Введение
В настоящее время в мире отсутствует единый подход к определению сроков и интенсивности программ ранней реабилитации пациентов после коронарного шунтирования (КШ) [1]. Эта проблема особенно актуальна для Российской Федерации: до сих пор далеко не во всех кардиохирургических клиниках для формирования программ реабилитации применяется мультидисциплинарный поэтапный подход с обеспечением адекватной продолжительности и преемственности всех трех ее этапов [2, 3].
В условиях ограниченного финансирования, отсутствия специалистов и условий для амбулаторной реабилитации, в большинстве кардиологических центров реализуется лишь стационарный (I) этап, который заключается в ускоренной активизации пациентов [4]. Однако и в стационарных условиях реабилитация пациентов после КШ имеет ряд недостатков, что связано с отсутствием единых подходов к определению оптимальных сроков начала и интенсивности используемых нагрузок. В связи с чем основной задачей является разработка и внедрение эффективных, безопасных персонифицированных программ ранней реабилитации пациентов после операции КШ.
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности разработанной программы ранней реабилитации пациентов после КШ.
Материал и методы
Исследование, в которое были включены 150 пациентов после КШ, выполнено на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках фундаментальной темы №0546-2015-0012 «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири». Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации по правам человека. Протокол исследования утвержден ученым советом и одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (протокол №9 от 16.09.16). Все пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие.
Критериями включения в исследование явились: изолированная плановая операция КШ при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин в возрасте моложе 75 лет; наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст старше 75 лет; клиника стенокардии в раннем послеоперационном периоде; сердечная недостаточность II и III стадии; дыхательная недостаточность выше 1-й степени; аневризма сердца и сосудов; стойко повышенное артериальное давление (АД) (систолическое АД выше 180 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.); гипертермия; острый тромбофлебит; частая желудочковая экстрасистолия; стойкая синусовая тахикардия (более 120 уд/мин); постоянная форма фибрилляции/трепетания предсердий; атриовентрикулярная блокада II и III степени; блокада левой ножки пучка Гиса; тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие участию в программе тренировок; тромбоэмболия легочной артерии менее 1 мес; острое нарушение мозгового кровообращения менее 3 мес с остаточным неврологическим дефицитом.
Всем пациентам через 5 сут после КШ было проведено общеклиническое обследование, а также спировелоэргометрия (СВЭМ) с определением толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) и расчетом параметров физических нагрузок. После анализа критериев включения/исключения пациенты были рандомизированы на две группы методом четных-нечетных чисел.
В контрольную группу (2-я группа) вошли 75 пациентов (медиана возраста 64 [58; 67] года), которым проводилась стандартная программа кардиореабилитации, представленная в национальных рекомендациях [5] и заключающаяся в ранней, с первых суток после КШ, активизации пациента, проведении занятий лечебной физкультурой (ЛФК) с элементами дыхательных упражнений, постепенным добавлением дозированной ходьбы [6]. Продолжительность всех реабилитационных мероприятий постепенно увеличивалась в зависимости от переносимости и режима двигательной активности пациента и к выписке из стационара достигала одного часа.
Основную группу (1-я группа) составили 75 пациентов (медиана возраста 63 [57; 67] года), которым на фоне стандартной медикаментозной терапии ИБС и реабилитационных мероприятий с 6-х суток после операции добавляли физические тренировки на тредмиле: ежедневно в течение 7 сут под контролем параметров гемодинамики, электрокардиограммы (ЭКГ) и уровня сатурации артериальной крови в течение 20 мин.
Процедура тренировки состояла из подготовительного, основного и заключительного периодов. В подготовительный и заключительный периоды проводилась ходьба на тредмиле со скоростью 1,5 км/ч в течение 5 мин. Мощность основного периода тренировки рассчитывалась по результатам СВЭМ индивидуально на основании значений пикового потребления кислорода (VO2peak). Протокол проведения СВЭМ представлен в соответствующих методических рекомендациях [7]. Интенсивность физической нагрузки для пациентов в раннем послеоперационном периоде составляла 60% от пикового потребления кислорода (VO2dest= VO2peak·0,6).
Расчет скорости тредмила проводили с помощью формулы [7]:
где U — скорость тредмила, определенная в км/ч, α — угол наклона дорожки в градусах, VO2dest — целевое потребление кислорода в мл/кг/мин.
После расчета VO2dest определялся угол наклона беговой дорожки (табл. 1).
Таблица 1. Угол наклона беговой дорожки в зависимости от величины целевого потребления кислорода
| VO2dest, мл/кг/мин | Угол наклона α, ° |
| ≤10,2 | 0 |
| 10,3—11,3 | 1 |
| 11,4—12,4 | 2 |
| 12,5—13,5 | 3 |
| 13,6—14,6 | 4 |
| 14,7—15,7 | 5 |
Примечание. С прибавлением объема целевого потребления кислорода на 1 мл/кг/мин угол наклона прибавляется на 1°.
Тренировки на тредмиле выполняли в первой половине дня, не ранее чем через 1,5 ч после еды и не ранее чем через 1 ч после предыдущих реабилитационных мероприятий.
Адекватной реакцией пациента на нагрузку считалось повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) не более чем на 75% от диапазона между исходной и максимальной индивидуально рассчитанной ЧСС при СВЭМ, АД — на 10—40 мм рт.ст., отсутствие новых изменения на ЭКГ и клинических симптомов ишемии миокарда или признаков сердечной недостаточности [5].
Всем пациентам на 5-е и 14-е сутки проводились СВЭМ (Schiller, Германия) и оценка качества жизни с помощью опросника SF-36.
После выписки из стационара всех пациентов переводили на II этап реабилитации, который осуществлялся на базе отделения кардиологии и реабилитации в течение 15—18 сут. В рамках II этапа пациенты обеих сравниваемых групп получали базисную медикаментозную терапию, лечебную гимнастику с элементами дыхательных упражнений, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, массаж, а также посещали занятия с психологом и уроки школы здоровья.
III этап реабилитации пациентов ограничивался амбулаторно-поликлиническим наблюдением по месту жительства, что характерно для большинства пациентов Российской Федерации, перенесших КШ, с учетом дефицита кадров, отсутствия разработанных стандартов программ амбулаторной кардиореабилитации, недостаточного финансирования [5].
Через 13 [11; 18] мес после КШ с помощью телефонных визитов оценивался статус пациента: летальный исход, частота повторных госпитализаций, приверженность к медикаментозному/немедикаментозному лечению (1-я группа — 68 пациентов/2-я группа — 65 пациентов). С 17 пациентами не удалось связаться: из них у ряда пациентов были проблемы с использованием мобильных телефонов, большая часть проживала в сельской местности, где отсутствовал кардиолог. Кроме того, возможно, эти пациенты были не мотивированы ни на очные, ни на телефонные визиты.
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica версия 6.1 для Windows («StatSoft Inc.», США). Распределение данных отличалось от нормального. Качественные показатели представлены в виде абсолютных значений и их долей в процентах, количественные — в виде медианы и межквартильного размаха. Непараметрические критерии Манна—Уитни использовались при оценке различий количественных показателей; критерий χ2 Пирсона — при оценке различий качественных показателей (при количестве наблюдений менее 10 применялась поправка Йетса). Динамика параметров внутри группы оценивалась с помощью критерия Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.
Результаты
Проведенный анализ исходных основных клинико-анамнестических показателей пациентов изучаемых групп не выявил статистически значимых различий между группами (табл. 2).
Таблица 2. Исходные клинико-анамнестические особенности пациентов в зависимости от включения ранних физических тренировок в программу реабилитации
| Показатель | 1-я группа (n=75) | 2-я группа (n=75) | p |
| Возраст, годы | 63 [57; 67] | 64 [58; 67] | 0,73 |
| ИМТ, кг/м2 | 29 [26,3; 30,5] | 29 [25,9; 30,7] | 0,9 |
| EuroScore 2, % | 1,2 [0,82; 1,73] | 1,0 [0; 1,3] | 0,4 |
| Длительность ИБС, годы | 2,0 [2,0; 4,7] | 1,7 [1,5; 4,0] | 0,1 |
| Наличие ГБ, абс. (%) | 75 (100) | 73 (97) | 0,9 |
| Длительность ГБ, годы | 7,0 [4,0; 10,7] | 5,0 [3,0; 9,5] | 0,1 |
| АД на руке мм рт.ст. | 126,0 [110,0;144,0] | 122,0 [106,0; 140,0] | 0,5 |
| ЧСС покоя, уд/мин | 84,5 [75,0; 91,25] | 85,0 [76,5; 90,0] | 0,83 |
| Функциональный класс стенокардии перед КШ, абс. (%) | 1,0 | ||
| 0 | 0 (0) | 0 (0) | |
| I | 0 (0) | 0 (0) | |
| II | 55 (74) | 52 (70) | |
| III | 20 (26) | 23 (30) | |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (NYHA), абс. (%) | 1,0 | ||
| I | 2 (3) | 2 (3) | |
| II | 73 (97) | 73 (97) | |
| III | 0 (0) | 0 (0) | |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, абс. (%) | 49 (65) | 44 (59) | 0,5 |
| ОНМК в анамнезе, абс. (%) | 0 (0) | 2 (3) | 0,6 |
| Сахарный диабет 2-го типа в анамнезе, абс. (%) | 25 (33) | 33 (44) | 0,1 |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 62,0 [59,5; 64,5] | 63,5 [60,5; 65,0] | 0,6 |
Примечание. Здесь и в табл. 3—5: 1-я группа — пациенты, проходящие реабилитацию, в том числе физические тренировки на тредмиле; 2-я группа — пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок на тредмиле). ГБ — гипертоническая болезнь; ИМТ — индекс массы тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
EuroScore 2 — калькулятор для оценки риска при кардиохирургических вмешательствах (0—2% — низкий риск, 3—5% — умеренный и 6—45% — высокий риск).
Достоверных межгрупповых различий в интраоперационных показателях выявлено не было. Также группы не отличались по характеру принимаемой терапии после операции.
За время стационарного лечения в обеих группах не было зарегистрировано жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, эпизодов коронарной недостаточности, нестабильности гемодинамики, диастаза грудины, пневмонии и развития синдрома полиорганной недостаточности.
По исходным показателям СВЭМ пациенты обеих групп были сопоставимы (табл. 3).
Таблица 3. Показатели спировелоэргометрии на 5-е сутки после КШ
| Показатель | 1-я группа (n=75) | 2-я группа (n=75) | p |
| VO2peak, мл/кг/мин | 12,2 [10,5; 15,2] | 11,7 [9,2; 14,2] | 0,64 |
| VO2peak, % | 51,0 [44,5; 55,5] | 48,0 [41,5; 51,75] | 0,06 |
| АП, мл/кг/мин | 9,2 [7,8; 10,9] | 9,3 [8,2; 11,0] | 0,85 |
| АП, % | 38,5 [31,5; 43,2] | 38,5 [32,0; 44,5] | 0,97 |
| ЧСС покоя, уд/мин | 84,5 [75,0; 91,25] | 85,0 [76,5; 90,0] | 0,83 |
| Пиковая ЧСС, уд/мин | 115,0 [104,75; 121,0] | 113,0 [98,0; 120,0] | 0,18 |
| ТФН, Вт | 75,0 [50,0; 75,0] | 62,5 [50,0; 75,0] | 0,22 |
Примечание. АП — анаэробный порог.
К 14-м суткам, по данным СВЭМ, классические показатели велоэргометрии в обеих группах значимо не различались. При этом были установлены достоверные различия спирометрических показателей в виде более высокого значения VO2peak, процента должного VO2peak, анаэробного порога (АП) у пациентов в группе с ранними физическими тренировками (табл. 4).
Таблица 4. Показатели спировелоэргометрии на 14-е сутки после КШ
| Показатель | 1-я группа (n=75) | 2-я группа (n=75) | p |
| VO2peak, мл/кг/мин | 14,85 [13,3; 16,4] | 12,5 [11,6; 14,6] | 0,01 |
| VO2peak, % | 60,0 [53,0; 70,0] | 49,0 [38,0; 55,0] | 0,003 |
| АП, мл/кг/мин | 11,1 [9,9; 12,8] | 9,9 [8,5; 11,35] | 0,03 |
| АП, % | 46,0 [38,0; 55,0] | 39,0 [33,5; 44,5] | 0,1 |
| ЧСС покоя, уд/мин | 74,0 [68,0; 84,0] | 77,0 [68,0; 85,0] | 0,57 |
| Пиковая ЧСС, уд/мин | 114,0 [104,0; 122,0] | 112,0 [101,0; 116,0] | 0,07 |
| ТФН, Вт | 75 [75; 100] | 75 [50; 75] | 0,16 |
При оценке динамики показателей СВЭМ внутри 1-й группы через неделю после начала физических тренировок выявлено статистически значимое улучшение в виде увеличения VO2peak, процента достижения от должного VO2peak, АП и ТФН с уменьшением ЧСС покоя. У пациентов 2-й группы (контроль) также наблюдалась значимая положительная динамика вышеуказанных показателей, однако уровень значимости оказался ниже, чем в 1-й группе (табл. 5).
Таблица 5. Динамика показателей спировелоэргометрии внутри групп на 5-е и 14-е сутки после КШ
| Показатель | 1-я группа (n=75) | 2-я группа (n=75) | ||||
| 5-е сутки | 14-е сутки | p | 5-е сутки | 14-е сутки | p | |
| VO2peak, мл/кг/мин | 12,2 [10,5; 15,2] | 14,85 [13,3; 16,4] | 0,0001 | 11,7 [9,2; 14,2] | 12,5 [11,6; 14,6] | 0,001 |
| VO2peak, % | 51,0 [44,5; 55,5] | 60,0 [53,0; 70,0] | 0,0002 | 48,0 [41,5; 51,75] | 49,0 [38,0; 55,0] | 0,01 |
| АП, мл/кг/мин | 9,2 [7,8; 10,9] | 11,1 [9,9; 12,8] | 0,0007 | 9,3 [8,2; 11,0] | 9,9 [8,5; 11,35] | 0,97 |
| АП, % | 38,5 [31,5; 43,2] | 46,0 [38,0; 55,0] | 0,004 | 38,5 [32,0; 44,5] | 39,0 [33,5; 44,5] | 0,9 |
| ЧСС покоя, уд/мин | 84,5 [75,0; 91,25] | 74,0 [68,0; 84,0] | 0,002 | 85,0 [76,5; 90,0] | 77,0; [68,0; 85,0] | 0,005 |
| Пиковая ЧСС, уд/мин | 115,0 [104,75; 121,0] | 114,0 [104,0; 122,0] | 0,62 | 113,0 [98,0; 120,0] | 112,0 [101,0; 116,0] | 0,72 |
| ТФН, Вт | 75,0 [50,0; 75,0] | 75 [75; 100] | 0,00001 | 62,5 [50,0; 75,0] | 75 [50; 75] | 0,0004 |
При оценке динамики показателей качества жизни по опроснику SF-36 в основной группе на 14-е сутки после КШ отмечался значимый прирост физического компонента здоровья с медианы 37 до 42,2 (p=0,00005), психического компонента здоровья — с 45 до 51 (p=0,04). В группе контроля достоверного изменения показателей физического и психического компонента здоровья к 14-м суткам после КШ выявлено не было (p>0,05).
Примечательно, что начало физических тренировок в раннем послеоперационном периоде не повлияло на частоту развития сердечно-сосудистых, бронхолегочных и раневых осложнений. Субъективно пациенты переносили физическую нагрузку удовлетворительно.
В отдаленном периоде после КШ различий в частоте всех повторных госпитализаций зафиксировано не было (p>0,05). В группе ранней физической реабилитации в течение года регистрировались 3 эпизода госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми событиями (по одному случаю: ОНМК, гипертонический криз, пароксизм фибрилляции предсердий), в то время как в контрольной группе — 7 (для диагностической коронароангиографии в связи с прогрессированием клиники стенокардии — 1 случай, пароксизм фибрилляции предсердий — 2 случая, гипертонические кризы — 2 случая, ОНМК — 1 случай, прогрессирование хронической сердечной недостаточности — 1 случай). У одного пациента 1-й группы был зафиксирован летальный исход, ассоциированный с онкологическим заболеванием.
По результатам оценки эффективности ранних программ реабилитации в отдаленном периоде после КШ (медиана 13 мес), пациенты сравниваемых групп одинаково были привержены к рекомендованному медикаментозному лечению. Так, 51 (75%) пациент 1-й группы продолжал прием 3-компонентной терапии ИБС (антиагреганты, β-блокаторы, статины), 35 (51,5%) пациентов — 4-компонентной терапии (сартаны или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты, β-блокаторы, статины). Во 2-й группе — 49 (75%) и 36 (55,5%) пациентов соответственно. При оценке приверженности пациентов к немедикаментозному лечению выявлено, что пациенты 1-й группы достоверно чаще продолжали выполнять физические тренировки в виде ежедневной ходьбы более 30 мин на свежем воздухе либо занятий на тренажерах на амбулаторном этапе после выписки из стационара в сравнении со 2-й группой (94 и 78% соответственно) (p=0,04).
Обсуждение
Доказано, что активизация больного с первых суток после операции с постепенным расширением режимов двигательной активности в условиях неосложненного течения интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов является одним из главных принципов реабилитации и предупреждает развитие бронхолегочных осложнений, ортостатической гипотензии и тахикардии, тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, вызванных длительной гипокинезией [8].
Данные трехлетнего наблюдения продемонстрировали, что включение пациентов после КШ или после перенесенного другого сердечно-сосудистого события в программу реабилитации является экономически выгодным, так как снижает затраты на госпитализацию (на 739 долларов США в расчете на человека) при сравнении с пациентами, не участвующими в программах реабилитации [9].
При обсуждении вопроса о сроках начала и об интенсивности реабилитационных программ, следует отметить, что аэробные нагрузки являются ключевым компонентом реабилитации пациентов после операции на сердце.
В настоящем исследовании была продемонстрирована безопасность и эффективность персонифицированной программы ранней реабилитации, начиная с 6-х суток после КШ, которая была рассчитана с помощью показателя пикового потребления кислорода, полученного при выполнении СВЭМ, для пациентов после операции КШ.
На сегодняшний день имеются немногочисленные зарубежные работы, в которых описано применение реабилитационных программ у пациентов, перенесших открытые операции на сердце, с включением аэробных физических нагрузок в течение первой недели после операции. В метаанализе M. Doyle и соавт. [1] оценивались эффективность и безопасность отличающихся по срокам начала и интенсивности ранних реабилитационных программ у пациентов, перенесших операцию на сердце. Сравнивались функциональные параметры у пациентов, которым проводилась реабилитация с использованием аэробных физических тренировок средней интенсивности на велотренажерах или на тредмиле в очень раннем послеоперационном периоде (начиная с 3-х суток после операции и непосредственно до выписки пациента из стационара), и у пациентов с проведением ЛФК и дозированной ходьбы в послеоперационном периоде без тренировок на велотренажере или тредмиле. Выяснилось, что к моменту выписки у пациентов с началом реабилитации с включением физических тренировок на тредмиле или велотренажере в очень раннем послеоперационном периоде дистанция при проведении теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) составила 419±88 м, тогда как у пациентов, занимающихся только дозированной ходьбой и ЛФК после операции, дистанция в ТШХ к моменту выписки из стационара была достоверно меньше и составила 341±81 м (p<0,0001). При этом средняя скорость ходьбы в минуту во время ТШХ у пациентов с началом реабилитации в очень раннем послеоперационном периоде к моменту выписки из стационара составила около 1,2 м/с, тогда как у пациентов с дозированной ходьбой и ЛФК в послеоперационном периоде — менее 1 м/с [1]. Необходимо отметить, что, по некоторым данным, показатель скорости ходьбы менее 1 м/с является независимым предиктором заболеваемости и смертности у пациентов, перенесших операцию на сердце [10].
В настоящем исследовании у пациентов с началом аэробных тренировок на тредмиле в раннем послеоперационном периоде к 14-м суткам после операции, согласно данным СВЭМ, наблюдались больший прирост ТФН, улучшение VO2peak и VO2peak% по сравнению с группой контроля, у которой послеоперационная реабилитация не включала физические тренировки на тредмиле.
При обобщении результатов ряда зарубежных исследований, включенных в метаанализ M. Doyle и соавт. [1], у пациентов, выполняющих аэробные физические нагрузки в раннем послеоперационном периоде (на тредмиле и велотренажере), также регистрировались более высокие показатели VO2peak 18,6±3,8 мл/кг/мин по данным СВЭМ к моменту выписки из стационара при сравнении с пациентами, выполняющими дозированную ходьбу по коридору и занимающимися ЛФК в послеоперационном периоде 15,0±2,1 мл/кг/мин (p=0,0003) [11—13].
Учитывая ассоциацию величины VO2peak с выживаемостью пациентов с сердечно-сосудистой патологией [14], можно предположить, что наличие более высоких показателей VO2peak у пациентов после КШ с выполнением ранних аэробных нагрузок может быть ассоциировано с более благоприятным прогнозом.
При анализе качества жизни в группе применения программы ранней реабилитации пациентов с использованием аэробных физических тренировок отмечалось значимое улучшение физического и психического компонентов здоровья на 14-е сутки после КШ.
В исследовании российских авторов В.В. Базылева и Н.В. Гальцевой в котором 109 пациентам с сохранной систолической функцией левого желудочка проводились кардиотренировки на беговой дорожке с интенсивностью 3—6 метаболических единиц, начиная с 3—4-х суток после КШ, было показано, что проведение ранних тренировок способствовало уменьшению времени среднего пребывания в стационаре, улучшению показателей физического функционирования и психического здоровья согласно опроснику SF-36. При этом наличие ранних физических тренировок не влияло в послеоперационном периоде на количество сердечно-сосудистых событий, раневых осложнений и значимых изменений показателей гемодинамики [15], что было подтверждено и в настоящем исследовании.
При оценке отдаленного послеоперационного периода различий в частоте повторных госпитализаций и нежелательных сердечно-сосудистых событий между группами пациентов в настоящем исследовании выявлено не было, что, возможно, объясняется недостаточным периодом наблюдения.
В отдаленном послеоперационном периоде через 13 мес (медиана) после КШ пациенты из двух групп одинаково были привержены к рекомендованному медикаментозному лечению. При оценке приверженности к немедикаментозному лечению более частое выполнение аэробных физических нагрузок на амбулаторном этапе наблюдалось в группе раннего начала физических тренировок.
Ограничения исследования. Применявшиеся в настоящем исследовании критерии включения/исключения не позволяют распространять основные его выводы на всю популяцию пациентов, подвергающихся КШ. Расширение в последние годы спектра симультанных хирургических вмешательств, наличие коморбидной патологии, расширение возрастной структуры пациентов определяют необходимость в дальнейшем формирования и оценки эффективности индивидуально-ориентированных программ реабилитации.
В том числе ограничением являлось отсутствие возможности использовать полноценную трехэтапную реабилитацию у пациентов, участвующих в исследовании, а также неполный охват пациентов на годовой точке исследования в силу невозможности наладить с ними информационную связь.
Заключение
Таким образом, раннее включение физических тренировок на тредмиле с персонифицированным подбором их интенсивности в программу реабилитации пациентов со стабильной ИБС в возрасте до 75 лет с неосложненным ранним послеоперационным периодом КШ является безопасным и эффективным направлением, которое способствует улучшению функционального статуса пациента, а также физического и психического компонентов качества жизни в послеоперационном периоде, с сохранением приверженности к выполнению аэробных физических тренировок на амбулаторном этапе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.