Рак предстательной железы (РПЖ) во всем мире занимает лидирующие позиции в структуре онкозаболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) среди мужчин. Значительные экономические затраты, связанные с лечением этой патологии, а также инвалидизация мужского населения указывают на необходимость разработки мероприятий, направленных на профилактику и раннее выявление РПЖ. Существует большое количество рандомизированных исследований, описывающих модели раннего выявления РПЖ, однако единого мнения по целесообразности проведения скрининга этой патологии нет.

Цель исследования — провести систематический обзор литературы по вопросам эпидемиологии, профилактики и раннего выявления РПЖ.

Материал и методы

Проведен анализ статей по факторам риска, раннему выявлению и эпидемиологическим особенностям распространения РПЖ зарубежных и отечественных авторов за период с 1992 по 2017 г. Использовались международная англоязычная база данных медицинских и биологических публикаций PubMed, электронные ресурсы ЦНМБ, а также данные научной электронной библиотеки eLybrary.ru.

Результаты

РПЖ — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль в структуре онкологической заболеваемости (2-e место) и смертности (6-e место) среди мужского населения. В 2008 г. его доля в структуре онкозаболеваемости составила 14%, смертности — 6% [1]. По мнению многих авторов, к 2030 г. произойдет удвоение числа случаев РПЖ, поскольку темпы роста заболеваемости достигают 3% в год. Кроме того, растет и смертность от РПЖ. В XX веке ЗНО предстательной железы стали одной из основных причин смерти мужчин от злокачественных опухолей. Представители Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают РПЖ серьезной социальной и экономической проблемой. В 1997 г. число заболевших ЗНО по всему миру превысило отметку 92 млн, из них РПЖ — 460 тыс. При этом от рака умерли 62 млн заболевших, из которых у 235 тыс. причиной смерти был РПЖ. В ряде стран Европы (Дания, Ирландия, Швеция) стандартизованный показатель смертности достиг 18—20,5 на 100 тыс. мужчин [2]. Среди европейских стран наиболее высокий показатель заболеваемости РПЖ отмечается в Норвегии, Франции (страны Северной и Западной Европы), а низкий — в странах Восточной и Центральной Европы: в Республике Молдова и Албании [3]. По данным канцер-регистра Финляндии, заболеваемость РПЖ за период 1990—1994 гг. возросла с 38,1 до 56,8 на 100 тыс. мужского населения. Более быстрые темпы роста заболеваемости РПЖ зарегистрированы в странах, расположенных в южной части Европы — на 25% каждые 5 лет, при этом в странах Скандинавии и в Швейцарии только на 6—10%. [4]. Также эпидемиологические исследования выявили, что в Европе и США ЗНО предстательной железы встречаются чаще, чем в развивающихся странах. Лидируют по этому показателю США: в структуре заболеваемости страны РПЖ занимает 2-е место, а в смертности от онкозаболеваний — 3-е. В свою очередь, заболеваемость РПЖ у афроамериканцев выше, чем у представителей «белой» расы, и составляет 116 на 100 тыс. населения в год. При этом низкие показатели заболеваемости РПЖ (менее 10 на 100 тыс. населения) отмечаются в таких странах, как Япония, Индия и Китай, что отчасти может быть связано с недостаточно активным учетом [5]. Значительные международные различия в уровнях заболеваемости РПЖ показывают степень распространенности скрининга на простатспецифический антиген в той или иной стране, который позволяет выявить бессимптомные формы РПЖ, способные оставаться незамеченными на протяжении всей жизни человека [6, 7]. Распространенность РПЖ в странах, где население привержено к «западному» образу жизни, превышает аналогичный показатель в азиатских странах в 10—15 раз. Вместе с тем рост благосостояния населения азиатских стран и глобализация способствуют постепенному повышению в них частоты РПЖ. Кроме того, у мигрантов из стран Азии, переехавших в США, значительно возрастает вероятность заболеть РПЖ, по сравнению с их соотечественниками, оставшимися на родине [8].

Удельный вес РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России увеличился с 1,5% в 1998 г. до 5,2% в 2010 г., что соответствует 4-му месту после ЗНО органов дыхания, желудка, кожи [9, 10]. При этом, в период с 2002 по 2012 г. грубый показатель заболеваемости РПЖ возрос с 19,84 на 100 тыс. населения до 43,89, обозначив среднегодовой темп прироста в 8,45%. Показатель смертности населения РФ от РПЖ также возрос с 11,32 до 16,39 на 100 тыс., при этом среднегодовой темп прироста составил 11,3% [11].

В структуре смертности мужчин от ЗНО в возрасте старше 70 лет доля РПЖ составляет более 14%, что соответствует 2-му месту (после ЗНО трахеи, бронхов и легкого), в возрасте от 60 до 69 лет — 6,2% случаев [12].

Начиная с XXI века, наблюдается рост частоты РПЖ среди мужского населения сравнительно молодого возраста, что не может не влиять на увеличение смертности в этой группе населения [13]. Благодаря внедрению скрининга РПЖ (диагностика с помощью простатспецифического антигена — ПСА) в последние годы существенно снизился средний возраст больных с впервые выявленным РПЖ, однако средний возраст смерти при ЗНО предстательной железы длительное время остается без изменений [14]. Высокая доля запущенных случаев в структуре впервые выявленной патологии (около 70%) указывает на значительное количество недоучтенного РПЖ за счет местнолокализованной формы заболевания, а следовательно, заниженного показателя заболеваемости [15].

К факторам риска, влияющим на частоту развития РПЖ, можно отнести три основные группы: социально-гигиенические, социально-экономические и медико-биологические, из которых наиболее важными считаются последние, поскольку риск заболеть РПЖ при наличии кровных родственников, страдающих этим недугом, возрастает в 7 раз по сравнению с лицами без отягощенного семейного анамнеза. Рассматривая социально-гигиенические факторы, следует отметить в первую очередь влияние малоподвижного образа жизни, а также отсутствие регулярных физических нагрузок, нахождение в сидячем положении более 8 ч в сутки, продолжительность ночного сна менее 8 ч, смещение рациона питания в сторону жирных и сдобных блюд. Вместе с тем социально-экономические факторы к которым относят социальную принадлежность, место жительства и образование, материальный доход, образование и так далее, в значительно меньшей степени влияют на возникновение РПЖ [16]. Г.М. Волгарева [17], учитывая этиологию РПЖ, также выделяет три фактора риска развития этой патологии: наличие у близких родственников РПЖ, пожилой возраст и принадлежность к негроидной расе. В первую очередь подвержены РПЖ лица пожилого возраста. При этом в возрасте до 40 лет вероятность заболеть ЗНО предстательной железы составляет всего 1:10 тыс. Несмотря на это, у каждого 6 мужчины на протяжении жизни будет диагностировано это заболевание [18]. К факторам развития РПЖ необходимо отнести общее старение организма, диету и образ жизни человека. Возраст относится к наиболее важным эпидемиологическим факторам. Доказывает это и тот факт, что у мужчин старше 80 лет в 70% случаев выявляется РПЖ. Существуют предположения о возникновении РПЖ вследствие инфицированности клеток предстательной железы цитомегаловирусной инфекцией [19, 20].

Помимо возраста расовая принадлежность также влияет на риск развития РПЖ. Чаще новообразования предстательной железы встречаются у представителей африканской расы. Группа ученых (D. Ankerst и соавт. [21]), анализируя результаты биопсий более 25 тыс. пациентов, убедилась, что у африканцев РПЖ встречается чаще, чем у европейцев. Так называемый западный стиль питания с преобладанием молочных и мясных продуктов также является доказанным фактором риска развития РПЖ. Помимо количества мясных продуктов в рационе человека на риск развития РПЖ влияет и способ их приготовления (жарка, копчение). Кроме того, существуют исследования, подтверждающие увеличение риска РПЖ у людей, употребляющих продукты с высоким содержанием кальция, и снижение — у употребляющих продукты, содержащие ликопен и селен [22, 23]. Ряд исследований показывает, что риск возникновения РПЖ снижается при регулярном употреблении овощей, соевых продуктов, рыбы. С другой стороны, назначение некоторых лекарственных препаратов (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) может увеличить вероятность возникновения РПЖ [24].

Заболевания предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический простатит, простатическая интраэпителиальная неоплазия) также являются факторами риска РПЖ и часто затрудняют выявление онкологического процесса. Так, при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита на фоне симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин старше 60 лет значительно снижаются точность и специфичность исследования ПСА [25].

По мнению специалистов Международного агентства по изучению рака, бедность и сильный психоэмоциональный стресс являются важнейшими факторами риска возникновения онкологических заболеваний среди населения [26].

Исследование с участием работников промышленного предприятия на предмет выявления факторов риска развития РПЖ, проведенное В.Э.А. Рознером и соавт. [27], показало, что в порядке приоритетности факторы риска располагаются следующим образом: возраст, национально-этническая категория, питание, злоупотребление алкоголем и курение, особенности сексуальной и репродуктивной функции, семейные особенности (возраст матери старше 27 лет и отца старше 30 лет), психоэмоциональные нагрузки, профессиональная деятельность, ЗНО у родственников.

Исследование факторов повышенного риска возникновения РПЖ, проведенное Г.Н. Алексеевой и Г.И. Гуриной, продемонстрировало, что основной причиной роста заболеваемости РПЖ является возраст. Наиболее интенсивный прирост заболеваемости РПЖ наблюдался в возрасте от 50—54 лет до 65—69 лет. К другим значимым факторам риска были отнесены славянская национальность, курение табачных изделий, злоупотребление алкоголем, внутренняя миграция, вредные и опасные условия труда. РПЖ ассоциировался с недостаточным употреблением рыбы, морепродуктов, блюд из овощей, сои, масличных культур и избытком мясных и жирных продуктов [28].

По-прежнему остается до конца не изученным этиопатогенез РПЖ, что, в свою очередь, связано с особенностями механизмов нейроэндокринной регуляции органа, при нарушении функции которых может начать развиваться гормонозависимая опухоль. Гормональный фактор имеет огромное значение в возникновении и развитии РПЖ. Кроме того, на возникновение ЗНО предстательной железы влияют как мутации в генах, отвечающих за процессы пролиферации, дифференцировки и гибели клеток, так и генетическая предрасположенность [29].

Увеличивающаяся частота РПЖ и наметившаяся тенденция к омоложению среднего возраста заболевших подчеркивают актуальность ранней диагностики указанной локализации рака. Требуется поиск скрининговых подходов, направленных на раннее выявление бессимптомного течения заболевания [30]. Деятельность онкослужбы тесно связана с работой общей лечебной сети, которая осуществляет выявление ЗНО и симптоматическое лечение терминальных онкобольных. Раннее выявление во многом зависит от проводимой санитарно-просветительной работы с населением, онкологической грамотности врачей первичного звена, в том числе и диагностов, а также от использования современных методов диагностики ЗНО [31].

А.Р. Геворкян и Е.А. Берсенева [32] в своей работе отмечают, что, учитывая рост показателя заболеваемости ЗНО предстательной железы, необходимо усовершенствование урологической помощи населению с целью ранней диагностики рака, в первую очередь в медицинских организациях первичного звена. Реализация этой цели возможна при укреплении материально-технической базы медицинских организаций для проведения биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях и внедрении скрининговых программ.

В настоящее время продолжается поиск идеального диагностического теста на РПЖ. При реализации скрининговых программ, направленных на выявление РПЖ, как правило, используются 3 основных метода: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), анализ крови на ПСА и ультразвуковое исследование (УЗИ) ректальным датчиком [33]. Необходимость организации скрининга РПЖ подтверждается и тем, что часто на ранних стадиях он протекает бессимптомно. Каких-либо клинических проявлений, характерных исключительно для РПЖ, не существует. Как правило, жалобы пациента при РПЖ связаны с наличием опухоли, прорастанием ее в соседние органы или метастатическим поражением других органов. Наличие дизурии, болей в промежности, пояснице и крестце, а также появление ощущения инородного тела в области промежности — типичные жалобы при РПЖ [5].

Многоэтапный скрининг РПЖ при наличии повышенного уровня ПСА должен включать в себя ПРИ, позволяющее оценить состояние простаты, ее величину, а также наличие и локализацию опухолевых узлов, их консистенцию и возможность проведения биопсии [34]. На начальных стадиях РПЖ во время проведения ПРИ в предстательной железе можно пропальпировать уплотнение, узлы плотной консистенции, а иногда инфильтрат по типу тяжей, распространяющийся от предстательной железы до семенных пузырьков. ПРИ имеет ряд недостатков: на начальных этапах развития РПЖ форма и плотность предстательной железы может не отличаться от нормальной, бывают случаи, когда имеются технические трудности при пальпации всех отделов железы [35].

Целесообразность проведения программ скрининга РПЖ в Европе находится в центре обсуждения. В разных западных странах подход к скринингу РПЖ различен. Наиболее благоприятное отношение к скринингу — в США, где рекомендуют начинать исследования мужчинам в возрасте старше 50 лет [36]. Раннее выявление и снижение смертности от РПЖ — основная цель проведения скрининга. Радикальное лечение локализованного РПЖ значительно снижает смертность, о чем свидетельствуют крупные исследования, проведенные в США и Европе. Европейское рандомизированное исследование по скринингу РПЖ (ERSPC) показало, что при использовании скрининга с помощью ПСА значительно снижается риск появления метастатического рака, а следовательно, и риск смерти от РПЖ (на 20—27%) [37, 38]. Целесообразность проведения скрининга РПЖ методом ПСА показана в рандомизированных исследованиях. Однако по-прежнему остаются сторонники и противники этого метода диагностики. Противники считают, что в настоящее время проведено недостаточное количество исследований, доказывающих снижение смертности от РПЖ за счет проведения скрининга. По их мнению, ПСА не является маркером РПЖ, а в большей степени отражает объем предстательной железы. Вместе с тем сторонники скрининга связывают снижение смертности от РПЖ в 1992 г. с широким внедрением ПСА в клиническую практику. Скрининг дает возможность выявить заболевание на ранней стадии и провести радикальное лечение [39]. В то же время ряд авторов считают, что массовое внедрение ПСА-скрининга повлечет за собой нарастающее выявление непальпируемых опухолей предстательной железы, часто представляющих собой «незначительные» раки, которые в дальнейшем будут подвергаться ненужному лечению [40, 41]. Организация скрининга влияет в основном на выявление клинически незначимого, латентного РПЖ, редко прогрессирующего и приводящего к смерти. Рандомизированные исследования, проведенные в США, не показали снижения смертности от РПЖ при организации ПСА-скрининга. Комиссии США, анализирующие эффективность ПСА-скринига, пришли к выводу, что вред, приносимый ПСА-тестированием, превышает его пользу, в первую очередь из-за большого количества ложноположительных результатов, требующих дополнительных обследований (не всегда оправданных), что сопряжено с возможностью осложнений [42]. В статье «Перспективы популяционного скрининга рака предстательной железы» А.А. Барчук подчеркивает противоречивость скрининга РПЖ методом ПСА, сравнивая риски возникновения смерти от РПЖ, с одной стороны, и гипердиагностику с «ненужным лечением» — с другой [26].

Принято считать, что ПСА является органоспецифическим, но не раковоспецифическим маркером, так как его уровень в крови может повышаться при простатите, доброкачественной гиперплазии и других доброкачественных заболеваниях. С целью прогнозирования заболевания и определения тактики ведения пациента исследование уровня ПСА имеет преимущества перед ректальным исследованием и трансректального УЗИ (ТРУЗИ), во время проведения которых в предстательной железе могут обнаруживаться подозрительные находки. Зависимость выявления РПЖ прямо пропорционально уровню ПСА в сыворотке крови: чем выше значение ПСА, тем чаще выявляется РПЖ [43].

Ряд патологических процессов в предстательной железе, таких как доброкачественная гиперплазия, острый и хронический простатит и др., могут вызвать повышение уровня ПСА. При этом около 25% мужчин с диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеют показатель ПСА выше принятых границ нормы, т.е. 0,0—4,0 нг/мл [44]. В 75% случаев повышение уровня ПСА будет связано с доброкачественной гиперплазией, хроническим простатитом или другим патологическим процессом в предстательной железе. Тем не менее встречаются ситуации, когда РПЖ выявляется при нормальном уровне ПСА, что заставляет повышать специфичность исследования, используя такие модификации, как: плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, скорость ПСА, время удвоения ПСА и его молекулярные формы, а также возрастные нормы [45]. Диагностическую ценность теста ПСА, особенно для выявления ранних форм РПЖ, можно повысить, используя такие индексы, как: отношение ПСА к объему предстательной железы, а также отношение свободного ПСА к общему. С возрастом регистрируется повышение уровня ПСА, что зависит от увеличения объема предстательной железы за счет роста аденомы простаты. Примерно в половине случаев РПЖ встречается одновременно с доброкачественной гиперплазией, что необходимо учитывать, при росте ПСА вследствие увеличения объема предстательной железы. Отношение ПСА к объему предстательной железы можно определить при проведении ТРУЗИ. В случае, если отношение превышает значение 0,15 нг/мл/см³, это считается показанием для проведения биопсии. Отношение фракции свободного ПСА к общей фракции ПСА также является показателем, повышающим диагностическую ценность исследования. Если показатель превышает 15%, то вероятность наличия РПЖ невысокая. При этом рекомендуется либо отсрочить биопсию, либо не выполнять. При показателе ниже 15% рекомендуют выполнить биопсию [5].

Помимо различных патологических процессов, возраст также является фактором, ответственным за увеличение концентрации ПСА вследствие увеличения размеров самой предстательной железы. В возрасте от 40 до 79 лет объем предстательной железы ежегодно увеличивается в среднем на 1,6%, что для мужчин старше 65 лет соответствует увеличению на 0,5 мл каждый последующий год [46].

Использование в повседневной практике маркера ПСА оказывает огромное влияние на диагностику и лечение РПЖ. По сравнению с ПРИ и ТРУЗИ определение ПСА считается самым чувствительным методом диагностики РПЖ. Благодаря использованию ПСА в США и Западной Европе доля ранних стадий РПЖ возросла до 70% [47]. Использование анализа крови на маркер ПСА, ТРУЗИ и мультифокальной биопсии предстательной железы позволяет выявлять РПЖ на ранних стадиях, до момента выхода опухоли за пределы органа [48]. По мнению А.В. Воробьева, обязательными процедурами для диагностики РПЖ являются анализ крови на ПСА и пальпация предстательной железы через прямую кишку. При этом пальпация должна проводиться после забора крови. Отсутствие опухоли при пальпации и концентрация ПСА в пределах 4 нг/мл являются достаточным основание для повторного осмотра пациента не ранее чем через 1 год. Однако в случае пальпаторного определения уплотнения в предстательной железе, при той же концентрации ПСА, показано УЗИ. При выявлении гиперэхогенных (кальцинаты) или изоэхогенных (узлы доброкачественной гиперплазии) очагов рекомендовано проведение повторного исследования через 6—12 мес. При выявлении гипоэхогенных очагов рекомендовано проведение мультифокальной пункционной биопсии под контролем УЗИ. Биопсия проводится и в тех случаях, когда ПСА находится в пределах от 4 до 10 нг/мл, при этом 3-недельный курс антибиотикотерапии не снижает его уровень, а также в случаях пальпаторных изменений в предстательной железе при том же уровне ПСА (4—10 нг/мл) [49].

Заключение

Во всем мире отмечается тенденция роста показателя заболеваемости РПЖ. Самые высокие показатели зарегистрированы среди афроамериканцев.

К факторам риска РПЖ следует отнести возраст, наследственную предрасположенность, малоподвижный образ жизни, а также расовую принадлежность.

Общепринятым стандартом раннего выявления РПЖ считаются ПРИ, исследование крови на маркер ПСА и УЗИ ректальным датчиком.

Использование исследования ПСА крови в качестве скринингового метода сомнительно, и мнение многих авторов по этому поводу расходится. С одной стороны, ПСА позволяет выявлять бессимптомные формы РПЖ, однако считается, что при этом многие пациенты будут подвержены агрессивному лечению, ухудшающему их качество жизни и не влияющему на ее продолжительность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.С., А.С.

Сбор и обработка материала, написание текста — А.С.

Редактирование — С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.