Диспансерное наблюдение пациентов с болезнями органов дыхания участковым терапевтом. Резолюция экспертов Российского научного медицинского общества терапевтов и Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний

20 ноября 2020 г. в формате online в рамках RUSSIA PREVENT 2020: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ, организованного под эгидой ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и Национального общества усовершенствования врачей им. С.П. Боткина, был проведен круглый стол, посвященный вопросам диспансерного наблюдения пациентов с болезнями органов дыхания врачом-терапевтом на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. В качестве экспертов круглого стола выступили:

— директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, член-корреспондент РАН, проф. Оксана Михайловна Драпкина;

— президент Российского научного медицинского общества терапевтов, главный внештатный консультант по терапии Управления делами Президента Российской Федерации, академик РАН, проф. Анатолий Иванович Мартынов;

— главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России, член-корреспондент РАН, проф. Сергей Николаевич Авдеев.

В структуру первичной заболеваемости болезнями органов дыхания взрослого населения Российской Федерации в 2019 г. наибольший вклад вносили пневмонии, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Наиболее высокие показатели распространенности ХОБЛ в 2018—2019 гг. были зарегистрированы в Алтайском крае, Воронежской области и Забайкальском крае, в то время как наименьшие показатели — в Магаданской, Калужской областях и Москве. Не последнюю роль в подобном распределении играют особенности распространенности табакокурения, климатические факторы и охват вакцинацией от пневмококковой инфекции и гриппа в субъектах Российской Федерации.

29 марта 2019 г. вступил в силу Приказ Минздрава России №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», в котором впервые введен расширенный перечень заболеваний органов дыхания (состояний), подлежащих диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. В перечень вошли рецидивирующий и хронический бронхиты, интерстициальные заболевания легких, состояния после перенесенной пневмонии, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом 1 раз в год, а также бронхиальная астма (БА), ХОБЛ и бронхоэктатическая болезнь, минимальная периодичность наблюдения для которых составляет 1—3 раза в год. Отдельный акцент в Приказе №173н сделан на контроль показателей здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения, на которые должен ориентироваться в своей работе участковый врач-терапевт. Так, в случае ХОБЛ, интерстициальных заболеваний легких и бронхоэктатической болезни контролируемыми показателями состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения являются отсутствие или уменьшение частоты обострений заболевания и достижение оптимальных показателей функции внешнего дыхания и сатурации кислорода крови согласно требованиям действующих клинических рекомендаций. При рецидивирующем или хроническом бронхите следует уделять внимание отсутствию или уменьшению частоты обострений и сатурации кислорода в крови. Последний показатель также важен для оценки качества проведения диспансерного наблюдения в случае состояний после перенесенной пневмонии. У пациентов с БА терапевту стоит сосредоточиться на достижении полного или частичного контроля БА и нормализации показателей функции внешнего дыхания. Несмотря на принятие Приказа №173н, опыт наблюдения за его исполнением к настоящему времени не позволяет говорить об оптимальном соблюдении его положений, что дополнительно подчеркивает актуальность создания методических пособий, которые призваны разъяснить терапевтам амбулаторно-поликлинического звена основы профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения каждой из упомянутых нозологических форм.

В 2020 г. невозможно обойти вниманием тему новой коронавирусной инфекции и ее влияния на порядок оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, особенно с болезнями органов дыхания. Большая нагрузка на систему здравоохранения в связи с пандемией COVID-19 отражается на охвате диспансерным наблюдением и его качестве. С целью методической помощи врачам, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сотрудниками ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и Профильной комиссией по терапии и общей врачебной практике (семейной медицине) разработаны временные методические рекомендации «Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19» [1]. В рекомендациях особый акцент сделан на мониторинг состояния здоровья пациента при оказании амбулаторно-поликлинической помощи лицам с болезнями органов дыхания в условиях COVID-19 и целесообразность организации дистанционного диспансерного наблюдения. При этом возможно использование чек-листов для опроса, по итогам заполнения которых врач может формировать группы риска ухудшения течения основного заболевания и принимать окончательное решение об организации более активного наблюдения за состоянием пациента.

Согласно отечественной статистике, факторы риска тяжелого течения пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, аналогичны мировым данным. В первую очередь к ним относится наличие артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, ХОБЛ. Наличие ХОБЛ среди сопутствующих заболеваний пациента ассоциировано с более высокой частотой госпитализации, перевода на искусственную вентиляцию легких и в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также с увеличением риска летального исхода. Рекомендации Глобальной инициативы для ХОБЛ в условиях COVID-19 отмечают, что на данный момент отсутствуют научные данные, подтверждающие, что во время пандемии следует избегать применения ингаляционных или пероральных кортикостероидов у пациентов этой группы. В то же время пациенты с ХОБЛ должны получать регулярную базисную терапию. Удалось установить, что пациенты с БА имеют значимо более низкий риск госпитализации и тяжелого течения в сравнении с больными, имеющими другие коморбидные состояния, при пандемии COVID-19. При ведении пациентов с БА в условиях COVID-19 следует продолжать терапию в обычном режиме. В первую очередь это относится к ингаляционным глюкокортикостероидам, поскольку их отмена способна привести к потенциально опасному ухудшению состояния. Помимо этого, ряду пациентов с тяжелым течением БА может быть рекомендовано применение системных глюкокортикостероидов. Рекомендовано по возможности ограничить проведение спирометрии у пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в связи с распространением вирусных частиц и риском инфицирования персонала и пациентов. На основании того, что использование небулайзера способствует распространению вирусных частиц на расстояние около 1 м, имеет смысл отказаться от его использования. С целью обеспечения пациентов бета-2-агонистами короткого действия для лечения обострения БА рекомендовано использовать дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером и плотно прилегающей маской для лица.

По данным официальной статистики, в России ежегодно регистрируется около 27,3—41,2 млн случаев респираторных инфекций, которые служат причиной до 40% дней нетрудоспособности. В этой связи внимание экспертов привлек острый бронхит, который относится к одной из наиболее актуальных проблем современной пульмонологии с заболеваемостью, достигающей 30—40% ежегодно, что ставит его в категорию одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью в амбулаторной практике. На современном этапе развития медицины, особенно в условиях COVID-19, происходит регулярная актуализация схем лечения пациентов с болезнями органов дыхания, в том числе с различными клиническими формами бронхита. Одним из ключевых симптомов острого и хронического бронхита является кашель. В его основе лежит инфекционное поражение слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция и изменение физико-химических свойств бронхиальной слизи с последующим затруднением функции цилиарных клеток и нарушением мукоцилиарного клиренса. Вследствие описанной цепи событий происходит раздражение афферентных рецепторов блуждающего нерва и возникновение кашля для усиления очищающей функции бронхов. Нередко встречаются клинические случаи, сопровождающиеся малопродуктивным кашлем, что затрудняет эффективную эвакуацию секрета из дыхательных путей. Вышесказанное обосновывает применение мукоактивных препаратов, группа которых включает в себя муколитики (бромгексин, амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин и др.), мукокинетики (препараты растительного происхождения, растворы солей, гвайфенезин и др.), стимуляторы мукоцилиарного клиренса (сальбутамол и др.) и комбинированные препараты (бромгексин в сочетании с сальбутамолом и гвайфенезином). Современная фармакология и клинический опыт поддерживают создание комбинированых лекарственных препаратов, что позволяет сочетать ряд преимуществ и комплексно воздействовать на патогенез кашля. Основными требованиями к созданию комбинированных мукоактивных препаратов являются: содержание в препарате не более трех активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более одного активного ингредиента из каждой фармакологической группы, эффективная и безопасная дозировка каждого из компонентов для достижения аддитивного, суммирующего и потенцирующего эффектов, отсутствие увеличения риска развития возможных побочных эффектов. Объединение нескольких компонентов с воздействием на разные звенья патогенеза в одну лекарственную форму позволяет снижать экономическую составляющую лечения и повышать комплаентность пациентов, обеспечивая максимальную эффективность комплексной фармакотерапии.

В федеральных клинических рекомендациях по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых отражена необходимость вакцинации не только больных хроническими заболеваниями легких, но также и лиц, имеющих сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и др.), хронические заболевания печени, сахарный диабет, ожирение и ряд других групп хронических заболеваний. При организации программы массовой вакцинации против гриппа удобно провести одновременную иммунизацию от пневмококка перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Эксперты отметили особую актуальность вакцинации против вируса гриппа и пневмококка в условиях пандемии COVID-19 для целевых групп населения. Основанием для такой рекомендации служат факты, свидетельствующие о том, что вакцинированные пациенты имеют меньший риск тяжелых обострений хронических болезней органов дыхания, применения искусственной вентиляции легких и перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

По итогам круглого стола эксперты пришли к следующим выводам:

1. Ввиду необходимости совершенствования качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения имеются основания для создания документа с детальным указанием основных позиций оказания медицинской помощи при хронической респираторной патологии. Цель документа — служить основой выбора тактики ведения пациентов с болезнями органов дыхания врачом-терапевтом с практической и организационно-методической стороны. На первом этапе экспертами было принято решение отдать приоритет созданию методических рекомендаций по рецидивирующему и хроническому бронхиту, в том числе в условиях пандемии COVID-19 (что соответствует кодам МКБ 10: J41,0 — простой хронический бронхит, J41,1 — слизисто-гнойный хронический бронхит, J41.8 — смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит).

2. Привлечь к созданию и рецензированию методических рекомендаций главных внештатных специалистов субъектов и округов Российской Федерации.

3. Для реализации данной инициативы предложено создать рабочую мультидисциплинарную группу, осуществляющую руководство и курацию за исполнением создания методических рекомендаций во главе с главным внештатным специалистом по терапии и общей врачебной практике Минздрава России О.М. Драпкиной, президентом Российского научного медицинского общества терапевтов А.И. Мартыновым, главным внештатным специалистом-пульмонологом Минздрава России С.Н. Авдеевым.

4. Обеспечить включение в методические рекомендации по хроническому бронхиту следующих разделов:

— подходы к профилактике, диагностике и лечению пациентов с хроническим бронхитом на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи;

— особенности ведения пациентов с хроническим бронхитом в амбулаторных условиях при заболевании COVID-19 и после перенесенной инфекции;

— анализ актуальных данных доказательной медицины в отношении обоснованных подходов к этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии хронического бронхита, а также снижения риска развития рецидива;

— маршрутизация пациентов с хроническим бронхитом при оказании медицинской помощи и организации диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе участковым терапевтом;

— критерии направления пациента участковым терапевтом на консультацию пульмонолога для углубленного обследования и тщательной коррекции лечения, а также условия передачи пациента для дальнейшего наблюдения участковым терапевтом по инициативе пульмонолога;

— показания для госпитализации пациента с хроническим бронхитом при неэффективности проводимого на амбулаторном этапе лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.