Опыт применения методов Lean-технологий для организации процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения

Диспансеризация определенных групп взрослого населения является самой массовой профилактической программой в Р.Ф. Ежегодно обследование в рамках диспансеризации проходят более 20 млн человек [1]. Однако в ходе проводимого мониторинга во многих регионах выявляют недостаточную удовлетворенность потребителей медицинских услуг как процессом, так и результатами диспансеризации [2]. В частности, отмечают недостаточную доступность методов I этапа и II этапа диспансеризации, главным образом инструментальных, неоправданно длительное время прохождения всех этапов диспансеризации (до 70 дней и более), длительное время ожидания гражданами результатов исследований, неоправданно высокую частоту посещения медицинской организации (МО) при диспансеризации (до 13—15 раз), неоправданно длительное время пребывания граждан в МО при проведении исследований и консультаций (рис. 1).

Рис. 1. Потери и время создания ценности в процессе диспансеризации. Примечание. ОМП — отделение медицинской профилактики, Лаб./КДО — лаборатория/клинико-диагностическое отделение.

В результате этого сохраняются трудности по привлечению населения к диспансеризации, что не позволяет достичь плановых показателей охвата, закрепленных требованиями порядка, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 36ан от 03.02.15 [3]. Невысокая удовлетворенность результатами диспансеризации связана преимущественно с недостаточной организационной дисциплиной выполнения требований упомянутого выше порядка, ненадлежащим исполнением функциональных обязанностей медицинскими работниками при диспансеризации; подменой функций структур медицинской профилактики участковыми терапевтами, а также низкой обеспеченностью медицинских организаций прикладными программными продуктами, что в свою очередь затрудняет ведение учетно-отчетной документации и зачастую искажает ее [4].

Все изложенные выше проблемы могут негативно сказываться на востребованности диспансеризации и имидже профилактических мероприятий в целом. Это утверждение отчасти подтверждено результатами опроса, проведенного нами в 16 субъектах РФ, в котором приняли участие сотрудники 74 МО, обслуживающих более 3 млн человек. По результатам опроса, в среднем более 23% (от 15 до 70%) прикрепленного населения не обращались в эти МО в течение 1 года и более.

Вместе с тем результаты диспансеризации, проводимой с 2013 г., показывают ее высокую эффективность в части выявления болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, которые являются ведущими причинами смертности и инвалидизации населения РФ [3, 5—7].

Очевидно, что в последние годы необходимость организационного совершенствования процесса диспансеризации взрослого населения стала ощущаться достаточно остро.

В октябре 2016 г. стартовал пилотный проект по совершенствованию системы оказания первичной медико-санитарной помощи путем внедрения в повседневную практику медицинских организаций Lean-технологий (бережливое производство), способствующих созданию пациенториентированной системы оказания медицинских услуг и внедрению благоприятной производственной среды. Инициатором проекта выступило Управление по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации, непосредственным исполнителем — Министерство здравоохранения Российской Федерации. К реализации проекта были привлечены специалисты Государственной корпорации «Росатом» по разработке производственных систем и внедрению Lean-технологий.

В трех регионах РФ (Калининград, Ярославль и Севастополь), принимающих участие в пилотном проекте, были созданы рабочие группы по реализации подпроекта «Диспансеризация». В их состав вошли руководители отделений медицинской профилактики, руководители/сотрудники центров медицинской профилактики, главные внештатные специалисты региона по медицинской профилактике.

Во всех пилотных учреждениях был проведен анализ укомплектованности структур медицинской профилактики (60% от необходимого), укомплектованности терапевтических отделений участковыми врачами-терапевтами (Севастополь — 30%; Калининград — 40%; Ярославль — 60%), проведено картирование организации процесса диспансеризации, определены целевые состояния процесса, разработаны предложения по необходимому кадровому составу структур медицинской профилактики, разработаны эффективные схемы маршрутизации пациентов, предложены схемы оптимизации работы отделений медицинской профилактики и размещения персонала с учетом выполняемых функций и кадровой обеспеченности. Было оптимизировано размещение кабинетов отделений медицинской профилактики (цель — максимально приблизить их к схемам оптимального размещения: все кабинеты расположены на одном этаже/отдельном крыле; имеют рекреационные зоны). Выделены отдельные помещения для углубленного профилактического консультирования, школ здоровья. Отделения медицинской профилактики были оснащены программным продуктом, разработанным под методическим руководством ФГБУ ГНИЦ П.М. Минздрава России. В рекреационных зонах оборудованы автоматизированные рабочие места для анкетирования, выполняемого в рамках диспансеризации. Ввод результатов анкетирования, выполняемого в рамках I этапа диспансеризации, был реализован с использованием сканеров штрих-кодов, что в совокупности с программным анализом положительно влияло на качество и снижало временные затраты.

В рамках реализации подпроекта «Диспансеризация» было подготовлено и обсуждено с разработчиками и эксплуатантами региональных медицинских информационных систем (РМИС) пилотных регионов техническое задание по доработке функциональных возможностей РМИС в части создания модуля «Диспансеризация», реализуемого на уровне базовой функциональности медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО). В соответствии с приказом Минздрава России № 423 страховыми медицинскими организациями (СМО) были сформированы реестры застрахованных, подлежащих приглашению на диспансеризацию, и осуществлялось их информирование.

Из презентационных материалов, совместно подготовленных ранее, Министерством здравоохранения РФ и ФГБУ ГНИЦ П.М. Минздрава России сформированы альбомы макетов информационных стендов по наиболее актуальным тематикам, которые были предложены для изготовления и размещения (при поддержке региональных офисов СМО).

В результате всех перечисленных мероприятий, реализованных в период с декабря 2016 г. по май 2017 г., МО — участникам проекта удалось добиться рациональной организации процесса диспансеризации. Длительность процесса диспансеризации/время протекания процесса (ВПП) удалось сократить до 2—4 дней, а количество посещений МО — с 13 до 3—4 посещений в зависимости от пола и возраста пациента (рис. 2),

Рис. 2. Динамика ценности и потерь при диспансеризации в пилотных МО. Примечание. ВПП — время протекания процесса, Кэф. — коэффициент эффективности, ВСЦ — время создания ценности.

что способствовало повышению привлекательности диспансеризации за счет значительного сокращения затрат времени. Рост удовлетворенности процессом среди застрахованного населения значительно возрос и достиг уровня 76%.

Вместе с тем так и не удалось решить проблему пополнения кадрового состава и преодоления кадрового дефицита отделений медицинской профилактики. Однако анализ, проведенный с применением диаграммы Ямазуми, позволил МО выровнять загрузку специалистов, принимающих участие в диспансеризации, и обеспечить выполнение требуемого объема исследований без значительного увеличения численности персонала (рис. 3).

Рис. 3. Планирование и выравнивание нагрузки.

Внедрение Lean-технологий (инструменты, методы и идеология) в повседневную практику позволило эффективно организовать процесс диспансеризации в МО — участниках проекта. Несмотря на выраженный кадровый дефицит в структурах медицинской профилактики и участковой службы, проведенные мероприятия позволили значительно повысить удовлетворенность застрахованных качеством и условиями диспансеризации, что, несомненно, положительно скажется на имидже профилактических мероприятий в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Эффективность каждого из примененных инструментов бережливого производства требует дополнительного, подробного анализа, результаты которого могут быть интересны широкому кругу специалистов. Опыт высокоэффективной организации работы структур и подразделений, участвующих в профилактических мероприятиях, полученный при реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника», должен найти применение при реализации приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», утвержденного 26 июля 2017 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам, в котором особый приоритет отдается профилактическим мероприятиям в первичном звене здравоохранения [8].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала — В.Е.

Написание текста — В.Е., Л.Д.

Редактирование — В.Е., Л. Д, А.К.

Сведения об авторах

Егоров Вадим Анатольевич — к.м.н., в.н.с. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения [Vadim A. Egorov, MD, PhD]; адрес: 101000, Россия, Москва, Петроверигский, 10 , стр3 [address: Petroverigskiy lane, 10 Moscow, 101000, Russia];

https://orcid.org/0000-0001-8627-6160; eLibrary SPIN: 5376-0960; е-mail: vegorov@gnicpm.ru

Дроздова Любовь Юрьевна — к.м.н., с.н.с. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения [Liubov Yu. Drozdova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-4529-3308, eLibrary SPIN: 3176-5942; е-mail: Ldrozdova@gnicpm.ru

Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф., рук. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения [Anna M. Kalinina, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; е- mail: AKalinina@gnicpm.ru