Введение

Количество выполняемых инвазивных диагностических коронароангиографий (КАГ) с каждым годом неуклонно растет во всех странах. В Российской Федерации за последние 10 лет также отмечен многократный рост числа специализированных отделений и количества инвазивных эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур. Ежедневно активно практикующие инвазивные кардиоангиологи выполняют и просматривают более десятка КАГ, выполненных как самостоятельно, так и коллегами из других клиник и медицинских центров.

Поводом для данной работы послужило знакомство с результатами КАГ пациента 65 лет и попытки корректной интерпретации представленных данных. Так, на серии анамнестических ангиограмм хронически окклюзированной правой коронарной артерии (ПКА) было отмечено появление нескольких депо рентгенконтрастного вещества (РКВ), связанных с терминальными отделами тонких предсердных ветвей ПКА диаметром не более 0,2-0,3 мм (рис. 1). Площадь «контрастных пятен» варьировала от 4 до 12 мм². Следует отметить, что на первой серии данные очаги отсутствовали и были зарегистрированы на второй и последующих сериях. Очаги накопления РКВ имели четкие «географические» контуры, были подвижны синхронно движению структур сердца; контуры не «размывались» и сохранялись в своих исходных характеристиках в течение 10 сердечных циклов и более. Мы расценили данную картину как множественные интрамуральные гематомы, развившиеся в процессе катетеризации коронарных артерий.

Рис. 1. Депо РКВ, связанное с терминальными отделами тонких предсердных ветвей ПКА.

По немногочисленным литературным данным известно, что интрамуральные (или субэпикардиальные) гематомы являются достаточно редким патологическим состоянием, которое возникает в большинстве случаев в результате глубокого некроза миокарда при трансмуральном инфаркте, как крайне редкое осложнение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования или травмы грудной клетки. Также описаны редчайшие случаи спонтанных интрамуральных миокардиальных гематом [1].

Нашему теоретическому предположению, что причиной образования данных лакунарных контрастных депо послужила гидродинамическая травма, требовалось практическое подтверждение. Механизм данной травмы нам представлялся следующим образом: при катетеризации хронически окклюзированной ПКА весь объем РКВ (принятый рутинно для введения в крупную функционирующую эпикардиальную артерию — 5—10 мл с обычной скоростью мануального введения) был распределен на культю ПКА диаметром 3—3,5 мм и длиной 3 см на несколько отходящих от проксимального отдела артерии мелких ветвей диаметром до 1,5 мм. При этом нельзя исключать возможность «вклинения» катетера в устье одной из предсердных ветвей и направленное суперселективное введение РКВ, что привело к перенаполнению русла предсердных ветвей и множественным разрывам терминальных отделов артерий (на уровне артериол), где эластическое сопротивление стенки сосуда минимальное, а прилежащие ткани в виде тонкого слоя миокарда (или отсутствия последнего между двумя слоями эндо- и эпикарда) не создают должного сопротивления.

Методы и результаты

С этой целью нами был разработан протокол эксперимента с использованием препарата свиного сердца, забранного от животного не позднее 2 ч до эксперимента. Коронарные артерии препарата были катетеризированы с помощью стандартных кардиохирургических канюль для антеградной селективной кардиоплегии с раздуваемым баллоном диаметром 4 мм (поливинилхлорид+силикон) (рис. 2, 3). Заполнение коронарных артерий избыточным объемом РКВ выполняли ангиографическим шприцем объемом 10,0 мл с использованием Омнипака (350 мг йода/мл) под контролем рентгеноскопии и рентгенографии с частотой кадров 30 в секунду. Перенаполнение основных коронарных артерий не привело к образованию сходных с описанными ранее депо РКВ в области терминальных отрезков артерий и артериол, т. к. последние являлись интрамуральным участком артериального русла, залегающими глубоко в толще миокарда желудочков (рис. 4). При этом, как нами было отмечено, глубина катетеризации коронарных артерий с помощью канюль не позволила нам обеспечить тугое заполнение предсердных ветвей, т.к. устья последних находились проксимальнее или на уровне герметизирующего латексного баллона канюли. С целью суперселективной катетеризации предсердных ветвей проксимальные отделы ПКА были выделены и продольно рассечены (рис. 5). Под визуальным контролем устья целевых артерий были катетеризированы с помощью венозных канюль 18G с предварительно удаленной иглой. В результате тугого перенаполнения катетеризированных ветвей РКВ под рентгеноскопическим контролем нами было достигнуто образование лакунарных экстравазаций в терминальных отделах предсердных ветвей ПКА (рис. 6). При осмотре миокарда предсердий данные экстравазаты не имели видимых наружных разрывов поверхности и визуально располагались в субэндокардиальном слое. Гистологическое исследование данных участков нами не проводилось.

Рис. 2. Стандартные кардиохирургические канюли для антеградной селективной кардиоплегии.

Рис. 3. Катетеризация коронарных артерий препарата.

Рис. 4. Перенаполнение основных коронарных артерий без образования депо РКВ в области терминальных отрезков артерий и артериол.

Рис. 5. Выделение и рассечение проксимальных отделов ПКА.

Рис. 6. Лакунарные экстравазации в терминальных отделах предсердных ветвей ПКА.

Обсуждение

По данным литературы, наиболее частой причиной интрамуральных гематом является механическая перфорация терминальных отделов артерий коронарным проводником во время ЧКВ [2-4]. Однако данных, что причиной образования интрамуральных гематом может быть гидродинамическая травма, в литературе не обнаружено.

Полученные результаты эксперимента в значительной степени подтверждают предположение о вероятной травматической причине образования очагов накопления РКВ в терминальных отделах предсердных ветвей ПКА за счет превышения давления и перенаполнения артериол вводимым РКВ. Анатомические условия разрыва артериол, вероятно, обусловлены отсутствием плотного массива мышечной ткани вокруг сосуда, которая препятствует разрыву стенки артериолы как, например, в случае интрамурально залегающих терминальных ветвей, кровоснабжающих миокард желудочков.

Несмотря на то, что селективная КАГ является рутинным исследованием, обращают на себя внимание значительные различия в стандартах исполнения этой процедуры. Так, например, коллеги с разной степенью внимания относятся к глубине и коаксиальности установки катетера, интенсивности, объему и продолжительности введения РКВ. Серии КАГ отличаются различной продолжительностью съемки и регистрацией фаз контрастирования. Порой при выполнении диагностической КАГ нами не в полной мере учитываются базовые анатомо-патофизиологические особенности пациента, что негативно влияет на безопасность и информативность процедуры. Так, например, очевидно недостаточное наполнение коронарной артерии РКВ ввиду неполной селективности катетеризации или неспособности (например, 5Fr) катетера обеспечить должный объем РКВ при значительной емкости коронарного русла (например, при левом типе коронарного кровоснабжения) не является поводом для замены катетера или изменения режима введения РКВ, и все последующие проекции выполняются с теми же недостатками. Зачастую противоположная ошибка наблюдается при катетеризации окклюзированной или анатомически «малой» артерии, когда исследователь не меняет ни объема, ни скорости введения контрастного препарата. Проведение КАГ опытными операторами позволяет минимизировать риск осложнений, связанных с инвазивным характером этой процедурой [5].

Заключение

Полученные экспериментальным путем данные еще раз подчеркивают необходимость пробного деликатного контрастирования артерий при селективной катетеризации для выбора оптимального положения кончика катетера и последующего режима введения РКВ. Остаются открытыми вопросы существования клинических эффектов вышеописанных осложнений катетеризации, которые теоретически могут быть причиной развития очагов фиброза в миокарде предсердий, увеличивая степень его неоднородности и, возможно, аритмогенности, что требует дальнейшего изучения взаимосвязи факта коронарной катетеризации и частоты тех или иных патологических состояний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.