Изменения в органах при COVID-19 на фоне гипертонической болезни и аневризмы аорты: клинический случай

Согласно научным данным, в которых проанализированы сопутствующие заболевания при смерти пациентов от COVID-19, самой часто встречающейся патологией признана артериальная гипертензия (АГ). АГ является самым распространенным заболеванием, поражающим около 40% взрослого населения России, и одним из важнейших и модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Одним из грозных осложнений является расслоений аорты [1, 2]. У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще является атеросклеротическое поражение на фоне АГ. Атеросклеротическая бляшка в интиме сдавливает подлежащую медию и препятствует диффузии питательных веществ и продуктов метаболизма из просвета сосуда в артериальную стенку. В результате медиа подвергается ишемическому повреждению. У пациентов с АГ гипертрофированы vasa vasorum медиального слоя аорты вследствие дегенеративных изменений медии и утраты в той или иной степени гладкомышечных клеток в этом слое. Пик частоты расслоения аорты приходится на возраст 60—70 лет, при этом у мужчины оно возникает в 2—3 раза чаще, чем у женщин [2]. Расслаивающая аневризма аорты представляет собой серьезную угрозу для жизни, поскольку происходит разрыв медии аорты, обусловленный интрамуральным кровотечением, которое явилось следствием сепарации слоев стенки аорты с последующим формированием просветов [2]. Присоединившаяся вирусная пневмония усугубляет течение заболевания и приводит к необратимым последствиям [3—7].

В практике хирургов, патологов для обозначения локализации аневризмы аорты часто используются классификации Stanford и DeBakey. Согласно классификации Stanford, выделяют тип A, когда расслоение включает восходящий отдел аорты; тип B — расслоение включает нисходящий отдел аорты (дистальнее отхождения левой подключичной артерии). По классификации DeBakey тип I характеризуется разрывом интимы в восходящем отделе аорты с распространением на дугу и нисходящий отдел аорты и всю брюшную аорту; тип II характеризуется расслоением только восходящего отдела аорты; при типе III расслоение захватывает только нисходящий отдел аорты.

Цель исследования — морфологическое описание органов при COVID-19 у пациента с АГ и аневризмой аорты.

Проведен анализ полученной сопроводительной медицинской документации (амбулаторная карта пациента, история болезни), клинико-морфологический анализ (описание макро- и микропрепаратов) с использованием гистологического метода исследования (окраска гематоксилином и эозином). Выполнено иммуногистохимическое исследование срезов с парафиновых блоков, содержащих секционный материал аневризмы восходящего отдела аорты, в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, «Leica») со следующими первичными антителами: к гладкомышечному актину (SMA) (клон 1A4, «Dako»), эластину (клон BA-4, «Abcam»), коллагену типа I (клон 3G3, «Abcam»), коллагену типа III (клон Col-29, «Abcam»), маркеру Т-лимфоцитов CD3 (клон F7.2.38, «Dako»), В-лимфоцитов CD20 (клон L26, «Dako»), макрофагов CD68 (клон 514H12, «Leica»).

Больной Б., 61 год, поступил в инфекционное отделение БУ «Городской клинический центр» Минздрав Чувашской Республики с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 38 °C, озноб, малопродуктивный кашель со светлой мокротой, повышение артериального давления (АД) до 220/100 мм рт.ст. Вышеперечисленные симптомы отмечал в течение 5 сут.

Обратился к врачу поликлиники, где ему были назначены антибактериальные, гипотензивные, отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в течение 4 сут и наличием на компьютерной томографии (КТ) легких картины двусторонней полисегментарной пневмонии был госпитализирован.

При поступлении в стационар у больного отмечалось состояние тяжелой степени тяжести, наблюдался умеренный цианоз губ, определялись отеки нижней трети голеней и стоп. В легких — укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, частота дыхательных движений составляла 55 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 105 уд/мин, АД — 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации плотная, с острым краем, нижний край на 2 см ниже края реберной дуги.

Гемостазиограмма: протромбин по Квику 62,40%; фибриноген 5,34 г/л; АЧТВ 28,70 с; МНО 1,47. Биохимический анализ: СРБ 0,00 мг/л; АСЛО 200,00 МЕ/мл; ревмофактор 0 МЕ/мл; глюкоза 6,4 ммоль/л; АЛТ 37 Ед/л; АСТ 42 Ед/л; общий белок 77,90 г/л; общий билирубин 11,9 мкмоль/л; мочевина 14,10 ммоль/л; креатинин 145,00 ммоль/л; сывороточное железо 3,60 мкмоль/л; гамма-глютамилтранспептидаза 125,00 Ед/л; щелочная фосфатаза 73,0 Ед/л; калий 3,8 ммоль/л; натрий 138,00 ммоль/л.

При КТ легких выявлены признаки нарастания двустороннего гидроторакса, гидроперикарда.

Электрокардиографическое исследование: синусовый ритм с ЧСС — 97 уд/мин, отклонение электрической оси влево (угол α — 19°), признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка (ЛЖ); низкоамплитудный зубец r, депрессия сегмента ST в I, V5—V6 отведениях до 0,5—1 мм, отрицательный зубец Т в AVL-отведении.

Эхокардиография: сочетанный аортальный порок — кальциноз аортального клапана (АК), критический стеноз АК. Признаки атеросклероза аорты с вовлечением митрального клапана (МК). Кальциноз МК, ФК МК 1-й степени. Увеличение полостей левого предсердия, правого предсердия. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Расширение аорты на уровне синусов Вальсавы. Митральная регургитация 1—2-й степени. Трикуспидальная регургитация 2-й степени, пульмональная регургитация 1-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени.

В условиях стационара пациенту было начато лечение: антибактериальные средства, гипотензивные, отхаркивающие, профилактика тромбоэмболии. Несмотря на лечение, состояние пациента оставалось без положительной динамики, появились жалобы на боли в области груди.

Проведена эхокардиоскопия. Заключение: в просвете восходящего отдела аорты определяется подвижная линейная структура (отслоившаяся интима), берущая начало предположительно на расстоянии 1,6 см от фиброзного кольца АК по передней стенке аорты. Отслоение интимы распространяется на дугу.

На основании вышеприведенных данных было диагностировано расслоение аорты, и пациент был направлен в кардиохирургический стационар. В стационаре больному проведена рентгеноконтрастная томография грудного и брюшного отделов аорты. Заключение: аорта имеет забрюшинное положение. Отмечается расширение восходящего отдела аорты: диаметр восходящего отдела аорты 50 мм, дуги 36,8 мм; нисходящего отдела 39,6 мм. Определяется значительная отслойка интимы аорты, начиная с устья — практически полное ее отслоение до дистального отдела аортальной дуги с визуализацией широкого просвета ложного канала. В просвете восходящего отдела отмечаются множественные разрывы интимы. Минимальный диаметр истинного просвета аорты на уровне дистального отдела дуги составляет 22,5 мм. Брахиоцефальный ствол, а также левая подключичная артерия и общая сонная артерия вовлечены в расслоение (предположительно находятся в ложном просвете). Синусы Вальсальвы также вовлечены в расслоение. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного резко ухудшилось и констатирована смерть пациента.

При секционном исследовании определялись признаки, характерные для расслаивающей аневризмы аорты: на задней стенке аорты на 0,5 см выше уровня клапанов — атеросклеротическая бляшка в стадии атероматоза и кальциноза с изъязвлением размером 1,5×1×0,5 см, на границе бляшки с интимой по нижнему краю имеется звездчатый дефект стенки общим диаметром до 1,1 см с неровными краями, щель ведет в стенку аорты и толщу перикарда. На разрезах, между висцеральной и париетальной пластиной перикарда, у оснований желудочков имеются кровоизлияния с расслоением в пределах оснований желудочков и с переходом на предсердия. Отслойка интимы аорты начинается от устья до дистального отдела аортальной дуги (рис. 1 на цв. вклейке). В просвете аорты — жидкая темная кровь, интима ее желтого цвета с выраженными атеросклеротическими бляшками в стадии фиброза, с поражением более 50% площади аорты (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Макроскопическая картина расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты пациента Б., 61 год (а—в).

Рис. 2. Микроскопическая картина расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты пациента Б., 61 год: расслоение стенки аорты.

При гистологическом исследовании отмечалось расслоение эндотелиального и эластического слоев аорты. На интиме аорты визуализировалось наличие желтых полосок и серо-белесоватых бляшек (атеросклеротические) с преимущественным поражением восходящего отдела аорты.

В секционном материале при иммуногистохимическом изучении коллагенов I и III типов в медиальном слое аорты выявлялись пучки хаотично расположенных волокон. Разнонаправленная ориентация гладкомышечных клеток подтверждалась с помощью экспрессии SMA. При иммуногистохимическом изучении эластина отмечалась выраженная фрагментация эластических волокон. Воспалительный инфильтрат в области адвентиции аорты и vasa vasorum состоял из клеток, позитивных к CD3 (T-лимфоциты), CD20 (B-лимфоциты) и CD68 (макрофаги). По данным литературы известно, что макрофаги, T-лимфоциты и эндотелий vasa vasorum имеют большое значение в формировании аневризмы.

В полости перикарда находилось до 350,0 г темно-красных свертков. Сердце имело размеры 13×10×8 см, массу 470,0 г. Стенки венечных артерий сердца — плотные, резались с хрустом, с пристеночными фиброзными бляшками, периметр артерии вне бляшек составил 8 мм, в области сужения — 3 мм. Полости сердца определялись как спавшиеся. Толщина миокарда ЛЖ составила 2,0 см, правого желудочка — 0,4 см. Миокард — красно-коричневый, с мелкими участками разрастания соединительной ткани сетчатого характера. АК был уплотнен, резался с хрустом. На АК — выраженные атеросклеротические бляшки в стадии фиброза. При макро- и микроскопическом исследовании наблюдалась выраженная гипертрофия кардиомиоцитов (рис. 3, 4 на цв. вклейке).

Рис. 3. Макроскопическая картина гипертрофии левого желудочка пациента Б., 61 год.

Рис. 4. Микроскопическая картина гипертрофии кардиомиоцитов (1) с участками кардиосклероза и мононуклеарной инфильтрацией (2) пациента Б. 61 год.

Данные микроскопического исследования в легких: межальвеолярные перегородки утолщены за счет отека и диапедезных кровоизлияний с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, местами отмечаются участки с дистелектазами. В большинстве полей зрения — некрозы и десквамация альвеолярного эпителия, в альвеолах визуализируется отечная жидкость с примесью нитей фибрина и мононуклеаров (рис. 5 на цв. вклейке), периваскулярно и перибронхиально отмечается умеренный рост соединительной ткани.

Рис. 5. Микроскопическая картина десквамативной вирусной пневмонии с участками лимфоцитарной и мононуклеарной инфильтрации (1), с эритроцитарными сладжами и тромбами в сосудах (2) пациента Б., 61 год.

Со стороны других органов у пациента был выявлен отек головного мозга с полнокровием сосудов, определялись периваскулярные и перицеллюлярные оптические пустоты. Отмечалась картина двустороннего некронефроза.

Гистологическая картина: выраженные некротические изменения канальцев, сопровождающиеся деструкцией базальных мембран и кровоизлияниями. Местами клетки почечного эпителия имеют вид сплошной, розоватого цвета зернистой массы с кариолизисом. В просвете канальцев определяется экссудат, выявляется атрофия и склероз клубочков (рис. 6 на цв. вклейке), артериологиалиноз с эритроцитарными сладжами и мононуклеарными инфильтратами (рис. 7 на цв. вклейке). Отек интерстиция, геморрагии с участками деструкции в зоне кровоизлияний. РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена.

Рис. 6. Микроскопическая картина склеротически измененных клубочков (1), диффузного лимфомакрофагального инфильтрата в строме (2), канальцев по типу «щитовидной почки» (3) пациента Б., 61 год.

Рис. 7. Микроскопическая картина гиалинизированных сосудов (1), кровоизлияний с эритроцитарными сладжами (2), артериолосклероза (3), лимфомакрофагальных инфильтратов (4) пациента Б., 61 год.

На основании данных медицинской документации и результатов секционного исследования сделано заключение, что у больного Б., 61 года, основной причиной смерти следует считать расслаивающуюся аневризму аорты по Stanford — тип A, по DeBakey — тип II, с развитием комплекса тяжелейших осложнений, приведших к полиорганной недостаточности. Присоединившаяся вирусная десквамативная пневмония усугубила течение болезни и повлияла на летальный исход.

Выставлен патологоанатомический диагноз.

Основные заболевания (коморбидные): 1. Атеросклеротическая расслаивающая аневризма восходящей части аорты с разрывом на уровне клапанов. Кровоизлияние в листки перикарда с последующим их расслоением под эпикард в области венечной борозды (обеих венечных артерий) и с прорывом в полость перикарда. Гемоперикард (350,0 г). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (клинически): системный артериолосклероз, эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца (толщина миокарда ЛЖ 2,0 см, масса сердца 470,0 г), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, атеросклероз артерий сердца III—IV стадии. Атеросклероз аорты IV стадии. 2. Десквамативная вирусная полисегментарная пневмония, вызванная коронавирусной инфекцией SARS CoV-2. Осложнения основного заболевания: Тампонада сердца. Острое общее венозное полнокровие. Легочно-сердечная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая дегенерация АК с формированием сочетанного аортального порока. Хронический бронхит, перибронхиальный пневмосклероз. Хронический пиелонефрит.

Представленный клинический случай демонстрирует, что предрасполагающими факторами расслоения аневризмы аорты выступают неконтролируемая АГ, приводящая к дегенерации стенки аорты при длительном ее течении, атеросклероз и возраст. Однако не вызывает сомнений, что вирусная пневмония, вызванная COVID-19, усугубила течение болезни и повлияла на летальный исход, обусловленный исходными дыхательными нарушениями.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин; обработка материала — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин; написание текста — О.В. Воробьева; редактирование — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.