Введение

Здоровье человека представляет собой сложное комплексное явление, которое зависит от множества факторов. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определили ориентировочное соотношение различных факторов, влияющих на здоровье человека, среди которых условия и образ жизни человека (50%), генетические факторы (20%), влияние окружающей среды (20%), медицинское обеспечение (10%). К факторам, влияющим на формирование риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), кроме традиционных факторов риска и образа жизни, относят также Neighborhood Environment (NE) [1]. Под этим термином понимается пространство в непосредственной близости, в шаговой доступности, от места жительства (среды обитания) человека, а также социальные характеристики района проживания, его инфраструктура, которые могут оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на здоровье человека. Русский аналог данного термина отсутствует, также как и отечественные исследования по изучению влияния NE.

За последние десятилетия изучение роли среды обитания человека привлекает все большее внимание исследователей в области общественного здоровья. Накоплен значительный зарубежный опыт проведения работ по оценке влияния NE на образ жизни и показатели здоровья населения. По данным литературы, улучшение доступа к продуктам здорового питания и создание условий для пешей ходьбы ассоциированы со снижением риска преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Безопасность дорожного движения, наличие зон отдыха и развитых пешеходных дорожек связаны с физической активностью, а наличие ресторанов быстрого питания — с повышенным уровнем артериального давления и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета [3]. Интерес к этой теме связан также с эпидемиологическими исследованиями, направленными на объяснение различий состояния здоровья населения в разных географических районах проживания и группах [4, 5]. В настоящей статье представлен обзор исследований по изучению влияния среды обитания человека на формирование пищевых привычек и последствий этого влияния для здоровья населения.

За последние десятилетия произошли кардинальные изменения в местной пищевой среде, которые привели к повышению энергетической ценности продуктов питания и появлению возможностей для питания вне дома [6]. Местная пищевая среда обычно измеряется с точки зрения различных типов точек питания, включая супермаркеты, магазины, точки быстрого питания и рестораны, доступные для людей по месту жительства, работы или учебы, плотности точек питания и их размещения, соотношения здоровых и нездоровых точек питания [7]. Переход от традиционного рациона питания к рациону, состоящему из рафинированных и энергетически насыщенных продуктов, способствует росту распространенности ожирения и алиментарно-зависимых ХНИЗ [8]. Эти факторы не только снижают качество и продолжительность жизни человека, но и увеличивают нагрузку на систему здравоохранения и экономику, а также на общество в целом.

В мире накоплен значительный опыт проведения подобных исследований, который важно анализировать для выработки подходов к организации собственных исследований и последующего обоснования целевых мер для укрепления здоровья человека и разработки рекомендаций по формированию жилых зон населенных пунктов, способствующих ведению здорового образа жизни и сохранению здоровья населения.

Цель исследования — провести аналитический обзор международных исследований по изучению влияния факторов среды обитания на формирование пищевых привычек человека.

Компоненты среды обитания, влияющие на пищевые привычки

За последние десятилетия в большинстве стран мира, наряду с высокими темпами роста распространенности ожирения и алиментарно-зависимых заболеваний, наблюдается прогрессивный рост как числа, так и плотности точек продажи продуктов питания и напитков [9, 10]. К традиционным торговым точкам относят предприятия розничной торговли (магазины по месту жительства, торговые лавки, продовольственные рынки и супермаркеты) и предприятия общественного питания (кафе и рестораны, рестораны быстрого питания, точки продажи фастфуда, круглосуточные продовольственные магазины и гастрономы) [3, 11, 12]. Кроме того, за последние годы значительно увеличилось количество непродовольственных заведений, предлагающих продукты питания и напитки, например, тренажерные залы, прачечные, парикмахерские, автозаправочные станции и др. [13]. Американские исследователи в 2019—2020 гг. провели подробную оценку местной продовольственной среды и динамику количества точек продажи продуктов питания в течение одного года наблюдения в нескольких жилых районах Нью-Йорка. В целом за анализируемый период количество точек продажи увеличилось. Большинство торговых точек предлагали еду, не соответствующую принципам здорового питания [14].

Пространственное расположение, тип и плотность точек питания влияют на рацион питания населения, определяя индивидуальное пищевое поведение [15]. Однако имеющиеся научные данные о влиянии среды обитания на рацион питания человека противоречивы. Некоторые исследования выявили связь между нездоровым питанием и/или избыточной массой тела и составом пищевых продуктов в торговых точках [16, 17]. В ряде исследований сообщалось о связи между потреблением нездоровой еды, неблагоприятными последствиями для здоровья и средой, где преобладают рестораны быстрого питания, еда навынос и небольшие магазины с меньшим выбором продуктов питания [18, 19]. В свою очередь, среда с преобладанием таких типов торговых точек, как супермаркеты, продуктовые магазины и рестораны, была связана с более здоровым питанием, пищевым поведением и снижением показателей избыточной массы тела и ожирения. Так, в исследовании, проведенном в Австралии [20], оценивали связь между местной средой и качеством питания с использованием индексов, разработанных для измерения этих двух параметров. Объем исследуемой выборки включал 2000 домохозяйств в 10 австралийских пригородах. Данные о пищевых привычках участников исследования были собраны с помощью короткого опросника. Более высокие результаты оценки продовольственной среды в пригородах оказались достоверно связаны с большим потреблением фруктов (p=0,04) и овощей (p=0,03). Анализ индекса розничной продовольственной среды (чем выше показатель, тем больший вред для здоровья) выявил значительную связь показателя с потреблением продуктов с высоким содержанием добавленной соли (p=0,04). Среда, в которой преобладали точки общественного питания, считающиеся «более здоровыми», была ассоциирована с более здоровым питанием, о чем свидетельствует высокое потребление фруктов, овощей и воды, а также низкое потребление продуктов с высоким содержанием добавленного сахара и соли.

Доступность здоровых и нездоровых вариантов в местной пищевой среде играет ключевую роль в принятии решений о покупке продуктов питания. Большое расстояние до супермаркетов и круглосуточных продовольственных магазинов ведет к снижению качества питания [21], а отсутствие крупных высококачественных супермаркетов вынуждает потребителей делать покупки за пределами своего района [22].

Рацион питания людей зависит также от ассортимента продуктов в ближайших магазинах. Так, наличие в магазинах фруктов, овощей и мяса является ключевым фактором выбора продуктового магазина [23]. В местных продуктовых магазинах и мини-маркетах зачастую предлагаются нездоровые продукты питания, а также сигареты и алкоголь [24].

Кроме того, на выбор потребителя существенно влияет способ выкладки товаров на прилавках. Сладости обычно выкладываются в пределах досягаемости детей и в кассовых зонах. Другой способ повышения объемов продаж — увеличение размера упаковок продуктов питания. Результаты исследования, проведенного в Дании [25], показали, что размеры порций коммерческих высокоэнергетических продуктов, безалкогольных напитков и продуктов быстрого приготовления увеличились, в особенности за последние десятилетия; количество предлагаемых бакалейными магазинами и супермаркетами больших упаковок пищевых продуктов также значительно увеличилось; рестораны быстрого питания в конкурентной борьбе за клиента предлагают так называемые «комплексные обеды» с увеличенным размером порций.

На выбор пищевых продуктов потребителями влияют также маркетинг и рекламные акции торговых точек, а также сведения, распространяемые посредством маркировки продуктов питания.

Среда обитания и потребление свежих овощей и фруктов

Соотношение ресторанов быстрого питания и продуктовых магазинов, расположенных в жилых районах, является важным фактором соблюдения рекомендации ВОЗ по потреблению свежих фруктов и овощей. Так, в Гонконге было проведено исследование [26] с целью изучения связи между розничной торговлей продуктами питания и потреблением фруктов и овощей среди взрослого населения (1997 респондентов). Местная продовольственная среда оценивалась по плотности размещения различных типов точек розничной торговли (продуктовые магазины, магазины повседневного спроса и рестораны быстрого питания) в пределах 1000 м вокруг жилых домов с использованием географической информационной системы. Индекс розничной продовольственной среды был рассчитан на основе относительной плотности ресторанов быстрого питания и продуктовых магазинов по сравнению с обычными продуктовыми магазинами. Высокая плотность ресторанов быстрого питания была достоверно ассоциирована с недостаточным потреблением фруктов (отношение шансов (ОШ) 1,36; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04—1,78) и овощей (ОШ 1,72; 95% ДИ 1,11—2,68).

Исследование с применением телефонного опроса взрослого населения (5611 респондентов), проведенное в Бразилии с 2008 по 2010 г., выявило связь между доступом к продовольственным магазинам и потреблением фруктов, бобовых и овощей [27]. Самые высокие показатели потребления этих продуктов наблюдались в регионах с более высоким уровнем доходов. По мере увеличения доходов района увеличивалось и распределение заведений общественного питания. Высокая концентрация продовольственных магазинов отмечалась в районах с большей покупательной способностью.

В другом исследовании, проведенном в Канаде [28], потребление овощей и фруктов оценивали с учетом количества времени, которое участники проводили дома. Всего в исследовании приняли участие 2411 респондентов в возрасте от 25 до 65 лет. За первичный критерий оценки принималась частота потребления фруктов и овощей в день. Вся выборка была разделена на три равные подгруппы в зависимости от времени, проводимом дома. Была обнаружена значительная ассоциация между плотностью размещения продовольственных магазинов в жилых районах и потреблением фруктов и овощей для тех подгрупп участников, которые проводят дома 8 и 12 ч. Для подгруппы участников, которые проводят дома меньше всего времени (в среднем менее 5 ч), такой связи установлено не было.

Высокая плотность заведений быстрого питания и повсеместный маркетинг этих продуктов, высокая стоимость свежих овощей и фруктов по сравнению с фастфудом, а также недостаток времени на приготовление пищи являются препятствиями для соблюдения рекомендации в отношении регулярного потребления овощей и фруктов [29].

Среда обитания и ожирение

Все большее число лиц имеют возможность питаться вне дома, особенно в ресторанах быстрого питания, которые работают в системе транснациональных ресторанных сетей, предлагающих ограниченное количество блюд, приготовленных быстро. Частое посещение ресторанов быстрого питания ассоциировано с нездоровыми пищевыми привычками, избыточной массой тела и ожирением. При том что на развитие ожирения оказывает влияние целый ряд причин (биологических, индивидуальных), факторы NE являются ключевыми для его быстрого возникновения.

Высокая плотность размещения заведений быстрого питания связана с нездоровым образом жизни и риском ожирения. К такому заключению пришли американские исследователи [30]. Выборку составил 1221 участник (средний возраст 65 лет) из 120 жилых районов штата Орегон (США). На основе географической информационной системы был рассчитан показатель плотности ресторанов быстрого питания. Проведена оценка индекса массы тела (ИМТ), частоты посещений местных ресторанов быстрого питания, потребления жареной пищи, фруктов и овощей, уровня физической активности, семейного дохода, расовой и этнической принадлежности. Установлена значимая связь между индивидуальными факторами и вероятностью развития ожирения в районах с высокой плотностью размещения ресторанов быстрого питания по сравнению с районами с низкой плотностью: ОШ для ожирения составило 1,878 (95% ДИ 1,006—3,496), для еженедельных посещений местных ресторанов быстрого питания — 1,792 (95% ДИ 1,006—3,190), для несоблюдения рекомендаций по физической активности — 1,212 (95% ДИ 1,057—1,391).

В Канаде проведено исследование [31], в котором оценили связь абсолютной и относительной плотности размещения ресторанов в шаговой доступности от дома с массой тела и риском ожирения в городской выборке взрослого населения (10 199 респондентов). Результаты исследования продемонстрировали связь между количеством ресторанов быстрого питания по отношению ко всем ресторанам и избыточной массой тела. Так, проживание рядом с большим числом ресторанов быстрого питания было достоверно связано с более высоким значением ИМТ (ОШ 2,55; 95% ДИ 1,55—4,17).

Связь между пищевой средой в районе проживания и массой тела лиц пожилого возраста (1764 респондентов) была проанализирована в перекрестном исследовании, проведенном в Китае [32]. Плотность и близость размещения точек питания разных типов оценивали с использованием программного приложения (Baidu Map). Средний возраст участников составил 69,7±4,32 года, а средний ИМТ — 26,3±3,50 кг/м². Среди всех типов магазинов более доступными оказались магазины повседневного спроса, а также овощные магазины и супермаркеты. Среди ресторанов в шаговой доступности — рестораны быстрого питания. Доступность овощных магазинов (β=0,281; p<0,001) и ресторанов быстрого питания (β=0,304; p<0,001) в пределах 250 м была связана с более высоким ИМТ. Наличие супермаркетов в радиусе 500 м коррелировало с более высоким ИМТ (β=0,593; p<0,001). Доступ к круглосуточным магазинам в радиусе 800 м был положительно связан с ИМТ (β=0,057; p<0,001).

В США [33] на основе данных продольного исследования с участием 219 лиц была проанализирована связь доступности продуктов питания в городских кварталах с низким и средним уровнем дохода и массой тела. Так, наличие небольших продуктовых магазинов было ассоциировано с достоверным увеличением ИМТ (p=0,047), в то время как наличие доступа к фруктам и овощам — со снижением ИМТ (p=0,055).

В другом американском исследовании [34] было проанализировано питание вне дома и его связь с ожирением. Опрос был проведен среди 2287 респондентов (средний возраст 25,3 года). Частое посещение ресторанов быстрого питания (точки фастфуда) было связано с более высоким риском избыточной массы тела/ожирения, высоким потреблением сахаросодержащих напитков и с меньшим потреблением здоровой пищи.

Формирование пищевых привычек детей тесно связано с особенностями пищевых установок родителей; в школьном и подростковом возрасте доминирующую роль начинают играть сверстники и социальное окружение.

Как показали результаты исследования, проведенного в Канаде [35], многие факторы риска ХНИЗ зависят от того, какие объекты располагаются вблизи мест проживания семей с детьми. Дети, проживающие в местах, рядом с которыми (в шаговой доступности) имеются парк и магазины розничной торговли, в меньшей степени подвержены риску избыточной массы тела и ожирения. Выводы основаны на результатах анализа данных 3928 детей в возрасте до 5 лет, проживающих в Торонто. Исследователи собрали сведения о росте, массе тела, питании и физической активности детей. Ученые искали ответ на вопрос, насколько окружающая среда влияет на риск детского ожирения. Во время исследования также учитывались такие факторы, как наличие автомашины в семье, плотность населения в определенном районе, расстояние до магазинов, удаленность от парков и степень защищенности жилого квартала. Результаты исследования показали, что среди обследованных 21% детей имели избыточную массу тела и 5% — ожирение. При этом процентное соотношение детей с ожирением и предожирением оказалось гораздо выше в тех районах города, которые были удалены от парков и розничных торговых точек. Таким образом, среда, способствующая двигательной активности, является важным фактором предотвращения развития ожирения у детей и, напротив, среда, не располагающая к прогулкам, служит фактором риска ожирения.

Показатели ожирения выше среди сельских подростков по сравнению с городскими сверстниками [36]. С целью изучения возможных механизмов этого неравенства американские исследователи проанализировали прямое и косвенное влияние моделей покупки продуктов питания, домашней и школьной среды питания на рацион питания сельских подростков. Опрос был проведен среди 432 участников в 8 сельских средних школах. У 55% детей была определена нормальная масса тела, у 24% — избыточная масса тела, а 21% детей страдали ожирением. Выявлена прямая связь между привычкой покупки нездоровой пищи (преимущественно фастфуда) и потреблением большего количества добавленного сахара (ОШ 2,41; 95% ДИ 0,99—3,82). Наличие фруктов и овощей дома было связано с большим их потреблением. Низкий показатель доступности здоровой пищи в школах был связан с недостаточным потреблением фруктов и овощей. Результаты этого исследования послужили основой для разработки Go Big and Gring it Home — программы обмена текстовыми сообщениями, направленной на улучшение потребления подростками фруктов, овощей и здоровых напитков.

Меры, направленные на улучшение местной среды питания

Среди мер, направленных на улучшение среды питания, можно выделить следующие:

— обеспечение экономических и иных стимулов для поддержания развития супермаркетов;

— использование принципа зонирования жилых районов для повышения доступности продуктовых магазинов;

— улучшение доступа к крупным магазинам, создание продовольственных кооперативов, клубов садоводов и огородников;

— создание «магазинов здорового питания» для повышения доступности, популяризации свежих и здоровых продуктов питания;

— меры для привлечения розничной торговли здоровыми продуктами питания в районы с недостаточным уровнем обеспеченности услугами;

— ограничение количества ресторанов быстрого питания;

— создание буферных зон, ограничивающих продажу фастфуда вокруг школ и зон отдыха;

— расширение доступа к фермерским рынкам в сообществах с низкими доходами;

— продвижение общественных садов с помощью принципа зонирования;

— создание и поддержание практики здорового питания с раннего возраста, которые ориентированы на небольшие порции продуктов с умеренным содержанием калорий.

Все эти меры могут стать важной частью комплексного подхода к снижению риска избыточного веса и ожирения.

Изменение местоположения, типа и состава точек питания может способствовать улучшению питания населения. Вмешательства на популяционном уровне, основанные на регулирующем подходе, выходящем за рамки индивидуального изменения поведения, вероятно, будут наиболее успешными в снижении текущего роста ожирения и НИЗ.

Заключение

Необходимы отечественные исследования, направленные на оценку плотности расположения точек продаж продуктов питания, и ассоциации с распространенностью факторов риска и состоянием здоровья населения России. Наличие достоверных данных будет стимулировать межсекторальное сотрудничество для планирования формирования здоровьесберегающей среды на муниципальном уровне.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.В. Концевая; сбор и обработка материала — Д.К. Муканеева, А.В. Концевая, А.А. Анциферова; написание текста — Д.К. Муканеева; редактирование — А.В. Концевая, М.В. Попович, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.