Одним из главных факторов жизни общества является состояние охраны здоровья в государстве и, в частности, восприятие системы здравоохранения как базиса доступности и качества оказания медицинской помощи глазами населения. Отношение населения к здравоохранению отражает общую тенденцию в социальной и экономической политике правительства [1], влияет на отношение к медицинским работникам в целом и на процесс лечения [2], поэтому анализ динамики процесса восприятия здравоохранения населением несет важную информацию как для прогнозирования и корректировки уровня социальной стабильности в стране [3], так и для совершенствования организации здравоохранения России [4]. По мнению ряда ведущих специалистов, состояние здоровья населения в гораздо большей степени зависит от деятельности системы здравоохранения, чем это представляется (только на 15%). В основном считается, что состояние здоровья зависит от образа жизни, генетических факторов и состояния внешней среды [5], однако это может быть справедливо только для стран, обеспечивших «максимально возможные доступность и качество медицинской помощи населению» [5:13]. Поэтому оценка населением деятельности системы здравоохранения дает реальное понимание результативности предпринимаемых усилий по ее совершенствованию. По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), процессы принятия решений для оптимизации эффективности работы систем здравоохранения крайне важны и исследования ее эффективности для населения дают возможность оценить систему здравоохранения как единое целое при помощи ограниченного числа показателей, помогающих увязать итоговые результаты работы систем с их функциями или проводимыми в их рамках стратегиями [6—8]. Параметры оценки зависят от конкретных условий отдельных стран [9].

Отражается общественное мнение по отношению к здравоохранению и в регулярно появляющейся негативной информации в СМИ, что свидетельствует о том, что накапливавшиеся долгими десятилетиями проблемы не удается разрешить до конца, а социально-экономическая динамика приносит все новые и новые задачи, требующие мгновенного реагирования не только со стороны органов здравоохранения, увеличивая социальную турбулентность.

Цель настоящего исследования — определить основные тренды в отношении населения к здравоохранению и динамику формирующих это отношение причин.

Удовлетворенность — основные тренды

Количество публикуемых результатов исследований, с одной стороны, впечатляет, а с другой — настораживает разнообразием оценок. Задачей настоящей работы было свести все доступные данные из различных источников [5, 10—16] в единый график и проанализировать основные тренды.

В первую очередь следует отметить, что абсолютно все исследования показывают позитивную динамику, а тренды, построенные по данным опросов Федеральной службы охраны (ФСО) и наиболее «пессимистичных» результатов опросов, выглядят весьма оптимистично.

Однако зададимся вопросом — достигнутый уровень позитивной оценки это много или мало? Так, наиболее репрезентативное по выборке исследование Службы специальной связи и информации ФСО России, охватывавшее ежегодно до 90 тыс. респондентов из всех регионов страны [5], показывало максимум удовлетворенности населения медицинской помощью в 2014 г. (41,6%; по сравнению с 2006 г. — повышение на 11,6%), затем этот показатель стабилизировался на уровне 40% (см. рисунок).

Уровень удовлетворенности, по оценке Фонда общественного мнения (ФОМ), был ниже на 5 и 7 п.п. (процентных пунктов) в 2007 и в 2012 гг. соответственно, однако в 2016 г. превысил оценку ФСО на 6 п.п. Различие в данных здесь вполне объяснимо различиями в числе респондентов: 1500 респондентов у ФОМ позволили получить точность исследования не менее ±3,6%, а с учетом дефектов проведения полевых исследований ошибка выборки могла вполне доходить до 5—7 п.п.

Отдельно можно поставить оценку удовлетворенности медицинской помощью, проведенную Росздравнадзором в 2008 г. [12]. В этом исследовании интегральный показатель удовлетворенности составлял 29% [12: 214] при целевом значении 60%, но при этом удовлетворенность медицинской помощью в амбулаторных условиях достигала 50,8%, а удовлетворенность медицинской помощью в стационарах — 59% [12: 239]. Таким образом, исследование впервые показало рассогласованность оценок здравоохранения в целом как некоего виртуального объекта, оценку которого предлагается совершить, и оценку конкретных действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи заболевшему. В этом исследовании принял участие 39 941 гражданин из 7 федеральных округов 83 субъектов Российской Федерации. Самое значимое отличие этого исследования от более поверхностных «омнибусных» исследований, где не было критериев гражданства и непосредственного получения медицинской помощи в течение определенного времени, состояло в том, что опрашивались только граждане России, получавшие ту или иную медицинскую помощь. Первый из этих критериев важен, поскольку бесплатная медицинская помощь по полису ОМС оказывается только гражданам России, а второй — поскольку респондент при ответе опирается на свой личный опыт, а не на информацию из таблоидов, построенную на принципах размещения информации в СМИ (большой рейтинг дает только негативная информация).

С помощью такого же метода (опрос респондентов, получавших медицинскую помощь) определялась удовлетворенность населения в исследовании Финансового университета, проводившемся по заказу Правительства РФ. Данные, полученные в результате этого исследования, выбиваются, на первый взгляд из общего ряда оценок: 65% в 2015 и 2016 гг., 66% в 2017 г. и 69% в 2018 г. (см. рисунок). Однако в исследовании, в рамках проекта по изучению качества жизни, оценивался уровень медицинского обслуживания, которое получали жители крупных и средних российских городов с населением более 250 тыс. человек (в каждом из 15 городов опрашивались не менее 800 респондентов) [10:1]. Это исследование также показало повышение удовлетворенности населения, как и исследования, проведенные другими организациями.

Результаты исследования Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) по удовлетворенности оказанием медицинской помощью, проведенного в 2017, 2018 и 2019 гг.¹ (54, 54, 56,8 соответственно — см. рисунок), оказались более низкими, чем данные Финансового института, полученные при опросе респондентов в крупных и средних городах, где качество жизни и медицинской помощи традиционно выше, чем в сельской местности и малых городах. Исследование ЦНИИОИЗ не включало такие мегаполисы, как Москва и Санкт-Петербург, лидирующие по качеству оказания медицинской помощи [10:3].

На рисунке видно, что основной точкой перегиба, после которой начался более значительный рост удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, стал 2014 г. Были проанализированы причины, которые привели к росту удовлетворенности качеством медицинской помощи. По данным ВШЭ, в период экономического роста благодаря значительному увеличению государственного финансирования здравоохранения (в 2,5 раза в реальном выражении в 1999—2012 гг.) в этой сфере был реализован ряд масштабных государственных программ: дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий населения (с 2005 г.), Национальный проект «Здоровье» (2006—2013 гг.); региональные программы модернизации здравоохранения (2011—2013 гг.), которые позволили обеспечить медицинские организации современным оборудованием, увеличить объемы лекарственной, профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи населению. В этот же период происходили позитивные изменения в состоянии здоровья населения: с 2006 г. началось снижение показателей смертности, с 2009 г. — стабилизация показателей заболеваемости [13:8]. Эти изменения население в полной мере ощутило после завершения реализации перечисленных программ.

Дальнейший рост удовлетворенности населения мог явиться следствием совершенствования механизмов оказания медицинской помощи. Начиная с 2012 г. содержание Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ с 1998 г., получило значительную конкретизацию. Был значительно расширен состав критериев доступности и качества медицинской помощи, в программу включили перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Особо следует выделить установление в программе на 2016 г. требований к предельным срокам ожидания разных видов медицинской помощи. Такая конкретизация гарантий была призвана защитить в сложных экономических условиях права граждан России на бесплатное лечение [13:15] и не могла не повлиять на отношение населения к здравоохранению. Также начиная с 2013 г. Минздравом России велись активные информационные кампании в СМИ по пропаганде вакцинации и здорового образа жизни. Эти кампании помимо решения непосредственно поставленных задач показывали населению, что государству их здоровье небезразлично. Но в последние годы темпы роста удовлетворенности снизились, а линии трендов показывают выход на «плато». Это говорит о том, что необходима разработка новых, «прорывных» направлений по совершенствованию организации здравоохранения, в результате реализации которых население почувствовало бы реальное улучшение отношения к себе.

Что влияет на низкие темпы роста удовлетворенности

Попробуем проанализировать причины, сдерживающие рост удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи. Еще одно из первых подробных исследований качества оказания медицинской помощи [12] продемонстрировало факторы, влияющие на снижение оценки качества оказания медицинской помощи, в частности: высокая стоимость лекарственных средств (67,1%); увеличение объема платной медицинской помощи (34,52%); плохое оснащение медицинских организаций (43,77%); низкая квалификация медицинского персонала (13,19%). Была также выявлена недостаточная доступность медицинской помощи: длительность ожидания пациентами приема врача более 30 мин (66,67%); несоответствие графиков работы врачей и пациентов (39,23%); дефицит врачей узких специальностей (39,72%); длительность ожидания пациентами приезда бригады скорой помощи более 30 мин (58,11%) [12:213]. Была также названа низкая информированность населения об условиях оказания медицинской помощи.

Проведенное нами 7 лет спустя, в 2015 г., по заказу Минздрава России исследование причин неудовлетворенности качеством медицинской помощи совместно с компанией S-Media и Национальной медицинской палатой² показало, что наиболее острой проблемой респонденты по-прежнему считали высокую стоимость лекарств — ее указали более ¹/₂ (55%) опрошенных. Второй по важности стала проблема очередей и плохой организации работы медицинских организаций (40,8%), затем — сложности с получением консультаций у узких специалистов (36,8%) и дефицит медицинских кадров (32,2%). Замыкают наиболее актуальные проблемы нехватка современного оборудования (28,9%) и низкая квалификация медицинского персонала (22,9%).

Исследование Финансового университета выявило следующие тенденции, влияющие на оценку качества оказания медицинской помощи: в системе здравоохранения намечаются проблемы с доступностью медицинской помощи — растет доля тех, кто за последнее время должен был обращаться в лечебные учреждения в другие регионы или за границу (см. таблицу); снижается доля граждан, которые считают, что в их городе достаточно медицинских организаций, — в 2018 г. их доля снизилась до 22%; наиболее дефицитными сегодня являются поликлиники широкого профиля, диагностические центры и специализированные медицинские клиники [10:5].

Проведенное в ноябре 2017 г. исследование ВЦИОМ³ показало, что гражданам чаще всего приходится сталкиваться с такими проблемами, как: длительное ожидание (56%), отсутствие необходимого оборудования, лекарств и т.д. (40 и 29% соответственно), непрофессионализм врачей, неправильно поставленный диагноз и назначенное лечение (37 и 43% соответственно). Среди распространенных проблем респонденты также отмечали требование оплатить медицинские услуги или лекарственные препараты, которые должны предоставляться бесплатно (31 и 30% соответственно), запись в первичную медицинскую документацию большего количества процедур/услуг, чем было сделано во время приема (по 12%) [14]. При этом правильной систему страховых представителей, которые защищают права пациентов, считают большинство опрошенных — 82%.

Несмотря на разрозненность данных социологических исследований, можно отметить основные тенденции, вызывающие негативное отношение к системе здравоохранения: наметившийся рост нехватки медицинских организаций; проблемы ожидания приема к участковому терапевту; сохраняющаяся нехватка медицинских кадров в первичном звене; рост нехватки узких специалистов в поликлиниках, недостаточная квалификация медицинских работников, высокая стоимость лекарств (см. таблицу). Это вынуждает все большее число пациентов искать медицинскую помощь за пределами своего региона или за границей. Среди позитивных явлений отмечаются снижение ожидание приема врача (уменьшение очередей) и улучшение обеспеченности медицинских организаций современным оборудованием.

Заключение

Очевидным фактом является позитивная динамика оценки населением тех усилий, которые предпринимало государство и органы здравоохранения за рассматриваемый период для развития здравоохранения в нашей стране: абсолютно все исследования демонстрируют положительную динамику.

Как показал настоящий обзор социологических исследований, одной из основных проблем является недооценка их роли в совершенствовании организации здравоохранения для повышения удовлетворенности населения доступностью и качеством оказания медицинской помощи. Причина этого кроется, видимо, в отсутствии в здравоохранении профессиональной социологической службы, которая бы проводила регулярные социологические опросы в интересах организаторов здравоохранения с целью оперативного выявления основных проблем: как снижающих оценку отрасли в глазах населения, так и выявляющих организационные проблемы в динамике. Как видно из таблицы, в имеющихся исследованиях нет преемственности, поскольку они проводились в различных целях, часто не совпадающих с целями развития отрасли.

К уже известным проблемам, влияющим на доступность и качество оказания медицинской помощи с точки зрения населения (сохраняющаяся нехватка медицинских кадров в первичном звене; рост нехватки узких специалистов в поликлиническом звене, недостаточная квалификация медицинских работников, высокая стоимость лекарств), присоединяются и новые (рост нехватки медицинских организаций, поиск медицинской помощи за пределами своего региона или за границей), которые требуют оперативного реагирования со стороны лиц, принимающих решения на всех уровнях управления здравоохранением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б., Ю.М., И.Ч., А.М., Т.Б.

Сбор и обработка материала — В.Б., А.М.

Написание текста — В.Б., Ю.М., И.Ч., Т.Б.

Редактирование — В.Б., Ю.М., И.Ч., А.М., Т.Б., И.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Общий объем многоступенчатой квотной выборки 1 600 респондентов в 6 субъектах Российской Федерации, 9 регионах (Республика Карелия, Алтайский край, Ивановская, Ярославская, Калининградская, Псковская, Волгоградская, Нижегородская, Сахалинская области).

²Многоступенчатая стратифицированная территориальная случайная выборка репрезентирует взрослое население Российской Федерации по полу, возрасту, типу населенного пункта, в котором проживает респондент, а также по федеральному округу. Опрошено 5013 респондентов, ошибка выборки ±1,4%.

³Метод опроса — телефонное интервью по стратифицированной двухосновной случайной выборке стационарных и мобильных номеров численностью 1200 респондентов. Для этой выборки максимальный размер ошибки с вероятностью 95% не превышает 3,5%. Помимо ошибки выборки смещение в данные опросов могут вносить формулировки вопросов и различные обстоятельства, возникающие в ходе полевых работ.