В последние 20 лет в РФ достигнут существенный прогресс в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). В регионах внедрены современные эффективные технологии лечения инсультов. Хирургическая активность при геморрагическом инсульте выросла в 7 раз [1]. Усовершенствованы подходы к лечению ишемического инсульта, в особенности с внедрением методов реперфузионной терапии: системного тромболизиса и эндоваскулярной тромбоэктомии [2—4]. Данные методы направлены на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет либо предотвратить необратимое повреждение вещества головного мозга, либо уменьшить объем поражения и тем самым минимизировать выраженность остаточного неврологического дефицита. Период времени от начала заболевания до реперфузии — ключевой фактор эффективности в виде уменьшения неврологического дефицита после успешного восстановления кровотока в окклюзированной церебральной артерии, и любая задержка может существенно повлиять на исход заболевания.
Современный подход к организации помощи пациентам с инсультом предполагает использование комплекса мер по сокращению времени от момента заболевания до начала специализированной терапии. К таким мерам относят максимально быструю медицинскую эвакуацию пациента в ближайший специализированный стационар, госпитализацию «минуя приемное отделение» непосредственно в кабинет КТ, оптимизацию внутрибольничной логистики для уменьшения времени транспортировки больного между отделениями стационара. Координированная работа медицинских служб на догоспитальном и госпитальном этапах позволяет существенно уменьшить время от вызова бригады скорой медицинской помощи до начала специализированной терапии [5].
Однако, как бы оперативно и координированно ни работали медицинские службы, поступление пациента в стационар в первые часы заболевания (в период «терапевтического окна») невозможно без своевременного вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) самим пациентом или его окружением. Именно фактор временной задержки на догоспитальном этапе является основной причиной позднего поступления пациента в стационар, что зачастую делает невозможным применение современных эффективных методов лечения ОНМК [6, 7]. От того, насколько быстро сами пациенты или их окружение реагируют на симптомы инсульта, зависит время начала специализированной терапии, что в свою очередь существенно влияет на исход заболевания [8, 9].
Причины несвоевременного вызова экстренных медицинских служб
Одна из основных причин несвоевременного вызова бригады СМП — недостаточная осведомленность населения о симптомах инсульта, а также отсутствие понимания, что эти симптомы являются экстренной ситуацией, требующей немедленного реагирования [10, 11]. В дебюте заболевания пациенты чаще всего не испытывают интенсивных болевых ощущений, как при инфаркте миокарда, и недооценивают тяжесть своего состояния, полагая, что ситуация недостаточно серьезна для вызова бригады СМП [11]. Симптомы ОНМК, в особенности в случаях малого неврологического дефицита, не всегда вызывают у пациента чувтство тревоги и не всегда позволяют заподозрить инсульт. Затрудняет распознавание инсульта и тот факт, что симптомы множественны и их выраженность может варьировать у разных пациентов [12, 13].
В исследовании A. Bayer и соавт. [11] были показаны и другие причины, которые приводили к задержкам вызова СМП. Одна из таких причин — нежелание «беспричинно обременять экстренные медицинские службы». Достаточно большая группа пациентов опасались быть обвиненными в напрасном вызове СМП, полагая, что симптомы несущественны. Отрицание симптомов и чувство вины, ассоциированное с вызовом СМП, может приводить к решению ждать, рассчитывая, что симптомы пройдут самостоятельно [12]. В исследованиях J. Mackintosh и соавт. [12] было показано, что звонок в экстренные службы или семейному врачу часто делается «для родственников» и под их давлением.
Недооценка тяжести симптоматики связана не только с низкой информированностью о симптомах заболевания, но и может быть следствием преморбидных когнитивных нарушений или проявлением анозогнозии как одного из симптомов инсульта. В совокупности это приводит к тому, что экстренные медицинские службы чаще вызывают окружающие, нежели сами пациенты [14].
Еще одной из причин задержки вызова бригады СМП было остуствие доверия к системе оказания медицинской помощи [11]. Некоторые участники опроса в качестве аргумента приводили свой негативный опыт длительного нахождения в условиях стационара или опыт своих родственников.
Чувство безысходности перед заболеванием также было одним из препятствий перед своевременным вызовом СМП [11]. Отсутствие у участников опроса знаний о наличии эффективного лечения (тромболизис и тромбоэкстракция) усиливало чувство фатализма и приводило к ощущению, что экстренное реагировние бесполезно [11]. В исследовании A. Bayer и соавт. [11] большинство опрошенных ассоциировали инсульт с негативными последствиями, такими как тяжелая инвалидизация, невозможность обслуживать себя, передвижение при помощи кресла-каталки. При этом участники опроса не имели представления о вариантах лечения инсульта и о том, что существуют такие эффективные методы лечения, как тромболизис и тромбоэкстракция. Ощущение безысходности, неизбежности инвалидизации и чувство бессилия перед болезнью также может быть важным барьером для вызова СМП.
A. Bayer и соавт. [11] полагают, что для противодействия подобным факторам необходимо повышать осведомленность о наличии эффективных терапевтических стратегий. Для этого в материалах информационных кампаний необходимо делать соответствующие акценты на возможность высокоэффективного лечения при своевременном обращении за медицинской помощью.
Изучение стереотипов мышления пациентов и окружающих в момент, когда они сталкиваются с инсультом, крайне важно для выявления основных причин несвоевременного вызова экстренных медицинских служб и должно учитываться при разработке материалов информационных кампаний.
Выбор симптомов инсульта для информационных материалов
Основную сложность в составлении информационных материалов составляет описание симптомокомплекса, который при инсульте крайне вариабелен как по характеру симптомов, так и их выраженности.
В настоящее время при составлении информационных материалов используют два основных способа демонстрации симптомов инсульта. Первый способ предполагает использование длинных списков симптомов, таких как SUDDENS или SOS (Signs of Stroke): слабость, онемение или «паралич» лица, руки или ноги, в особенности с одной стороны; нарушение речи или понимания обращенной речи; головокружение, внезапная потеря равновесия, внезапное падение; внезапная потеря зрения, внезапное размытое или сниженное зрение в одном или обоих глазах; головная боль (как правило, интенсивная и внезапная) или необъяснимое изменение в характере головной боли. Основное преимущество данного способа состоит в том, что хотя бы один из симптомов длинного списка можно встретить у 99—100% всех пациентов с инсультом. Недостаток заключается в большом объеме информации, трудной для запоминания.
Второй способ состоит в использовании наиболее часто встречающихся симптомов инсульта (как правило, не более пяти), представленных в виде теста или акронимов, удобных для запоминания. Однако с уменьшением количества симптомов неизбежно уменьшается и точность распознавания инсульта.
В основе большинства информационных кампаний лежит мнемоническое правило FAST (face — лицо, arm — рука, speech — речь, time — время), обозначающее три наиболее частых симптома инсульта: асимметрию лица, снижение мышечной силы в руке, речевые расстройства, а также необходимое действие при появлении симптомов — время вызвать бригаду СМП.
Первоначально акроним FAST был разработан как часть протокола для парамедиков с целью повышения точности догоспитальной диагностики инсульта и назывался Face Arm Speech Test [15, 16]. Данный тест характеризовался высокой диагностической точностью и низкой вариабельностью результатов при оценке разными специалистами [17, 18].
В связи с высокими показателями чувствительности и специфичности теста в отношении догоспитального выявления инсульта парамедиками, а также удачного сочетания букв акронима (FAST — быстро), тест FAST был принят в качестве инструмента информирования населения о симптомах инсульта в англоговорящих странах, таких как США, Австралия, Великобритания [17—19]. При этом слово «Test» было заменено на «Time» — время (время вызывать СМП), что указывало на необходимые действия в случае возникновения симптомов. Несмотря на то что шкала FAST хорошо себя зарекомендовала при использовании парамедиками, возможности данной шкалы в отношении повышения информированности населения о симптомах инсульта и уменьшения времени от заболевания до вызова СМП остаются малоизученными [17, 18, 20].
Основной недостаток теста FAST заключается в том, что его симптомы встречаются не более чем у 84—86% всех пациентов с инсультом [21]. Это наиболее слабая сторона данного теста по сравнению с длинными списками симптомов, таких как SOS или SUDDENS [21]. На фоне проводимых информационных кампаний, использующих в информационных материалах тест FAST, часть пациентов указывали на то, что их симптомы не соответствовали показанным, что увеличивало время до вызова СМП в их конкретных случаях [13].
Предпринимались попытки расширить список симптомов, используя акронимы, отличные от FAST: SHOUT-FAST (Severe Headache, Ocular symptoms, Unbalance Trouble, Face, Arm, Speech, Time), BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time) [21]. Однако с увеличением длины акронимов, наполнением их новыми симптомами терялось преимущество коротких и фокусированных сообщений. Кроме того, в состав таких акронимов часто включали термины, малоупотребляемые в родном языке англоговорящих стран (например, ocular). Это повышает требования к уровням чтения и восприятия, которые в масс-медиа кампаниях должны быть средней или ниже средней сложности [22]. Также существует мнение, что обилие разнообразных акронимов может принести больше вреда, чем пользы, при реализации мер, направленных на повышение информированности населения о симптомах инсульта, так как создаст обилие разнонаправленной информации, трудной для усвоения [22]. И, безусловно, следует помнить, что нельзя однозначно рекомендовать один тест вместо другого до получения результатов их сравнения [22].
J. Bray и соавт. [19] оценивали, как часто у пациентов с инсультом встречались симптомы тестов FAST и SOS, а также как часто свидетели дебюта инсульта наблюдали симптомы, представленные в этих тестах.
Были опрошены 100 пациентов и 70 свидетелей инсульта, которые участвовали в принятии решения о госпитализации больного.
Как минимум один симптом кампании SOS (Signs of Stroke: слабость или онемение или паралич лица, руки или ноги на одной или обеих сторонах тела; нарушение речи или понимания обращенной речи; головокружение, потеря равновесия, падение; внезапная потеря зрения, внезапное размытое или сниженное зрение в одном или обоих глазах; головная боль, как правило, тяжелая и внезапная, необъяснимое изменение в характере головной боли) совпадал с теми, что описывали опрошенные. Наименее часто указывали такой симптом, как нарушение глотания (11%). Такие симптомы, как головокружение, нарушение равновесия, слабость в ноге, слабость лицевой мускулатуры, головная боль, нарушение глотания, трудности понимания, в данном исследовании не были представлены изолированно.
Как минимум один симптом теста FAST описывали 84% опрошенных (94% свидетелей заболевания, 76% пациентов). Наиболее частым FAST-симптомом, описываемым пациентами, была слабость в руке (52%), нарушения речи (50%), слабость лицевой мускулатуры (47%).
Пациенты, чьи симптомы не совпали ни с одним симптомом FAST (28 опрошенных), указывали следующие: слабость в ноге (50%), нарушение зрения (36%), онемение руки (29%), потеря сознания (21%).
Проанализировав результаты исследования, J. Bray и соавт. [19] пришли к выводу, что можно увеличить чувствительность шкалы с 84 до 91% добавлением симптома «слабость в ноге», в частности, когда оценивают походку или способность стоять без посторонней помощи. Авторы исследования предложили альтернативный акроним FLASH (face, leg, arm, speech, hospital). Данный тест также не позволяет охватить 100% пациентов с инсультом, однако при увеличении количества симптомов позволяет соблюсти правило «пяти объектов» — предел разделения информации на порции, рекомендуемый специалистами по маркетингу и Social learning theory (менее 4—5), и при этом содержит указание на необходимость экстренных действий [22].
Способы работы с населением. Информационные кампании
Для повышения осведомленности населения о симптомах инсульта и необходимости немедленного вызова СМП применяют различные методы, такие как обучающие программы для пациентов и их родственников, мероприятия, организованные сообществами по борьбе с инсультом (как разовые, так и проводимые на регулярной основе), а также информационные кампании с вовлечением средств массовой информации (СМИ). Недостатком коротких мероприятий, программ для пациентов и их родственников, а также разовых акций, посвященных борьбе с инсультом, является малый охват аудитории, а также нацеленность на небольшую группу людей (например, пациенты, их родственники или те, кто находится в группе риска), в то время как требуется охват максимально широких слоев населения [23]. Также не следует забывать про возможность распространения информации непосредственно от лица пациентов, перенесших инсульт, и их родственников. Подобное общение является независимым фактором хорошей информированности и лучшего распознавания симптомов инсульта [8].
Несмотря на существенные материальные затраты, распространение медицинской информации через СМИ позволяет максимально охватить целевую аудиторию на большой территории [24]. Использование СМИ показало эффективность при реализации ряда социально значимых программ, таких как сокращение курения табака, повышение безопасности на дорогах за счет уменьшения числа лиц, управляющих автомобилем в нетрезвом виде, увеличение числа водителей, использующих ремни безопасности [25—27]. Тем не менее в других областях, связанных со здоровьем, подобные кампании имели умеренную или малую эффективность [28].
J. Lecouturier и соавт. [28] провели систематический обзор десяти наиболее крупных информационных кампаний c 1992 по 2010 г. Шесть кампаний были направлены только на население, а четыре — и на население, и на медицинских работников [29—39]. Результаты большей части проведенных исследований подтвердили высокую результативность масс-медиа кампаний в отношении распространения информации о симптомах инсульта. Были выявлены временные интервалы, в течение которых показанный материал максимально воспроизводим при опросах; кратность воспроизведения информационной интервенции для поддержания достигнутого уровня информированности населения. В большинстве работ было показано, что эффект от информационной кампании с вовлечением СМИ сохраняется около 3 мес с момента ее проведения [40].
Однако проводимые кампании были весьма разнородны в отношении выбранных симптомов инсульта и способов их подачи. Подготовка материалов для проведения информационных кампаний, как правило, не сопровождалась научным консультированием, кроме того, на сегодняшний день нет крупных исследований, в которых проанализировано, насколько информационные материалы, демонстрируемые в масс-медиа кампаниях, соответствуют реальному опыту пациентов или свидетелей возникновения инсульта. В исследованиях редко уделяли внимание качеству использованных информационных материалов, их теоретическая база была слабой, а информационные интервенции часто проводили без научного сопровождения [41].
Кроме того, сложно проанализировать влияние кампании на реальное поведение пациентов или свидетелей возникновения заболевания, поскольку для такой оценки чаще всего применяют метод телефонного опроса, где интервьюируемый заявляет лишь о своем гипотетическом поведении в предлагаемых ситуациях. Однако, как известно, взаимосвязь между намерениями (ответы, собранные при телефонном опросе) и реальными действиями неочевидна [42]. В ряде исследований было показано сокращение времени от заболевания до вызова СМП, а также увеличение частоты проведения системной тромболитической терапии на фоне информационной кампании, что подтверждает потенциал подобных мероприятий [43, 44]. При этом следует помнить, что СМИ являются лишь мощным инструментом распространения информации, а результаты зависят от качества распространяемого материала, направленности информации на определенную целевую группу и дизайна, разработанного в соответствии с поставленными целями и задачами.
Информационная кампания в Москве
С целью активизации работы с населением по информированию о симптомах инсульта и алгоритме действий при развитии ОНМК организационно-методический отдел Департамента здравоохранения Москвы проводит разработку и внедрение информационной кампании. С учетом как позитивного, так и негативного международного опыта проведения подобных кампаний, каждый из этапов подготовки информационных материалов сопровождался проведением поисковых исследований. Прежде всего, необходимо было оценить исходный уровень информированности населения; найти наиболее «слабые места» в осведомленности о симптомах и причинах заболевания; выявить целевую группу для информационной интервенции, а также узнать основные причины задержки вызова СМП. Эти данные необходимы для адресного воздействия на наиболее частые причины задержек, а также группу населения, допускавшую эти задержки.
Для оценки исходного уровня информированности населения с помощью интерактивного анкетирования были опрошены 33 048 здоровых респондентов. При анализе результатов было выявлено, что почти 40% из них не смогли правильно назвать орган, который поражается при инсульте. Даже среди пациентов, перенесших инсульт, информированность о причинах заболевания оставалась на низком уровне. Понимание связи симптомов (слабость в руке или ноге, асимметрия лица или нарушение речи) с поражением головного мозга могло бы ускорить принятие решения вызова СМП. Также опрошенные продемонстрировали крайне низкую информированность о процессах, происходящих в мозге во время сосудистой катастрофы, и критичность фактора времени. Как пациентам, так и здоровым лицам не всегда очевидна взаимосвязь между внезапной слабостью в руке и ноге или асимметрией лица с поражением мозга. При изучении информационных материалов или при возникновении симптомов может создаться ошибочное впечатление, что проблема именно в руке, но никак не заболевании центральной нервной системы.
С целью выявления целевой группы для информационной кампании было проведено исследование на базах ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. И.В. Давыдовского, ГКБ № 31, ГВВ № 3. При поступлении пациента с ОНМК в стационар дежурный врач, принимающий пациента, задавал дополнительные вопросы в соответствии с разработанной для этих целей анкетой (рис. 1),
Оказалось, что в 70% случаев СМП вызвает родственник, в 15,6% — кто-то из окружения (например, коллега по работе или прохожий на улице), в 7,8% — сам пациент; в 4,6% — медицинский работник (например, сотрудник поликлиники). В 2% СМП вызывалась в иных ситуациях, не соответствующих ни одному из перечисленных вариантов. В среднем с момента обнаружения симптомов самим пациентом или окружающими до вызова СМП проходило почти 2 ч (110 мин).
Причины негативных результатов могут быть не только в низкой информированности о симптомах заболевания. Задержки вызова бригады СМП могут быть связаны и с тяжелым состоянием пациента (гемиплегия, грубые речевые расстройства или анозогнозия как один из симптомов инсульта). В этих случаях за помощью обращаются те, кто первыми обнаруживают пациента с симптомами (чаще всего родственники).
Было отмечено, что скорость принятия решения зависит от выраженности неврологической симптоматики: чем более выражен неврологический дефицит, тем быстрее принимается решение обратиться за медицинской помощью.
Быстрее всего СМП вызывали с места работы или из общественных мест. В среднем время от появления или обнаружения симптомов окружающими до вызова СМП составило 120 мин (2 ч). Связано это в первую очередь с тем, что на работе или в общественных местах существует бóльшая вероятность того, что в момент заболевания кто-то окажется рядом.
Дольше всего принималось решение о вызове СМП в случае малого неврологического дефицита в дебюте заболевания. Время от появления или обнаружения симптомов окружающими до вызова СМП в данном случае в среднем составило 780 мин (13 ч).
Существуют ситуации, при которых информационная кампания не сможет значимо повлиять на решение пациента обратиться за медицинской помощью. К примеру, если у пациента, который находится дома один, внезапно развивается грубая неврологическая симптоматика, то он не может даже добраться до телефона. В этом случае СМП будет вызвана тогда, когда кто-то из родственников вернется домой или начнет волноваться, что в течение долгого времени никто не отвечает на телефонный звонок. Нередко в таких ситуациях приходится вскрывать помещение силами МЧС, чтобы получить доступ в квартиру, закрытую изнутри. Однако, по данным исследований, очевидно, что почти в 35% случаев ситуация позволяла вызвать СМП в более короткий интервал времени.
После получения первых результатов встал вопрос о способе подачи информации в материалах кампании.
Ранее для работы с русскоязычным населением применялся адаптированный акроним УДАР, в основу которого легли симптомы FAST: «У — улыбка; Д — движение; А — афазия; Р — решение» (рис. 2).
Однако, как показали результаты проведенного исследования, средний возраст вызывающих СМП составил 53 года. Кроме того, почти во всех использованных ранее материалах акцент был сделан именно на симптомах инсульта, а не необходимости раннего вызова СМП. Соответственно актуальной стала разработка новых адаптированных материалов, учитывающих как выявленную целевую аудиторию, так и основные пробелы в информированности.
С учетом полученных данных была разработана новая концепция подачи материала для населения «МОЗГ 4,5». К разработке данных материалов привлекались психологи и неврологи. По сути «МОЗГ 4,5» является акронимом, в котором перечислены основные симптомы инсульта (М — мимика нарушена, О — ослабли рука и/или нога, З — затруднена речь, Г — главное успеть), также идет прямое указание на связь данных симптомов непосредственно с мозгом и необходимость быстрых действий (рис. 3).
На следующем этапе данной работы планируется тестирование в отделениях для пациентов с ОНМК с получением «обратной связи» от лиц, перенесших инсульт. Соответствуют ли изображенные симптомы тем, что испытали сами пациенты или видели свидетели развития заболевания? Понятен ли основной информационный посыл о том, что медлить нельзя и надо как можно скорее вызвать СМП? Добившись максимальной воспринимаемости информации как у пациентов, перенесших инсульт, так и здоровых лиц, материалы будут использованы для широкомасштабной информационной кампании.
С учетом выявленной целевой группы основной материал кампании будет направлен на лиц в возрасте от 40 до 60 лет. Однако планируется адаптировать материал для разных возрастных групп, в том числе школьников и студентов, что предполагает использование соответствующих каналов распространения информации с акцентом на цифровую среду.
Так как основной целью информационной кампании является повышение доли пациентов с инсультом, поступивших в стационар в первые 4,5 ч от начала заболевания, информационная интервенция должна сопровождаться мониторингом данного показателя. Кроме того, необходимо проводить скрининговые исследования с получением информации от пациентов или сопровождения о том, были ли они знакомы с материалами кампании и повлияла ли она на их решение вызвать СМП. Это позволит скорректировать дизайн материалов или способы распространения.
Работа с населением — важная часть системы оказания помощи больным с ОНМК. Предложенная концепция информирования населения о симптомах инсульта соответствует самым современным мировым тенденциям в данном направлении, которые предполагают научное сопровождение всех этапов — от разработки информационных материалов до оценки эффективности. Именно такой подход позволит рационально использовать такие мощные инструменты распространения информации, как СМИ и цифровая среда, для достижения конкретных результатов: уменьшения времени от начала заболевания до вызова СМП, увеличения доли пациентов, поступивших в первые часы от начала заболевания и получивших наиболее эффективные методы лечения ишемического инсульта, такие как системный тромболизис и эндоваскулярная тромбоэкстракция.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — Н.Ш., И.Ш., А.А., М.Г., К.А., И С.Ч.
Сбор и обработка материала — А.А., И С.Ч., К.А.
Статистическая обработка данных, написание текста — К.А., И С.Ч.
Редактирование — И.Ш., Н.Ш.
Сведения об авторах
Шамалов Николай Анатольевич — д.м.н., проф. [Nikolay A. Shamalov, MD, PhD, Professor]; адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1 [address: Ostrovityanova str. 1, Moscow, 117997, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6250-0762;
Шетова Ирма Мухамедовна — к.м.н. [Irma M. Shetova, MD]; https://orcid.org/0000-0001-8975-7875; eLibrary SPIN: 5178-1706; e-mail: ShetovaIM@rosminzdrav.ru
Анисимова Анастасия Вячеславовна — д.м.н., проф. [Anisimova V. Anastasia, MD, PhD, Professor];
https://orcid.org/0000-0001-9209-9121; eLibrary SPIN: 6561-5249; email: gssh@mail.ru
Гордеев Михаил Николаевич — д.м.н., проф. [Gordeev N. Mikhail, MD, PHD]; e-mail: psyinst@psyinst.moscow
Анисимов Кирилл Владимирович — к.м.н. [Anisimov V. Kirill, MD]; https://orcid.org/0000-0002-4532-4434;
eLibrary SPIN: 5905-7408; e-mail: anisimov.org@gmail.com
И Сун Чер — специалист Организационно-методического отдела по неврологии ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» [I Sun Cher]; eLibrary SPIN: 4444-2786; e-mail: leegion@mail.ru