Обсуждение

Проведенный анализ свидетельствует о снижении смертности от всех причин во всех регионах Р.Ф. Однако и в 2006 г., и 2016 г. в субъектах РФ сохраняются резко выраженные межрегиональные различия по уровням смертности от всех причин. Учитывая, что сравнение выполнено на основании СКС, вариабельность доли населения пенсионного возраста в регионах не может объяснить межрегиональную гетерогенность показателей. Безусловно, на показатели смертности и региональные различия влияет ряд факторов (избыточное неравенство доходов и материальное неблагополучие населения, недостаточная развитость инфраструктуры оказания бытовых и социальных услуг, состояние системы здравоохранения и доступность медицинской помощи, социально-экономические, экологические, природно-климатические и психологические факторы), взаимосвязанных с показателями смертности [8—11]. Согласно исследованию L. Dwyer-Lindgren и соавт. [12], 74% вариабельности такого показателя, как ожидаемая продолжительность жизни, на уровне округов США объясняют три группы факторов: социально-экономические и расовые/этнические факторы, поведенческие и метаболические факторы риска, а также факторы здравоохранения (последние составляют 27%). Большая часть взаимосвязи между социально-экономическими и расовыми/этническими факторами и ожидаемой продолжительностью жизни была опосредована поведенческими и метаболическими факторами риска.

Как видно из представленных данных, в период с 2006 по 2016 г. средний уровень снижения СКС от БСК оказался более значительным, чем уровень снижения смертности от всех причин. Снижение смертности происходило на фоне проводимых интенсивных мер профилактики, борьбы с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Внедрение и реализация эффективных программ профилактики и лечения артериальной гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии, организации медицинской помощи при развитии острого коронарного синдрома, направленной на повышение доступности своевременной высокотехнологичной медицинской помощи; улучшение амбулаторно-профилактической помощи пациентам; повышение информированности населения о жизнеугрожающих ССЗ и основных этапах самопомощи, безусловно, ведут к снижению заболеваемости и смертности от БСК. В то же время в предыдущей работе было отмечено, что различия в уровне смертности, в том числе от БСК, связаны с уровнем оказания медицинской помощи, распространенностью факторов риска развития ССЗ атеросклеротического генеза и преждевременной смерти от этих причин; организацией на федеральном и региональном уровнях программ формирования здорового образа жизни населения и профилактики этих заболеваний; качеством и доступностью медицинской помощи, включая новейшие дорогостоящие технологии [13].

Значительный вклад в вариабельность показателей вносят различия, связанные с системой регистрации случаев смерти от БСК, а именно знанием правил МКБ-10 и умением врачей использовать эти правила для определения первоначальной причины смерти; существующими способами организации процесса кодирования причин смерти на основании клинической формулировки диагноза; несовершенством самой классификации, отсутствием критериев диагностики ряда состояний и заболеваний, перечисленных в классификации. С нашей точки зрения, определенную роль в нарастающем разрыве показателей смертности от БСК сыграли административные меры, позволившие (по всей вероятности) регионам манипулировать шифровкой причин смерти. Межрегиональные различия в СКС от БСК в 2016 г. стали выше, чем в 2006 г. (так, различия между максимальным и минимальным показателем СКС возросли с 2,6 до 4,1, коэффициент вариации увеличился с 15 до 21,2% при неизменности коэффициента вариации СКС от всех причин). Увеличение коэффициента вариации мы связываем с двумя причинами — с неравномерным по регионам снижением смертности от БСК и изменяющейся практикой кодирования причин смерти. В пользу первой причины, возможно, свидетельствуют данные США: разрыв между минимальным и максимальным СКС от БСК в округах США различался в 2014 г. в 7 раз [14]. Следует отметить, что если бы мы сопоставляли не регионы, а районы внутри регионов, то и в РФ разрыв между минимальным и максимальным СКС от БСК был бы значительно больше.

В пользу второй причины (изменяющейся практики кодирования причин смерти) могут свидетельствовать внедрение автоматизированных систем кодирования причин смерти и позиция МЗ РФ по вопросам заполнения свидетельств и кодирования причин смерти, выраженная в письмах и методических рекомендациях [15, 16]. Именно смерть от старости заняла второе место среди всех причин в 2015 г., хотя в 2006 г. она была на 10-м месте [17].

Другие исследователи также указывают на то, что значительная часть различий в показателях смертности от БСК как между субъектами РФ, так и между странами связана не только с успехами в снижении сердечно-сосудистой смертности, но и принципами учета случаев смерти (принятыми способами указания причин смерти при заполнении медицинского свидетельства о смерти), организации самого процесса кодирования причин смерти [18—23]. Это касается как смертности от БСК, так и других причин. Недавно опубликованные результаты исследования, выполненного в Норвегии, свидетельствуют о существенном изменении показателей смертности от рака предстательной железы при повторной уточняющей оценке первоначальной причины смерти. Данное исследование [24] — еще одно доказательство, что в настоящее время сама система учета причин смерти на основании МКБ способствует не совсем правильному учету и тем самым препятствует корректному сопоставлению смертности от отдельных причин.

Обращает на себя внимание тот факт, что в Москве и Санкт-Петербурге, где, казалось бы, обеспеченность и доступность современных технологий значительно выше, чем в других регионах, СКС от БСК снизился всего на 5—7% (в среднем по РФ — на 38%). С нашей точки зрения, это может быть обусловлено двумя разнонаправленными причинами. С одной стороны, Москва и Санкт-Петербург имеют развитую инфраструктуру, значительное количество крупных, хорошо оснащенных медицинских организаций, подготовленных врачебных кадров, что теоретически должно приводить к лучшей организации медицинской помощи и более быстрым темпам снижения смертности от БСК, а развитая патологоанатомическая служба должна способствовать более точной диагностике причин смерти. С другой стороны, возможно, и в Москве, и в Санкт-Петербурге система заполнения свидетельств о смерти и кодирования причин смерти более консервативна и менее чувствительна к инструктивным письмам Минздрава России.

Следует признать, что только по конечным статистическим показателям без проведения специально спланированных исследований с использованием клинической документации на каждого пациента и свидетельств о смерти невозможно количественно оценить вклад БСК в смертность от всех причин, адекватно оценить уровень и тенденции смертности от БСК в разных регионах Р.Ф. Учитывая многочисленные публикации о значительном искажении структуры смертности за счет неадекватного заполнения свидетельств о смерти и неправильного кодирования, планирование программ по снижению смертности от отдельных причин и классов смерти может не отражать реальную необходимость и эффективность этих мероприятий.