Право на здоровье является одним из важнейших прав человека. Его обеспечение возможно путем реализации целого комплекса мер, осуществляемых на всех уровнях системы государственного управления. Смертность — один из объективных показателей здоровья населения. Применение концепции предотвратимой смертности позволяет существенно увеличить продолжительность жизни граждан страны, о чем свидетельствует опыт западных стран [1].

В России важнейшей проблемой здоровья нации и воспроизводства населения остается высокая преждевременная смертность от неинфекционных заболеваний, а также смертность в трудоспособном возрасте, по показателям которых страна опережает не только все другие развитые страны, но и многие развивающиеся [2].

В 70-х годах ХХ столетия D. Rutstein и соавт. [3] разработали концепцию предотвратимой смертности. Последняя обозначена как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики в определенных половозрастных группах населения». Следовательно, предотвратимая смертность — это возможность сокращения потерь населения от причин, поддающихся влиянию со стороны системы здравоохранения; методология применима для стран с любым уровнем экономического развития [4]. Вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения экономически развитых стран (страны Евросоюза) колеблется от 10 до 30%, в экономически неразвитых странах — от 40 до 50% [5]. В России среди случаев преждевременной смертности более 40% приходится на потенциально предотвратимые при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи [6].

Возрастной лимит предотвратимой смерти для России в соответствии с экспертной оценкой определен в 65 лет, что предполагает эффективность профилактических мероприятий, направленных на повышение продолжительности жизни лиц трудоспособного возраста [7].

Доля предотвратимой смертности россиян в общей смертности составляла в 1994 г. 61,8% среди мужчин и 55,6% среди женщин, в 2005 г. — 59,1 и 56,9 [8], в 2011 г. — 55,8 и 52,5% [9], в 2013 г. — 55,9 и 51,9% соответственно [10]. Показатель предотвратимой смертности населения трудоспособного возраста в России в 2013 г. превышал таковой в странах Евросоюза в 4,1 раза для мужчин и в 2,2 раза для женщин. Причем максимальные различия показателей мужской смертности были обусловлены предотвратимыми причинами, связанными с качеством медицинской помощи, женской смертности — с вредными привычками, образом и качеством жизни [10].

Согласно подходам к оценке предотвратимой смертности, определенным L. Simonato и соавт. [11], предотвратимая смертность — это смерть лиц в возрасте от 5 до 64 лет от 38 причин и классов причин, разделенных в соответствии с уровнем профилактики на три группы. В 1-ю группу причин включены причины смерти, обусловленные в основном поведенческими факторами, которые могут быть пре- дупреждены первичной профилактикой. Из злокачественных новообразований (ЗНО) в группу входят опухоли губы, полости рта и глотки (C00—C14), пищевода (C15), печени и внутрипеченочных желчных протоков (C22), гортани (C32), трахеи, бронхов, легких (C33, C34), других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки (C30, C31, C37—C39), мочевого пузыря (C67), других и неуточненных мочевых органов (C65, C66, C68).

Ко 2-й группе относятся причины смерти от онкологического заболевания, предупреждаемые мероприятиями вторичной профилактики. Группа включает меланому (C43) и другие ЗНО кожи (C44), ЗНО молочной железы (C50), шейки матки (C53), других неуточненных частей матки (C54, C55).

Снижение летальности от причин 3-й группы связано с организацией медицинской помощи. В группу входят ЗНО следующих локализаций: предстательная железа (C61), другие мужские половые органы (C60, C62, C63), болезнь Ходжкина (C81), неходжкинская лимфома (C82—C85), лейкемия (C91—C95).

Методология предотвратимой смертности в России разрабатывается с начала XXI века преимущественно для оценки медико-социальной эффективности системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях [10]. Именно муниципальному здравоохранению принадлежит ведущая роль в предотвращении заболеваемости (30—40%), инвалидности (50—65%), смертности (60—75%) [12].

Таким образом, динамика показателей предотвратимой смертности является результатом изменений не только в системе оказания медицинской помощи населению, но и в снижении бремени поведенческих и экологических факторов риска. Поэтому учет случаев смерти населения, относящихся к предотвратимым, позволяет определить эффективность реализации системой здравоохранения отдельных направлений ее деятельности, включая профилактику, качество оказания лечебных и реабилитационных мероприятий; оценить не только деятельность системы медицинской помощи на различных уровнях: федеральном, региональном, муниципальном, но и результативность консолидации различных государственных структур в реализации политики охраны здоровья населения.

Цель исследования — анализ динамики предотвратимой смертности женского населения России от рака шейки матки (РШМ) для оценки эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение смертности от этого заболевания.

Материал и методы

На основе данных государственной статистики выполнен анализ динамики показателя предотвратимой смертности (5—64 года), в том числе в трудоспособном возрасте (15—54 года) женского населения России от РШМ в 1997—2017 гг.

Для оценки смертности женского населения от всех причин использовались возрастные показатели смертности. Для анализа данных о возрастном распределении женщин, заболевших и умерших от РШМ, были изучены «грубые» и стандартизованные (мировой стандарт возрастного распределения населения) показатели заболеваемости и смертности на 100 тыс. женского населения.

Анализ стадийности впервые выявленных случаев РШМ проведен с учетом cr in situ шейки матки за период с 2011 по 2017 г. При изучении предотвратимой смертности использовали европейский подход [11], в соответствии с которым смертность женщин от РШМ в возрасте 5—64 лет отнесена ко 2-й группе предотвратимых причин смерти по уровню профилактики, а именно — обусловлена эффективностью вторичной профилактики, т.е. своевременным выявлением предрака и ранних форм онкологических заболеваний.

Результаты

Заболеваемость женского населения России РШМ постоянно возрастает: за период с 1997 по 2017 г. прирост «грубого» показателя заболеваемости составил 49,66% (с 15,15 до 22,33 на 100 тыс. населения соответственно) при среднегодовом темпе прироста 1,97%. Наибольший прирост заболеваемости регистрировался в группе женщин трудоспособного возраста (15—54 года) — 98,4% при среднегодовом темпе прироста 3,24%, достигнув в 2017 г. значения 25,72 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста (1997 г. — 13,04). В группе женщин возрастной категории 5—64 года прирост заболеваемости составил 92,42% при среднегодовом темпе прироста 3,11% (с 12,77 в 1997 г. до 23,75 в 2017 г. на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста).

За 20-летний период наблюдения отмечены положительные изменения в организации оказания медицинской помощи женскому населению страны, что выразилось в приросте на 71,89% активно выявленных случаев РШМ (23,93 и 42,25% соответственно в 1997 и 2017 гг.), снижении на 31,32% показателя одногодичный летальности от заболевания (20,65 и 14,27% соответственно в 1997 и 2017 г.), изменении структуры распространенности злокачественного процесса.

Анализ стадийности впервые выявленных случаев РШМ с учетом cr in situ шейки матки с 2011 по 2017 г. показал увеличение удельного веса ранних форм заболевания — cr in situ и I стадии. В большей мере прирост обусловлен выявлением I стадии заболевания (55,11% при ежегодном темпе прироста на 6,95%), прирост диагностированных случаев cr in situ был менее значителен и составил 36,14% при ежегодном темпе прироста на 4,97% (рис. 1). Динамика показателя запущенности (III+IV стадия) также свидетельствует о его росте, но лишь в результате прироста на 27,73% (темп ежегодного прироста 3,98%) IV стадии заболевания. Прирост случаев РШМ, выявленных на III стадии, характеризуется отрицательной величиной (—2,67%) при ежегодном снижении на —0,45% (рис. 2).

Анализ доли предотвратимой смертности (5—64 года) и смертности в трудоспособном возрасте (15—54 года) от РШМ в общую (смертность от всех причин) смертность женского населения России соответствующего возраста за 20-летний период наблюдения увеличился в 2 раза для группы предотвратимой смертности (0,11 и 0,22 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста) и в 2,1 раза для группы трудоспособного возраста (0,22 и 0,46 соответственно) (рис. 3). Следует отметить, что с 1997 по 2005 г. оба показателя были практически стабильны, рост их значений начался с 2006 г.

За период 1997—2017 гг. в женской популяции населения России имел место рост «грубого» показателя смертности от РШМ на 5,44%: с 7,87 до 8,23 на 100 тыс. женского населения. Наибольшим (на 54,42%) при ежегодном темпе прироста в 2,12% был прирост смертности среди женщин трудоспособного возраста (15—54 года). В группе женщин возрастной категории 5—64 года прирост показателя предотвратимой смертности составил 52,14%, ежегодный прирост — 2,05%. В отличие от вклада предотвратимой смертности и смертности в трудоспособном возрасте в общую смертность женского населения, удельный вес обоих показателей в смертность от РШМ перманентно увеличивался (рис. 4). Рост носил линейный характер, при этом основной вклад в динамику предотвратимой смертности вносила смертность в трудоспособном возрасте.

При изучении динамики вклада смертности в трудоспособном возрасте в предотвратимую смертность от РШМ можно выделить 3 условных временных периода. Начиная с 1997 г. его доля составляла более 90%, достигая максимального значения в 98% в 2006 г. (1-й период). Далее, вплоть до 2011 г., было зарегистрировано снижение показателя до 92,5% (2-й период). С 2012 г. вновь был зафиксирован рост удельного веса смертности от РШМ в трудоспособном возрасте в группе предотвратимой смертности: в 2017 г. он соответствовал 95,7% (3-й период) (рис. 5). Данные анализа динамики предотвратимой смертности от РШМ свидетельствуют, что по прошествии 20 лет смертность в трудоспособном возрасте остается выше уровня 1997 г. и имеет тенденцию к дальнейшему росту.

Обсуждение

РШМ занимает одно из ведущих мест в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах и является важнейшей медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах. В России в структуре заболеваемости ЗНО женской популяции РШМ в 2017 г. занимал 5-е место (5,3%), онкологической смертности — 10-е место (4,8%) [13]. В последние годы наблюдается не только рост заболеваемости, но и тенденция прироста удельного веса женщин репродуктивного возраста, страдающих этим заболеванием.

За 10 лет (2007—2017 гг.) у россиянок на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности (–11,3%) от всех ЗНО отмечено нарастание показателя смертности от РШМ (4,3%). Имеет место «омоложение» смертности: средний возраст умерших в 2007 г. составлял 58,3 года, в 2017 г. — 57,4 года. Существенна роль РШМ как причины смерти женщин моложе 30 лет — 7,1%. В структуре онкологической смертности РШМ в возрастной страте 30—39 лет занимает 1-е место (23,1%), 40—49 лет — 2-е место (17,3%) [13].

Анализ статистических данных по заболеваемости, диагностике и смертности от РШМ свидетельствует о недостаточной эффективности мероприятий вторичной профилактики, направленных на раннее выявление предрака и РШМ. Результаты настоящего исследования подтверждаются работами других авторов, показывающих, что, несмотря на визуальную локализацию опухоли и наличие современных возможностей для ее ранней диагностики и скрининга, более 30% ЗНО шейки матки диагностируются на стадиях III—IV, что негативно отражается на результатах лечения, качестве жизни и выживаемости больных [14, 15].

Согласно данным исследования, управляемая смертность россиянок от РШМ обусловлена преимущественно смертностью в трудоспособном возрасте. При этом ее динамика во многом зависит от первичной профилактики, что согласуется с результатами исследований других авторов [16]. Наибольший подъем смертности в трудоспособном возрасте отмечался в период 1997—2006 гг., на который преимущественно приходился период реформ системы здравоохранения, что не оказывало влияния на здоровье населения в целом, в том числе и гинекологического здоровья женщин трудоспособного возраста (1-й период).

В начале ХХI века проблема онкологической помощи населению была поднята на государственный уровень. Правительством Российской Федерации были приняты федеральные целевые программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (2002—2006 и 2007—2011 гг.) [17, 18], составными частями которых явились 2 подпрограммы по профилактике ЗНО и их контролю. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» Министерство здравоохранения и социального развития РФ выступило с инициативой разработки программы мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению, реализация которой началась с 2009 г. Их выполнение осуществлялось путем реализации ряда системных документов Правительства Российской Федерации [19—23].

Предпринятые меры оказали положительное влияние на снижение смертности от РШМ в трудоспособном возрасте от предотвратимых причин, зависящих от вторичной профилактики — мероприятий, направленных на раннюю диагностику предрака и РШМ, раннего начала адекватного лечения, в том числе высокотехнологичного (2-й период). Вместе с тем активизация профилактических осмотров могла способствовать выявлению запущенных случаев заболевания, чем, вероятно, и был обусловлен рост смертности от предотвратимых причин в общей (от всех причин) смертности женского населения.

Несмотря на реализацию программ модернизации здравоохранения (2011—2013 гг.), основной целью которой являлось максимальное обеспечение прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, «Развитие здравоохранения» (Распоряжение Правительства РФ от 24.12.12 №2511-р), начиная с 2012 г. формировался тренд роста смертности от РШМ в трудоспособном возрасте (3-й период). Очевидно, что популяция женщин репродуктивного и активного трудоспособного возраста не отреагировала на профилактические мероприятия, что демонстрируют стабильность показателя выявления IV стадии РШМ и рост смертности от предотвратимых причин. Это позволяет ставить вопрос о качестве диагностики РШМ и эффективности цитологического скрининга в России, соответствии его требованиям, разработанным ВОЗ [24].

При условии повышения качества оказания медицинской помощи 1/6 часть смертей женщин фертильного возраста является предотвратимой [9]. Особенности развития заболевания свидетельствует о приоритетном значении ранней диагностики РШМ и необходимости своевременного распознавания и корректного лечения предраковых процессов шейки матки. Цитологический скрининг на РШМ признан классическим методом. Его проведение в возрастной страте 25—64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84% [25].

Возможно, в дальнейшем следует пересмотреть и применяемую в рамках диспансеризации технологию скрининга на РШМ, поскольку в России это заболевание в 58,8% случаев манифестирует у женщин трудоспособного возраста [13]. В настоящее время предпочтительной как в диагностическом, так и экономическом плане моделью скрининга РШМ является первичный тест на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ), что позволяет сократить число женщин, подлежащих цитологическому скринингу, который проходят только ВПЧ-положительные пациентки [26, 27].

Заключение

Таким образом, на динамику показателя предотвратимой смертности женской популяции России существенное влияние оказывает перечень предотвратимых причин, сформированный экспертами. Вместе с тем следует подчеркнуть, что уровень предотвратимой смертности зависит не только от изменений в медицинском обслуживании населения, но и от тяжести бремени, оказываемого поведенческими, экологическими и социально-экономическими факторами риска. Кроме того, следует учитывать недостаточный уровень санитарного просвещения россиян и, соответственно, здоровьесберегающего поведения населения.

Во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.18 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» [28] Минздравом России был разработан национальный проект «Здравоохранение», утвержденный 24.12.2018 на Президиуме Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам [29]. Основой для его реализации должны стать программы профилактики и раннего выявления заболеваний. Повышение информированности населения, формирование здоровьесберегающего поведения, выработка мотивации в здоровом образе жизни, укреплении здоровья обладают более выраженным эффектом в увеличении продолжительности здоровой жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., Л.А.

Обработка материала — О.Г., Г.П., Л.А.

Написание текста — Л.А., О.Г., Г.П., В.С.

Редактирование — А.К., О.Г., Г.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.