Сердечно-сосудистая патология, социально-демографические факторы и качество жизни пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, через три месяца после выписки из стационара

COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) относится к наиболее значимым на сегодняшний день испытанием для здоровья человека. Характерными особенностями заболевания являются высокая контагиозность и непредсказуемость течения [1].

Воздействие вируса SARS-CoV-2, являющегося возбудителем COVID-19, часто приводит к поражению разных органов и систем [2]. Помимо этого заболевание оказывает негативное воздействие на психологическое состояние пациентов и их повседневную жизнь и, как следствие, снижает качество жизни (КЖ) заболевших [3].

КЖ представляет собой комплексную характеристику значений, перспектив, функциональности, духовности и удовлетворенности жизнью с учетом культурного контекста жизни человека [4]. Как правило, КЖ является одной из значимых конечных точек исследований, поскольку позволяет оценить результаты симптоматической помощи и восстановления пациентов.

Исследование КЖ чрезвычайно важно для формирования комплексного представления о влиянии COVID-19 на результат лечения и на жизнь пациента в условиях пандемии [5].

Цель исследования — изучить частоту сердечно-сосудистой патологии и КЖ пациентов, перенесших доказанную COVID-19-ассоциированную пневмонию, в зависимости от пола и возраста, через 3 мес после выписки из стационара.

В исследование вошли 102 пациента в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 46,53±15,86 года), которые были госпитализированы с диагнозом «пневмония, вызванная вирусом SARS-COV-2», через 3 мес с момента выписки из стационара

Набор пациентов проводили в ходе «Проспективного наблюдения пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию» с апреля по июль 2020 г. по данным медицинской информационной системы 1С моноинфекционного госпиталя. Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации и стандартам Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№159 от 23.07.20) и зарегистрирован в международном реестре клинических исследований Национального института здоровья США (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04501822). Критериями включения в исследование являлись: наличие документированного диагноза COVID-19-ассоциированной пневмонии и желания участвовать в наблюдении, подтвержденного подписанием информированного согласия. Критериями невключения были обозначены хронические заболевания в стадии обострения, в анамнезе онкологические заболевания менее 5 лет, туберкулез и другие заболевания, сопровождающиеся пневмофиброзом, ВИЧ, пороки сердца, хронические гепатиты. Беременность или отказ от участия рассматривали как критерии исключения. Тяжесть перенесенной COVID-19-ассоциированной пневмонии оценивали на основании результатов компьютерной томографии (КТ) легких, продолжительности госпитализации и пребывания в отделении реанимации или интенсивной терапии по данным из выписных эпикризов.

Для сравнения пациентов по возрасту были выделены возрастные категории: 1-я группа — 19—39 лет; 2-я группа — 40—59 лет; 3-я группа — 60—84 года.

Оценку КЖ проводили с помощью опросника SF-36. Этот опросник содержит 36 пунктов, позволяющих дать количественную характеристику физического, эмоционального и социального компонентов КЖ. Опросник включает в себя 8 шкал (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье) и 2 обобщенных показателя (физический и психологический компонент здоровья) [6].

Оценку признаков тревоги и депрессии выполняли с применением валидных диагностических шкал: Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7) и Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [7, 8]. Наличие признаков тревоги и депрессии определяли по суммарной оценке не менее 5 баллов, что соответствует минимальному значимому числу баллов при обработке опросников GAD-7 и PHQ-9. Шкала воспринимаемого стресса-10 (ШВС-10) была использована для оценки наличия стресса. При набранной пациентом суммарной оценке в 30 единиц уровень стресса считали значимым [9]. Все опросники пациенты заполняли лично во время прохождения скринингового обследования.

Пакет прикладных программ SPSS 21 (SPSS Inc., США) использовали для статистической обработки данных. Нормальность распределения переменных определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении количественных данных показатели представлены в виде среднего и его стандартного отклонения (M±SD), при распределении, отличном от нормального, — в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [25; 75]. В случае нормального распределения для сравнения количественных данных по группам использовали однофакторный дисперсионный анализ с поправкой на множественные сравнения. В случае распределения, отличном от нормального, применяли критерий Краскела—Уоллиса с корректировкой на множественные сравнения. Корреляционный анализ, в зависимости от распределения данных, проводили с помощью корреляции Пирсона или Спирмена. С целью уточнения факторов, оказывающих влияние на КЖ, был проведен многофакторный анализ с использованием обобщенных линейных моделей. Значимыми считали различия при двустороннем уровне значимости p<0,05.

Общие социально-психологические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Женщины составили 50% всей выборки. По национальности пациенты распределились следующим образом: бо́льшую часть составили русские (80,4%), татары составляли 3,9%, киргизы и казахи — по 2,0%, оставшаяся доля была представлена немцами, украинцами, чеченцами, азербайджанцами, афганцами и молдаванами. Все пациенты проживали в Тюменском регионе, из них 90,3% являлись городскими жителями. Высшее и среднее специальное образование имели 31,4 и 18,6% пациентов соответственно. Трудовую деятельность вели 58,8% пациентов, 23,5% пребывали на пенсии, 12,7% составляли учащиеся. Большая часть опрошенных состояла в браке. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), включающие в себя артериальную гипертонию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), нарушения сердечного ритма и проводимости, были выявлены у 48% пациентов. АГ страдали 44% обследованных. ИБС встречалась почти у 17% пациентов, сочетание ИБС и АГ — почти у 15% обследованных, ХСН — у 24,5% пациентов. В меньшей степени пациенты страдали нарушениями сердечного ритма и проводимости и сахарным диабетом, которые были отмечены почти у 12 и 8% соответственно. Признаки тревоги и депрессии определены более чем у 1/4 пациентов, признаки стресса — менее чем у 10%. Продолжительность госпитализации при COVID-19-ассоциированной пневмонии составила 2—3 нед. При госпитализации поражения легкой степени по данным рентгенологических методов обследования были зарегистрированы у 31 (29,2%) пациента, среднетяжелые — у 33 (31,1%), тяжелые — у 29 (27,4%), критические — у 6 (5,7%).

Таблица 1. Социально-психологические и клинические характеристики пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию

Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; НСРиП — нарушения сердечного ритма и проводимости; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; ФК — функциональный класс; КТ — компьютерная томография.

Самую большую возрастную группу составили пациенты 40—59 лет, меньше всего пациентов оказалось в группе 60—84 лет (табл. 2). По частоте проявлений тревоги, депрессии и стресса значимых различий по возрасту не выявлено.

Таблица 2. Распространенность социально-психологических и клинических характеристик пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, в соответствии с возрастными группами

Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; НСРиП — нарушения сердечного ритма и проводимости; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; ФК — функциональный класс.

Наибольшая распространенность ССЗ определена в 3-й возрастной группе, наименьшая — в 1-й группе. Среди пациентов самой старшей возрастной группы в сравнении с пациентами самой молодой и средней возрастных групп значимо чаще встречались АГ, ИБС и их сочетание. Нарушения сердечного ритма и проводимости также имели тенденцию к наибольшей распространенности среди старшей возрастной группы — так же как и ХСН всех функциональных классов.

При сравнениях КЖ по возрастным группам получены следующие результаты: оценка физического компонента здоровья в 1-й возрастной группе была значимо выше в сравнении со 2-й (p=0,03) и 3-й (p<0,01) группами; по шкале общего состояния здоровья — выше в 1-й возрастной группе по сравнению с самой старшей 3-й возрастной группой (p<0,01); по шкале ролевого физического функционирования — также значимо выше в группах более молодых пациентов при сравнении 1-й возрастной группы со 2-й (p=0,02) и 3-й (p<0,01) группой и 2-й группы с 3-й группой (p=0,04). Интенсивность боли была выражена значительнее в самой старшей возрастной группе пациентов в сравнении с самой молодой (p=0,01).

В результате корреляционного анализа установлена статистически значимая зависимость между количеством ССЗ и числом баллов по опроснику SF-36 по шкалам: физический компонент здоровья (r= –0,252; p=0,01), физическое функционирование (r= –0,451; p<0,01), ролевое физическое функционирование (r= –0,315; p<0,01), общее состояние (r= –0,359; p<0,01). Также получена значимая зависимость между возрастом и КЖ по шкалам: физический компонент здоровья (r= –0,427; p<0,01), физическое функционирование (r= –0,586; p<0,01), ролевое физическое функционирование (r= –0,505; p<0,01), интенсивность боли (r= –0,311; p=0,01), общее состояние (r= –0,371; p<0,01), жизненная активность (r= –0,212, p=0,03). При этом коэффициенты корреляции КЖ и возраста имели более высокие значения в сравнении с коэффициентами корреляции между КЖ и количеством коморбидных ССЗ.

При проведении многофакторного анализа для исследования факторов, влияющих на КЖ, учитывались данные пола, возраста, количества ССЗ и баллы по диагностическим шкалам, отражающим уровень стресса, тревоги и депрессии. В качестве предикторов, отображающих тяжесть перенесенной COVID-19-ассоциированной пневмонии, в модель были внесены показатели продолжительности госпитализации, степени поражения легких по КТ и пребыванию в отделении реанимации или интенсивной терапии (табл. 3).

Таблица 3. Факторы, оказывающие влияние на качество жизни пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

В результате многофакторного анализа параметров, влияющих на обобщенные показатели КЖ, установлено, что на физический компонент здоровья значимое влияние оказывает только возраст. С психологическим компонентом здоровья значимо связаны уровни стресса и депрессии, которые оценивали по баллам диагностических шкал.

Все характеристики, имеющие значимые различия по критерию наличия ССЗ, гендерному признаку и критерию наличия признаков тревоги и депрессии, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей качества жизни по критериям: наличие артериальной гипертензии, гендерный признак, наличие тревоги и депрессии

Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

При сравнении групп пациентов с ССЗ и без ССЗ более низкие показатели КЖ определены в 1-й возрастной группе по шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и общее состояние.

Признаки тревоги и депрессии среди женщин встречались чаше, чем среди мужчин. Статистически значимые различия оказались характерны только для признаков депрессии. КЖ женщин было ниже в сравнении с мужчинами как по обобщенным показателям опросника SF-36 (физический и психологический компоненты здоровья), так и по его отдельным шкалам (ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, жизненная активность, интенсивность боли).

Также в группе пациентов с наличием признаков тревоги и депрессии показатели КЖ имели более низкие значения по следующим шкалам: психологический компонент здоровья, интенсивность боли, общее состояние, социальное функционирование, психическое здоровье, ролевое эмоциональное функционирование.

Более высокие показатели по шкале «физическое функционирование» отмечены среди пациентов, состоящих в браке, в сравнении с неженатыми и незамужними (85,91±16,55 и 84,65±25,65 балла соответственно; p=0,03).

Среди неработающих пациентов показатели по шкале «интенсивность боли» были значимо ниже по сравнению с теми, кто регулярно участвует в трудовой деятельности (75,79±28,55 и 83,65±23,71 соответственно; p=0,04).

При сравнении возрастных групп было выявлено, что худшее КЖ по шкалам, связанным с физическим здоровьем, свойственно пациентам самой старшей возрастной группы. У пациентов пожилого возраста были хуже показатели физического компонента здоровья как в целом, так и по отдельным шкалам, отражающим ограничения физической активности, влияние физического состояния и болевых ощущений на повседневную деятельность, перспективы здоровья пациентов. Также в результате парных сравнений установили, что представители самой старшей возрастной группы значимо чаще страдают от АГ, ИБС, ХСН, нарушений сердечного ритма и сахарного диабета, что негативно сказывается на физическом компоненте КЖ.

У пациентов с ССЗ ухудшение КЖ представляется закономерным и согласуется с результатами других исследований, подтверждающих негативное влияние нарушений сердечно-сосудистой системы на примере ИБС и АГ на КЖ в целом и физический компонент в частности [10, 11] вне зависимости от пола и возраста [12]. При этом важно отметить, что при ССЗ КЖ снижено по тем же шкалам, которые оказались значимыми при сравнении по возрасту.

Результаты корреляционного анализа также свидетельствуют о том, что при повышении возраста значения по шкалам, характеризующим физическое состояние здоровья, становятся ниже, что отражает ухудшение КЖ. Логично предположить, что субъективная тяжесть последствий COVID-19-ассоциированной пневмонии для пациентов пожилого возраста возникает вследствие более тяжелого течения заболевания и большего числа последующих осложнений. Одной из причин этого может являться возрастное снижение физиологических ресурсов организма, увеличивающее уязвимость к возбудителям инфекционных заболеваний и затрудняющее восстановление [13]. Помимо этого корреляционный анализ показал взаимосвязь количества ССЗ с ухудшением физического компонента КЖ и отражающих КЖ шкал. Такие результаты согласуются с другими исследованиями, подтверждающими худшее КЖ при наличии коморбидных заболеваний [14]. Тем не менее полученные в настоящем исследовании результаты многофакторного анализа показывают большее влияние на КЖ именно возраста, чем количества сопутствующих заболеваний. Очевидно, что при восстановлении после COVID-19-ассоциированной пневмонии возрастные особенности влияют на снижение КЖ двумя путями — как непосредственно способствуя более тяжелому течению заболевания и более длительному восстановлению, так и опосредованно через более частую и выраженную коморбидную патологию. Таким образом, снижение физического компонента здоровья и соответствующих показателей КЖ среди пациентов после COVID-19-ассоциированной пневмонии связано с наличием хронических заболеваний и в большей степени с возрастными изменениями, чем с тяжестью перенесенного инфекционного заболевания.

У женщин в сравнении с мужчинами отмечается снижение КЖ по шкалам, отражающим физическое и эмоциональное состояние. При сравнении КЖ по гендерному признаку при других заболеваниях среди женщин физическая составляющая также является более низкой [15]. Снижение показателей психологического компонента представляется закономерным, поскольку женщинам признаки тревоги и депрессии свойственны в большей степени. Очевидно, что женщины, перенесшие COVID-19-ассоциированную пневмонию, испытывают ограничения в повседневной деятельности по причине влияния физического состояния, эмоциональных проблем и сфокусированности на болевых ощущениях, проявляющихся в снижении жизненной активности и социального функционирования. Подверженность женщин эмоциональным нарушениям и психическим расстройствам и, как следствие, нарушению социальной адаптации можно объяснить влиянием физиологических, психологических и социальных факторов. К физиологическим факторам относятся гиперактивация гипоталамо-гипофизарной оси, гиперхолестеринемия, а также нейроэндокринные изменения, связанные с климактерическим периодом и периодом перименопаузы [16]. Категория психологических факторов представляет собой предрасположенность женщин к тревоге в виде высокой тревожной чувствительности [17] и восприимчивости к страху [18]. К категории социальных факторов можно отнести обязанности по хозяйству и воспитанию детей, традиционно выполняемые женщинами. При тяжелом соматическом заболевании и длительном восстановительном периоде эти обязанности становятся более обременительными [19]. Следовательно, целесообразно уделять особое внимание реабилитации женщин после COVID-19-ассоциированной пневмонии, учитывая их предрасположенность к более низким показателям КЖ в сравнении с мужчинами в целом [20].

Показатель КЖ, связанного с психологическим состоянием, является более высоким у пациентов с признаками тревоги и депрессии, что согласуется результатами других исследований [21]. Низкий уровень КЖ при нарушениях эмоциональной сферы (в частности, депрессии) можно объяснить негативными эмоциями и представлениями, связанными с заболеванием, высоким уровнем самостигматизации и низкой самооценкой [22]. Помимо депрессии, по данным многофакторного анализа, на ухудшение психологического состояния пациентов значимое влияние оказывает стресс. Переживание стресса запускает нейроэнодокринные изменения, приводящие к определенным эмоциональным, когнитивным и поведенческим реакциям, отражающим состояние психологического здоровья [23]. Поскольку перечисленные реакции подлежат коррекции [24], проведение мероприятий, направленных на их изменение, должно способствовать улучшению психологического компонента КЖ.

Среди факторов, которые положительно влияют на КЖ, можно выделить наличие супруга и регулярную трудовую деятельность. Результаты настоящего исследования показали, что брачный статус ассоциирован с улучшением показателей только по шкале «физическое функционирование». Однако другие исследователи доказали связь брака с улучшением во всех сферах КЖ [25]. Наличие супруга снижало вероятность развития физических, психологических и социальных проблем, связанных с возрастными изменениями [26]. Возможно, подобные связи будут выявлены и у перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию при увеличении числа обследованных.

Трудовая деятельность положительно влияет на КЖ, обеспечивая духовную и эмоциональную стабильность, что подтверждают J. Enomoto и соавт. [27]. Полученные в настоящем исследовании результаты отражают сниженное восприятие боли и меньшее ее влияние на активность пациента при наличии работы, что можно рассматривать как вариант психологической защиты личности, помогающей переключаться с негативных переживаний на деятельность [28].

Для улучшения КЖ пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, представляется актуальным проведение комплексных восстановительных мероприятий, включающих работу по улучшению физического и психологического здоровья, а также учитывающих социальный аспект жизни человека.

Значительным ограничением настоящего исследования является отсутствие контрольной группы. Принимая во внимание, что другими исследователями доказано снижение КЖ после COVID-19 по всем сферам [29], необходимо сопоставление полученных в настоящем исследовании результатов с данными переболевших пневмонией, вызванной другими возбудителями, что возможно только при стойкой стабилизации эпидемиологической ситуации. С учетом продолжительного негативного влияния COVID-19 на психологический компонент КЖ пациентов, перенесших госпитализацию [30], представляет интерес дальнейшее изучение КЖ в динамике.

У лиц, перенесших пневмонию COVID-19, через 3 мес после выписки низкие показатели физического аспекта КЖ связаны в большей степени с возрастом, а также с наличием коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Психологический аспект КЖ ухудшается под влиянием стресса и нарушений эмоциональной сферы. Влияния тяжести течения COVID-19-ассоциированной пневмонии на КЖ не выявлено. У женщин в сравнении с мужчинами отмечается более низкое КЖ по всем сферам. Факторами, улучшающими КЖ, определены наличие супруга и регулярная трудовая деятельность.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.И. Ярославская, Т.И. Петелина, О.А. Гуськова; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — О.А. Гуськова; написание текста — О.А. Гуськова, Е.И. Ярославская, Б.Ю. Приленский; редактирование — О.А. Гуськова, Е.И. Ярославская.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.