Лечение и диагностика онкологических заболеваний всегда находятся под пристальным вниманием мирового медицинского сообщества, так как онкология до сих пор представляет серьезную проблему для всего человечества. Онкологические заболевания лидируют в статистических данных заболеваемости и смертности во многих странах мира [1, 2]. На ближайшее десятилетие ситуация, по прогнозам Международного агентства по изучению рака, неутешительна: количество заболевших в разных странах может увеличиться в 2 раза [3].

По статистическим данным, в Казахстане отмечается небольшое снижение заболеваемости с 207,7 в 2015 г. до 197,9 в 2017 г. с большими колебаниями цифр заболеваемости по областям, что свидетельствует об общей тенденции к росту заболеваемости в целом по республике. Смертность от злокачественных новообразований (ЗНО), напротив, снизилась с 103,98 в 2012 г. до 83,9 в 2017 г. В структуре ЗНО за 2017 г. по возрастам 70% от всех заболевших составляют пациенты трудоспособного возраста [4]. В связи с ростом числа выживших пациентов после рака и преобладанием среди них людей молодого возраста реабилитация онкологических больных с возвращением им трудоспособности приобретает важное социально-экономическое значение.

Еще в 1971 г. служба онкологической реабилитации была выделена в США и во многих странах Европы в отдельное междисциплинарное направление в составе системы онкологической службы государственного здравоохранения [5]. В настоящее время на фоне улучшений в лечении и диагностике и роста выживаемости реабилитационная онкология становится актуальной и в нашей стране.

Онкологические заболевания в большинстве случаев рассматриваются как хронические, а не фатальные, что требует не только пересмотра тактики ведения, но и оценки качества жизни заболевших. Поэтому основной целью реабилитации в онкологии является повышение качества жизни пациентов [6—8].

Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемая исходя из его субъективного восприятия. У концепции качества жизни можно выделить два аспекта. Во-первых, при его оценке принимаются во внимание разные сферы жизни, как напрямую связанные с состоянием здоровья, так и зависящие от него лишь косвенно. При оценке качества жизни учитывают физическую, психологическую, социальную, экономическую, духовную стороны жизни пациента. Во-вторых, оценка основывается в первую очередь на мнении самого больного, его субъективном восприятии качества жизни по тем или иным аспектам. Повышение качества жизни является либо дополнительной целью лечения (когда заболевание может привести к сокращению жизни пациента), либо основной (когда заболевание не может привести к сокращению жизни или когда оно неизлечимо и непременно приведет к смерти больного). В последнем случае улучшение качества жизни остается единственной целью лечения. Поэтому в современной онкологии оценивать результаты лечения необходимо не только по критерию выживаемости и безрецидивности, но и по показателям качества жизни, которые оцениваются по опросникам [9—12].

К основным принципам реабилитации относятся: раннее начало реабилитационных мероприятий (на диагностическом этапе), комплексное применение необходимых средств, индивидуализация программы реабилитации, этапность проведения, непрерывность и последовательность в течение всего периода реабилитации, сочетание общего и специального действий, социальная направленность реабилитационных мероприятий, использование методов контроля адекватности нагрузок и оценки эффективности реабилитации [13].

В литературе [14] известна практическая классификация, позволяющая определить уровень и объем реабилитации с разных позиций.

Реабилитация полная: излечение больного, высокий функциональный исход, полноценный профессиональный и социально-экономический исход. Реабилитация неполная: излечение больного, удовлетворительный функциональный результат, неполноценный профессиональный и социально-экономический исход. Реабилитация клиническая 1-й степени: излечение больного, сомнительный функциональный результат, частичный профессиональный и социально-экономический исход. Реабилитация функциональная: излечения больного нет, удовлетворительный функциональный исход, неполный профессиональный и социальный исход. Анабилитация I (уровень жизнедеятельности больного, когда отрицается выздоровление в биологическом и социальном плане): излечения нет, неудовлетворительный функциональный исход, отрицательный профессиональный и социальный результат. Анабилитация II — летальный исход.

В соответствии с прогнозом заболевания различают три цели реабилитации:

1) восстановительная реабилитация (направлена на полное или частичное восстановление трудоспособности);

2) поддерживающая реабилитация (связана с потерей трудоспособности, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной тренировкой);

3) паллиативная реабилитация.

В зависимости от сроков применения восстановительных мероприятий реабилитацию разделяют на раннюю и реабилитацию в фазе выздоровления. Целями ранней реабилитации являются профилактика и лечение осложнений во время специфического лечения [15]. Реабилитация в фазе выздоровления проводится после окончания специфического противоопухолевого лечения. Если радикальное лечение не может быть проведено из-за запущенности онкологического процесса или наличия сопутствующих заболеваний, то пациенту проводится паллиативное лечение. При этом комплекс медицинских реабилитационных процедур должен включать не только дезинтоксикацию организма, но и диетотерапию, фитотерапию, физиотерапию, лечебную физкультуру [16—20].

По мнению западных исследователей [21—31], большой потенциал в реабилитации онкологических больных имеют именно физические упражнения, поскольку по мышечной силе пациенты, перенесшие онкологическое заболевание, значительно уступают здоровым людям, так что некоторые специалисты видят большое будущее за этим достаточно недорогим методом. В отношении рака простаты имеются данные когортных исследований [32], подтверждающие, что физическая активность пациентов может снизить риск рецидива рака, улучшить специфичную для рака и общую выживаемость, ускоряет выздоровление от непосредственных побочных эффектов лечения и предотвращает долгосрочные эффекты.

Комплексная реабилитация должна включать, помимо медицинской ее части, психологическую, социальную и трудовую реабилитацию.

В 60-х годах перед специалистами встал вопрос необходимости психосоциальной коррекции поведения онкологических пациентов, создания групп поддержки больных и их семей, подготовки и обучения волонтеров для ухода за больными [33]. С 1970 г. формируется целое направление — психоонкология. В 1992 г. J. Holland [34] написал: «. онкореабилитация изучает физиологический и психический ответы организма на наличие злокачественного новообразования самих пациентов, учитывает реакцию их семей и тех, кто оказывает им помощь (психосоциальный аспект); физические, психологические, поведенческие и социальные факторы, которые могут влиять на заболеваемость раком, смертность от него, а также средства и способы облегчения физического и психического состояния больного, оптимизации его качества жизни». Решение и медицинских, и психосоциальных проблем вызывает синергический эффект в онкореабилитации. Напротив, слабая социальная и психологическая защищенность больных с онкологической патологией, по мнению специалистов [35], неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни пациентов.

В настоящее время социальная поддержка определяется как удовлетворение специфических социальных потребностей в близости, защите, информации, практической помощи и т. п. Наиболее важны следующие аспекты социальной поддержки: доступность, удовлетворенность человека получаемой им поддержкой, взаимность оказываемой поддержки, частота и регулярность [36].

Трудовая адаптация и интеграция в общество пациента с онкологическим заболеванием являются также одними из необходимых условий для полноценной реабилитации и создания общества с равными возможностями и правами как для здоровых, так и для людей с ограниченными возможностями здоровья. Многие авторы указывают положительный момент при возвращении пациента на рабочее место, такой как улучшение качества и уровня жизни, что повышает самооценку [37, 38]. Напротив, отсутствие возможности трудиться приводит к потере мотивации и социальной значимости [39].

Однако, чтобы оценить и качественно провести реабилитацию пациента, необходимо в первую очередь выставить реабилитационный диагноз. Реабилитационный диагноз — это список проблем пациента, сформулированный в категориях Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ) и отражающий все актуальные аспекты функционирования пациента; служит для формулировки цели и задач, выработки стратегии реабилитации. МКФ (ВОЗ, 2001) позволяет описать состояние пациента на текущий момент времени, в ней выделены категории структур, функций, активности, участия и факторы окружающей среды. МКФ позволяет всесторонне оценить проблемы и возможности пациента как результат взаимодействия между состоянием здоровья и факторами окружающей среды. Она объединяет социальную и биомедицинскую модели в современную биопсихосоциальную модель реабилитации больных [40—42]. В модели МКФ реабилитация определяется как скоординированный процесс, который усиливает деятельность и участие людей с ограниченными возможностями для достижения ими оптимальной социальной интеграции. Согласно этому документу, понятие «инвалидность» трактуется как унижение чувства собственного достоинства человека и его достоинства в глазах других людей. МФК учитывает все аспекты инвалидности, такие как социальные, биологические, психологические и медицинские, что помогает оценить нужды пациента во всей полноте [43].

В реабилитационный диагноз включаются только те выявленные проблемы пациента, которые влияют или отражают его функционирование. После постановки реабилитационного диагноза для каждого больного необходимо проводить реабилитационные мероприятия в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР) с обязательным сравнительным анализом эффективности восстановительных мероприятий [44].

К сожалению, реабилитация в онкологии обделена вниманием врачей и законодательства. Онкология остается единственной медицинской отраслью в нашей стране, которая не имеет в своей структуре реабилитационного направления. В Казахстане отсутствуют реабилитационные кабинеты для онкологических больных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и реабилитационные отделения в специализированных онкологических учреждениях. В Приказе Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.13 № 759 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» реабилитация больных с онкологическими заболеваниями не предусмотрена. В санаторно-курортном лечении онкологическим больным тоже отказано, хотя уже опубликованы положительные результаты данного вида лечения [45].

Одним из достояний прежней системы здравоохранения, сохранившегося до настоящего времени, является диспансеризация, восполняющая часть медицинской и психологической реабилитации [46]. Это достаточно прогрессивная для своего времени модель контроля за хроническими заболеваниями, в связи с переходом к биопсихосоциальной модели болезни она также нуждается в преобразовании. В целях формирования солидарной ответст-венности за здоровье с вовлечением самого человека и управления хроническими неинфекционными заболеваниями, направленными на снижение заболеваемости, осложнений и смертности населения, в рамках программ развития здравоохранения Казахстана проводится работа по усилению ПМСП с внедрением программ управления заболеваниями, основанных на доказательной медицине. Это отвечающая современным тенденциям программа, которая может не только улучшить показатели здоровья и повысить качество диспансеризации, но и изменить отношение пациента — от пассивного наблюдения к активному участию в управлении своим состоянием.

Данные зарубежных исследований [47, 48] показали положительную динамику при внедрении управления заболеванием в реабилитацию онкологических больных. Мы считаем, что необходимы дальнейшие исследования в этой области для внедрения программы управления заболеваниями с целью формирования солидарной ответственности, улучшения реабилитации и диспансеризации онкологических пациентов.

Таким образом, необходимость внедрения современной модели реабилитации в онкологии является актуальной потребностью как для системы здравоохранения, так и пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.X., А.A., С.O.

Написание текста — Б.X.

Редактирование — А.А., С.O.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Арингазина А.М. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9056-2394; e-mail: altyn.aringazina@gmail.com

Олжаев С.Т. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-3312-323Х; e-mail: s.olzhayev20@gmail.com

Хегай Б.С. — https://orcid.org/0000-0003-2542-8612; e-mail: hegai_bella@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Арингазина Алтын Муафиковна — e-mail: altyn.aringazina@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Арингазина А.М., Олжаев С.Т., Хегай Б.С. Реабилитация в онкологии. Профилактическая медицина. 2019;22(5):131-135. https://doi.org/10.17116/profmed201922051131