Ведущей причиной смертности не только в России, но и во всем мире остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1—3]. В то время как показатели смертности, связанные с ишемической болезнью сердца (ИБС), снизились в последние годы, ИБС остается основной причиной смерти и инвалидности в США и странах Запада [4]. Несмотря на значительные достижения последних десятилетий в вопросах медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ССЗ, во всем мире отмечается существенный социально-экономический ущерб от этой патологии, чему также способствует широкое распространение хронической сердечной недостаточности вследствие ИБС [5—7]. При этом обсуждаемый ущерб обусловлен не только расходованием ресурсов здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам с ССЗ, но и потерями в экономике по причине утраты человеческого потенциала, связанными с высокой смертностью от ССЗ среди лиц трудоспособного возраста [2, 8]. Ранее было показано, что преждевременная смертность лиц трудоспособного возраста обусловливает более 90% экономических потерь, причем более 40% затрат приходится на ИБС [9].

Так, по публикационным данным, в 2008—2009 гг. экономический ущерб от ССЗ в России составил более 1 трлн руб. — 3% валового внутреннего продукта (ВВП) страны [10]. В 2016 г. этот показатель составил 2,7 трлн руб., что эквивалентно 3,2% ВВП за этот год [9]. С учетом достаточно высокого процента затрат становятся актуальными вопросы, связанные с изучением аспектов экономического ущерба от ССЗ. Это необходимо для последующего рационального и обоснованного инвестирования в профилактику и лечение ССЗ и сокращения потерь в экономике. В последние годы отмечен рост интереса к вопросу экономического ущерба от ССЗ, возрастает количество публикаций, посвященных этой теме [11—14]. Так, по данным коллег из США, в 2012 г. ущерб от ССЗ составил $316,6 млрд [15]. В объединенной Европе в 2005 г. ущерб от ССЗ составил €169 млрд [8], а для шести крупнейших экономик Европы в 2014 г. — €102,1 млрд [16].

Интерес к анализу экономической эффективности в области кардиохирургии продолжает расти в соответствии с растущими расходами на здравоохранение, постоянным совершенствованием дорогостоящих хирургических и неинвазивных технологий. Все бо́льшую актуальность приобретает оценка экономической эффективности коронарного шунтирования (КШ). В нашей стране эта тема недостаточно изучена и ей посвящено мало работ, в то время как за рубежом экономическую эффективность новых хирургических методов лечения стали оценивать с конца XX века [17, 18]. В качестве основных причин, влияющих на уровень потерь ВВП, рассматриваются смерть лиц трудоспособного возраста, временная нетрудоспособность, выплаты пособий по инвалидности. К сожалению, осветить эту проблему, опираясь на отечественные источники, достаточно проблематично, поскольку в нашей стране недостаточно регистров КШ и еще меньше данных об экономических затратах вследствие низкого возврата к труду пациентов после КШ. Опираясь на доступные данные, однозначно можно сказать, что после проведенного хирургического лечения ИБС наблюдается рост числа инвалидов за счет увеличения числа нетрудоспособных лиц, которые до операции не имели инвалидности. В подтверждение приведем данные отечественных ученых. Так, Л.А. Эфрос и соавт., показали, что не более ²/₃ пациентов возобновляют трудовую деятельность без потери уровня трудоспособности и квалификации. По данным анализа регистра Челябинского межобластного кардиохирургического центра, до операции инвалидность имели уже 34,5% больных, причем средний возраст пациентов на момент операции составлял 54,8±6,3 года. После операции КШ этот показатель вырос на 26% за счет лиц, которые после реваскуляризации впервые были признаны нетрудоспособными, и это помимо сохранения уровня инвалидности среди пациентов, признанных инвалидами еще до операции [19—21]. Следует отметить, в частности, что в Челябинской области за 10-летний период общий накопленный экономический ущерб по причине потерь трудового потенциала среди пациентов после КШ составил 460,7 млн руб. [22]. Это, вероятно, одна из немногочисленных работ в нашей стране, в которой оценивается такой показатель по данным регистра КШ.

Результаты работы еще одной научной группы — из Кемерово, изучавшей трудовую активность среди оперированных пациентов по поводу ИБС, были схожи с данными исследований Л.А. Эфрос и соавт. Был зафиксирован значительный рост числа инвалидов после выполнения хирургической реваскуляризации миокарда. Так, если до операции только 39% пациентов имели инвалидность, то через год после операции этот показатель резко вырос — до 64% [18]. Похожие результаты получены в период 3-летнего наблюдения за пациентами, которым была проведена операция КШ. Полной реабилитации после оперативного лечения достигнуто не было [23]. Аналогичные данные были получены при анализе медико-экспертных документов пациентов с ИБС, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы. Оперативное лечение ИБС использовалось как метод лечения, применяющийся при многососудистом поражении коронарных сосудов, а также в случаях ограниченных возможностей эндоваскулярного лечения и в более тяжелых клинических случаях. По результатам освидетельствования этих лиц была отмечена тенденция к утяжелению группы инвалидности в отличие от группы, где пациентам проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) [24]. Одной из значимых отечественных работ по созданию регистра КШ была реализация программы «РИКОШЕТ», однако и она охватила только три региона Российской Федерации. Изучение данного вопроса показало, что в 30% случаев на операцию КШ направлялись пациенты трудоспособного возраста, причем на момент госпитализации 42,5% из них имели инвалидность по общему заболеванию. При этом в первый год после операции не было отмечено положительной динамики относительно уменьшения численности инвалидов [25]. Исследователями из Санкт-Петербурга оценивалась динамика трудового статуса среди 200 прооперированных пациентов по поводу коронарного атеросклероза. Необходимо отметить, что средний возраст пациентов составил 57,7±7,8 года, т.е. пациенты находились в трудоспособном возрасте. При этом выяснилось, что среди тех, кому потребовалась операция КШ, из экономически активного населения занятыми были 87%. По окончании 2-летнего периода наблюдения после КШ было зафиксировано резкое снижение доли работающих лиц — до 64%. Также был отмечен рост числа инвалидов с 54% до операции до 93% после КШ [26]. Как видно из представленных данных, в Российской Федерации высока доля оперируемых пациентов трудоспособного возраста в отличие от зарубежных стран, где высок процент оперируемых более старшей возрастной категории и, следовательно, остро не стоит вопрос возврата к труду среди пожилых пациентов [27—30].

Также отмечен рост интереса к вопросу экономической эффективности за рубежом. Так, американские исследователи проанализировали 65 публикаций, посвященных проблеме кардиохирургии [31]. По данным исследования, более 80 млн взрослых американцев страдают различными ССЗ, что сопровождается затратами в размере более $300 млрд. Для США в настоящее время не существует единого согласованного порогового значения эффективности затрат, однако авторами были использованы и рекомендованы меры в диапазоне от $50 000 до $200 000 на показатель качества жизни с поправкой на год (QALY).

Интересными представляются результаты исследования австрийских ученых, оценивших экономическую эффективность таких инвазивных вмешательств на коронарных артериях, как ЧКВ и КШ. Согласно дизайну исследования пациенты были сопоставимы по возрасту (в группе КШ — 66±10 лет, из них 65 лет и старше — 48,2%; в группе ЧКВ — 65±12 лет, 65 лет и старше — 43,9%). Операция КШ превышала стоимость баллонной ангиопластики между группами на €4551, а через 5 лет эта разница увеличилась до €5400. Однако затраты оправдали себя, так как было показано, что при 5-летнем наблюдении отмечается снижение частоты MACCE (основных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий: смерти от сердечно-сосудистых причин, острого коронарного синдрома (ОКС), острого нарушения мозгового кровообращения) в группе КШ у пожилых пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [32]. Экономия составила €45 615 на каждый случай без MACCE у пациентов с КШ против ЧКВ. Схожие результаты были получены в крупном исследовании ASCORT с включением 189 793 пациентов (из них КШ было выполнено 86 244 больным, ЧКВ — 103 549). Ожидаемо, что более высокие затраты были зафиксированы в группе КШ. Результаты исследования показали, что при 4-летнем наблюдении и более КШ ассоциировано с лучшими результатами у пожилых пациентов с 2—3-сосудистым поражением коронарного русла. Отмечено, что экономически эффективным для КШ считается порог $30 000 [27].

В Бразилии проводилась работа по сравнительной оценке экономической эффективности трех основных методов лечения ИБС: медикаментозной терапии (МТ), ЧКВ и КШ. В каждую группу было включено практически одинаковое число пациентов (203, 205 и 203 пациента соответственно). При оценке изначальных затрат было выявлено, что наиболее выгодным является метод МТ. Однако после 5-летнего периода наблюдения совокупные затраты казались ниже для группы, в которой пациентам выполнялось КШ. При долгосрочном наблюдении были сделаны выводы о том, что ЧКВ и КШ более экономически эффективны, чем МТ. Самые высокие начальные затраты зафиксированы при КШ, в дальнейшем у этих пациентов отмечались меньшее число клинических событий и дальнейших реваскуляризаций, использование меньшего количества лекарственных средств и, следовательно, меньший объем последующих долгосрочных затрат. При выполнении ЧКВ отмечались промежуточные начальные затраты, более высокая потребность в дальнейших реваскуляризациях, но хорошие результаты с точки зрения показателей качества жизни. Наконец, при МТ были зафиксированы низкие начальные затраты, однако это было связано с более выраженными клиническими проявлениями и потребностью в лекарствах, а также более низкими показателями качества жизни через 5 лет [33].

В работе 2011 г. американские ученые оценивали затраты на медицинское обслуживание за 1 год пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которым в последующем выполнялись КШ, ЧКВ или только МТ. Был рассчитан показатель расходов в период временной нетрудоспособности и невыхода на работу в течение 1 года всех трех групп: МТ ($6048 и $9826 соответственно), ЧКВ ($9221 и $9460 соответственно) и КШ ($17 735 и $14 960 соответственно). Самый высокий уровень расходов ожидаемо был выявлен в группе с выполнением КШ. Также авторы отметили, что указанные расходы представлены лишь за 1 год и в последующем при присвоении стойкой утраты трудоспособности эти показатели будут значительно увеличиваться.

Заключение

Быстро развивающиеся хирургические технологии связаны с экономическими затратами. Однако для полной оценки экономической эффективности КШ необходимы более широкие исследования, включающие долгосрочный сбор данных с оценкой частоты госпитализаций после КШ, частоты MACCE, показателей нетрудоспособности и возврата к труду.

Хотелось бы отметить, что не вполне корректно сравнивать стоимость хирургических методов лечения ИБС в России и за рубежом [34]. Известно, что стоимость хирургической реваскуляризации в США может превышать $30 000, что значительно превышает стоимость операции в России. Различия в макроэкономике, системах страхования, структуре финансирования здравоохранения не позволяют корректно сравнивать экономическую эффективность КШ в разных странах, в частности в России и США [35]. По этой причине транслировать выводы зарубежных коллег по поводу экономических затрат, возникающих у них при проведении хирургической реваскуляризации миокарда, на стоимость подобных вмешательств, проводимых в нашей стране, не представляется возможным.

Как уже говорилось ранее, в России остро стоит проблема необоснованно высокого присвоения стойкой утраты трудоспособности пациентам трудоспособного возраста, перенесшим КШ [24, 26, 36]. Следовательно, приобретает актуальность вопрос оптимизации подходов для направления пациентов на медико-социальную экспертизу после хирургической реваскуляризации миокарда. Также в качестве одного из путей решения проблемы высокой инвалидизации после КШ предлагается развитие кардиологической реабилитации, способствующей уменьшению продолжительности временной нетрудоспособности, более редкому пользованию больничным листом, активизации образа жизни [37—39]. Данный факт свидетельствует о необходимости рассмотрения вопроса дополнительных вложений с целью увеличения количества кардиологических реабилитационных центров.

Оценивая экономический ущерб хирургических методов лечения ИБС, стоит принимать во внимание и другие аспекты. Уже доказано немалым количеством отечественных и зарубежных исследований, что КШ способствует снижению основных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (смерти от сердечно-сосудистых причин, ОКС, острого нарушения мозгового кровообращения), дальнейших реваскуляризаций, а также меньшему использованию лекарственных средств, что в итоге приводит к уменьшению объема последующих долгосрочных затрат [33, 37, 40].

Таким образом, хирургический метод лечения ИБС как одно из приоритетных направлений мирового и отечественного здравоохранения следует рассматривать в качестве метода, оказывающего значимый экономический эффект в долгосрочном периоде.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.Н. Серебрякова, М.А. Кузьмичкина; сбор и обработка материала — М.А. Кузьмичкина; написание текста — М.А. Кузьмичкина; редактирование — В.Н. Серебрякова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.