мл на 20 мл физизиологического раствора 0,9% через инфузомат (2 сут); клексан 0,8 мг 2 раза в сутки подкожно в виде инъекций (4 сут); 2-й этап в кардиологическом отделении — бисопролол 5 мг 2 раза в сутки; эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки; верошпирон 25 мг/сут (утро); клопидогрель 75 мг/сут (день); Тромбо-АСС 100 мг/сут (вечер), эзетемиб 10 мг/сут, симвастатин 40 мг/сут (вечер), фенозепам 1 мг/сут (вечер), омепразол 20 мг/сут (вечер), креон 10 тыс. ЕД 2 раза в день (утро, вечер), клексан 0,8 мг 2 раза в сутки подкожно в виде инъекций (утро, вечер).

Заключение: Сотрудник МВД Л., 59 лет, с острым не Q-образующим инфарктом миокарда передне-боковой локализации (29.11.16) после ангиопластики со стентированием ЛКА ПМЖВ, ПКА, реканализации и стентирования ОВ и проведения I этапа МР был выписан с улучшением для дальнейшего лечения и реабилитации в поликлинике без проведения II этапа МР в стационаре.

Обсуждение

В представленном клиническом случае не Q-образующего ОИМ передне-боковой локализации у сотрудника МВД при КАГ выявлено поражение венечных артерий разной степени выраженности. Благодаря своевременному и клинически обоснованному проведению стентирования и реканализации пораженного коронарного русла на ранних сроках ОИМ у пациента был восстановлен коронарный кровоток в максимально возможном объеме, что позволило выписать пациента в удовлетворительном состоянии с фракцией выброса ЛЖ 48%, без клинических признаков недостаточности кровообращения, хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс 1; без постинфарктной стенокардии покоя и напряжения. Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ИМпST, утвержденным Минздравом России в 2020 г. [13], устранение острой окклюзии и восстановление проходимости коронарной артерии (реперфузия) являются основой лечения пациентов с ИМпST. В рамках любой стратегии реперфузии предусмотрено использование антиагрегантов (как правило, не менее двух) и антикоагулянта. Внутривенная инфузия нитратов (нитроглицерина или изосорбидадинитрата) рекомендуется для симптоматического лечения у пациентов с ИМпST и продолжающейся ишемией миокарда. Всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, для снижения риска осложнений инфаркта миокарда и улучшения прогноза рекомендуется пероральный прием β-адреноблокаторов. Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ИМпST, утвержденным Минздравом России в 2020 г., для снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с ИмпST рекомендуется в период госпитализации лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в высокой дозировке. Также рекомендуется добавить к ингибитору ГМГ-КоА-редуктазы эзетимиб [13] с целью дополнительного снижения риска ишемических событий. Для снижения риска смерти и улучшения функционального состояния рекомендуется включение всех пациентов, перенесших ИМпST, в программы кардиореабилитации, нацеленные на изменение образа жизни пациентов, контроль факторов риска ИБС, улучшение качества жизни, повышение приверженности лечению, замедление прогрессирования заболевания и улучшение прогноза [13]. Проведенная медикаментозная терапия на фоне ангиопластики со стентированием в представленном клиническом случае вполне соответствовало последним клиническим рекомендациям.

В то же время продолжительность госпитализации определяется индивидуально в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой [13]. Безопасность ранней выписки после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяется в первую очередь отсутствием ранних осложнений ИМпST, таких как рецидив ишемии, тромбоз стента, острая сердечная недостаточность, наджелудочковые и желудочковые аритмии и др. Ранняя выписка пациентов с ИМпST низкого риска после первичного ЧКВ рекомендована у отдельных пациентов, если организованы ранняя реабилитация и адекватное наблюдение [13], что и было эффективно проведено у пациента Л. В связи с этим после проведения стационарного этапа МР пациент был направлен для дальнейшего лечения и реабилитации в поликлинику с уменьшением сроков реабилитации в условиях стационара.

Заключение

Рассмотренный клинический пример показывает, что необходима дальнейшая работа по оптимизации медикаментозной терапии и медицинской кардиореабилитации в сочетании с рациональной фармакотерапией с возможным сокращением сроков стационарной реабилитации при острой коронарной патологии на основании обоснованных предикторов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.