Введение

Всего за несколько лет цифровые технологии (ЦТ) превратились из новой экспериментальной концепции в неотъемлемую часть современного здравоохранения. Некоторые поставщики медицинских услуг уже много лет используют телемедицину, но именно пандемия COVID-19 послужила катализатором ее стремительного роста. Карантин и меры предосторожности привели к всплеску спроса на дистанционные медицинские услуги, побудив как пациентов, так и медицинские организации (МО) изучать возможности использования ЦТ для организации медицинской помощи (МП) вне стен МО. Вместе с тем растущие темпы применения в практике МО телемедицинских услуг свидетельствуют о том, что спрос на оказание дистанционных услуг выходит далеко за рамки непосредственного воздействия эпидемии. Применение телемедицины было не просто временной реакцией на кризис, а фундаментальным изменением в том, как осуществляется доступ к МП. Под влиянием ЦТ происходит изменение парадигмы организации МП — смещение от оказания МП в стенах МО в сторону ее оказания по месту нахождения пациента. Появление носимых гаджетов, возможность передачи полученных результатов исследований позволяют расширять зону применения удаленного мониторинга. Быстрое и активное внедрение ЦТ приводит к изменению ландшафта здравоохранения. Появляются новые виды МО, изменяется их организационно-технологическая структура.

Цель исследования — определить характеристики происходящих под воздействием ЦТ изменений в сети МО и их организационной структуре.

Материалы и методы

В рамках исследования применен поэтапный методологический подход. На первом этапе проведены поиск, анализ и систематизация зарубежных и отечественных публикаций, посвященных сетевым изменениям в ландшафте здравоохранения в результате внедрения в практику новых ЦТ. На втором этапе осуществлены поиск и анализ информации о создании и деятельности вновь возникающих в результате внедрения ЦТ МО и их структурных подразделений. На третьем этапе определены сдерживающие факторы внедрения ЦТ в деятельность МО и пути их преодоления.

Результаты

Широкое внедрение ЦТ в практику оказания МП способствовало развитию ее новых модальностей. Все большее распространение стали получать виртуальные модели оказания помощи. Основное различие между традиционной и виртуальной формами оказания МП заключается в местоположении пациента. При традиционной форме оказания МП пациент находится рядом с медицинским работником, включая посещение пациента на дому. При оказании МП в виртуальном формате пациент может находиться в любом месте в зависимости от обстоятельств. Такая модель предлагает альтернативную форму оказания МП, предоставляя помощь там и тогда, где и когда это необходимо пациенту.

Основные структурные изменения. Такие технологии, как платформы телемедицины, электронные медицинские карты, аналитика на основе искусственного интеллекта (ИИ), носимые цифровые гаджеты и многие другие инструменты, направлены на расширение доступа к медицинским услугам, более упорядоченную коммуникацию между пациентами и поставщиками и более совершенное управление клиническими данными. Толчком для развития виртуальной МП стала пандемия COVID-19. Такие технологические изменения привели к возможности создания виртуальных МО. Под виртуальными МО понимаются организации, оказывающие только дистанционные медицинские услуги. В отдельных случаях, чаще всего в условиях, если такие МО работают в рамках финансируемых государством программ оказания МП, они имеют право оказывать помощь только по направлению лечащего врача или после выписки из стационара.

Одним из весомых достижений в области внедрения ЦТ в практику является появление «умных» МО. Эти организации используют инновационные технологии для улучшения процесса оказания помощи, результатов лечения, оптимизации работы МО, включая снижение нагрузки на персонал организации, и в конечном счете для повышения уровня удовлетворенности пациентов. «Умная» больница обеспечивает виртуальный характер оперативного взаимообмена данными, создавая вокруг каждого пользователя (медицинского работника, пациента, посетителя) необходимую контекстную среду [1]. «Умная» МО может состоять из нескольких «слоев» — от внутреннего, обеспечивающего пребывание пациентов в лечебном учреждении и оказание ему помощи, до внешнего, который может, например, контролировать состояние инженерных систем МО, обеспечивать логистику.

По мере развития ЦТ, направленных на возможность предоставления оцифрованных результатов исследований, стали возникать организации, создаваемые на основе централизации функции описаний результатов этих исследований. Такие референс-центры стали возникать в сфере медицинской визуализации, прежде всего лучевой диагностики.

Внедрение инновационных ЦТ привело к изменению организационно-технологической структуры многих как государственных, так и частных МО. В МО создаются специальные структурные подразделения, деятельность которых направлена на оказание дистанционных медицинских услуг. Дистанционные услуги могут оказываться в формате как «врач—пациент», так и «врач—врач». В условиях кадрового дефицита и ограничений на рост расходов системы здравоохранения все большее количество МО создает подобные структурные подразделения, что позволяет им повышать доступность МП за счет обслуживания населения труднодоступных поселений, повышать уровень удовлетворенности пациентов за счет возможности получения помощи в комфортных для них условиях.

Характеристика изменений. Использование телемедицины, являющейся одним из основных видов ЦТ, влияющих на организационные изменения в сети МО и их организационно-технологической структуре, значительно варьирует в секторах здравоохранения (амбулаторная помощь, стационарная помощь и др.) и в зависимости от специальности (например, онкология, дерматология). Уровень использования телемедицины в разрезе специальностей варьирует по странам [2]. Ниже приведены примеры создания под влиянием ЦТ новых видов МО и новых подразделений в уже существующих организациях.

Зарубежный опыт. Примером многопрофильной виртуальной МО может выступать созданная компанией «Included Health» организация, использующая платформу Doctor On Demand. В американской сети этой МО оказываются амбулаторные дистанционные услуги по таким направлениям, как здоровье женщин и мужчин, семейная медицина, управление медикаментозным лечением и др. В МО предлагается круглосуточный доступ 7 дней в неделю к врачам посредством проведения дистанционных консультаций. Телемедицинские услуги предоставляются лицензированными врачами и клиническими социальными работниками, практикующими медицинскими сестрами и другим персоналом. Сотрудники компании являются штатными членами команды, работающими на полную ставку. Они все прошли специальное обучение по оказанию виртуальной помощи. Услуги предоставляются как за плату, вносимую пациентами, так и в рамках частных и государственных страховых программ.

Пример МО, оказывающей медицинские услуги в гибридном формате (онлайн и очном). Австралийская компания «Telecare» в течение нескольких лет после открытия в 2019 г. оказывала только онлайн медицинские услуги [3]. Позже компания стала оказывать услуги и в очной форме, открыв свою клинику в г. Блэкберне, что позволяет сохранять непрерывность лечения в случае необходимости проведения очной консультации. В виртуальной МО оказываются услуги по схемам «врач—пациент» и «врач—врач». Прием пациентов специалистом в онлайн режиме возможен при наличии направления лечащего врача или больницы. Телеконсультации осуществляются по широкому спектру специальностей, включая диетологию, психиатрию, урологию и др. После проведения консультации «Telecare» предоставляет пациенту и направляющему врачу/больнице всю необходимую информацию о ее результатах. «Telecare» оказывает ряд услуг по схеме «врач—врач», включая услуги для амбулаторного и стационарного звеньев. Врачи общей практики (ВОП) обращаются за консультациями к врачам — узким специалистам, работающим в виртуальной МО. Услуги для стационарного звена включают в себя «виртуальную госпитализацию», обходы отделений/палат после рабочего дня или в случае отсутствия дежурного врача, а также специальные вызовы после рабочего дня и повторные консультации стационарных пациентов. Служба виртуального приема пациентов позволяет сельским больницам продолжать принимать пациентов после рабочего дня. Врачи «Telecare» работают совместно с сестринской бригадой больницы с помощью телемедицины для проверки информации о пациентах и завершения процесса приема пациента. Виртуальный врач стационарного приема (ВВСП) в случаях необходимости может проводить обход отделений стационара. Это включает в себя выполнение виртуальных оценок, просмотр результатов тестов и определение соответствующего уровня ухода за пациентом. Предоставление услуги ВВСП направлено на оптимизацию процесса приема пациента, повышение качества оказания стационарных услуг, сокращение расходов больниц и повышение уровня удовлетворенности пациентов. Подразделение «Telecare» помогает больницам в организации стационаров на дому, предоставляя виртуального дежурного врача в требуемое больницей время. Штат «Telecare» состоит из более чем 200 медицинских работников, оказывающих помощь по более чем 30 специальностям.

Пример «умной» больницы. Клиническая база Сеульского национального университета Bundang Hospital является мировым лидером среди «умных» больниц [4]. Реализованная в этой больнице цифровая система «Электронная система больницы Bundang для полного ухода» (BESTCare-Bundang Electronic System for Total Care) отвечает критериям всех восьми этапов цифровизации МО, разработанных Обществом систем информации и управления в здравоохранении (HIMSS — Healthcare Information and Management Systems Society). Больница представляет собой интегрированную систему, включающую электронную медицинскую карту, системы компьютерного заказа назначений и рекомендаций предупреждающего характера (когда врачебные назначения несут в себе определенные риски) для врачей и медсестер, систему поддержки клинических решений, администрирование движением лекарственных препаратов с закрытым контуром, хранилище клинических данных, обмен медицинской информацией и аварийное восстановление. Восьмой уровень цифровизации достигнут в 2011 г. В последние годы начался новый этап — этап внедрения гибкой информационной системы, включающей информационные системы следующего поколения, основанные на сервис-ориентированной архитектуре, что позволяет использовать модульные совместимые между собой приложения. Помимо этого, в больнице применяются несущественные дополняющие информационную систему, но важные для пациента «мелочи», направленные на повышение комфорта пребывания пациентов в стационаре. Например, смарт-кровать может поддерживать индивидуальный уровень освещения и температуры.

Далее приводятся примеры создания структурных подразделений в МО, относящихся к различным секторам (амбулаторная, стационарная, скорая помощь, диагностическая служба) здравоохранения.

Виртуальные групповые клиники в первичном звене (ВГК) созданы в Англии [5]. Проводимые до пандемии COVID-19 персоналом первичного звена групповые консультации людей с хроническими заболеваниями в период пандемии и по ее окончании переведены в формат ВГК. Штат ВГК включает в себя администраторов практики, работников технической поддержки, медсестер и других специалистов, необходимых для проведения консультаций для группы пациентов с тем или иным хроническим заболеванием. Как показали первоначальные отзывы, результаты предоставления услуг по модели ВГК сопоставимы с таковыми в традиционной форме. При этом ВГК не подменяют собой и не замещают МП в очной форме, но являются полезным для пациентов дополнительным подходом. Создание ВГК способствует развитию у работников навыков удаленного консультирования, содействует лучшей работе многопрофильной команды, позволяет оперативнее и эффективнее использовать медицинских специалистов и специалистов других профессий, формируя из них команды по мере необходимости.

В 2013 г. в трасте университетских больниц округа Сассекс создана виртуальная клиника переломов (ВКП) [6]. Функционирование ВКП устраняет необходимость для пациентов с простыми переломами и травмами мягких тканей посещать традиционную клинику переломов, предоставляет возможность получать диагноз при онлайн посещении ВКП. Ограничением на использование услуг ВКП является степень тяжести травмы. Открытию ВКП предшествовал опрос пациентов и персонала традиционной клиники переломов. Как показал опрос, в целом пациенты не возражали против поездок или долгого ожидания приема, но были недовольны длительностью времени на дорогу и тем, что им не предоставляли никакой информации о дальнейшей реабилитации. Персонал сообщал о чрезмерном потоке пациентов, в силу чего не хватало времени на предоставление адекватной помощи и обучение пациентов самоуходу при травме. Открытие ВКП призвано разрешить эти проблемы. Работа ВКП направлена на использование онлайн-ресурсов, позволяющих пациентам самостоятельно лечить свои травмы, и обеспечение проведения последующих приемов нужными специалистами. Для информирования пациентов о вопросах диагностики и реабилитации переломов на сайте клиники представлены информационные материалы. Кроме этого, в ВКП может осуществляться реабилитация после относительно тяжелых случаев. После составления индивидуального плана реабилитации ВКП может осуществлять мониторинг состояния здоровья пациента, направлять напоминания о необходимости выполнения тех или иных мероприятий, отслеживать достигаемые результаты и по мере надобности организовывать онлайн прием пациента с целью коррекции программы реабилитации. За несколько прошедших после открытия лет ВКП сократилось количество амбулаторных очных приемов на 57% и получена экономия в среднем 250 000 фунтов стерлингов в год.

В 2023 г. больница Tampa General Hospital первой в США создала подразделение, ответственное за централизованное проведение радиологических исследований [7]. Это подразделение внедрило разработанную «Philips» инновационную технологию — Центр управления радиологическими исследованиями, позволяющую выполнять рентгенологические процедуры удаленно из централизованного командного центра и предоставлять помощь техника в режиме реального времени. Техник на месте проведения исследования только помогает пациенту в его выполнении, инструктируя его о процедуре исследования. Результаты всех исследований хранятся как в центре управления, так и в подразделениях, где планируется дальнейшее оказание МП пациенту. В центре по сложным протоколам визуализации в режиме реального времени может осуществляться поддержка в проведении исследования и описании получаемых снимков.

В составе службы экстренной помощи штата Западная Австралия создана служба экстренной телемедицины (СЭТ) [8]. Она поддерживает врачей и медсестер, работающих в более чем 90 небольших больницах и сестринских пунктах всего штата, предоставляя круглосуточный доступ к врачам-специалистам неотложной помощи по видеоконференции. Сообщается, что СЭТ обеспечивает связь медицинского персонала сельских МО со специалистами по неотложной помощи, которые помогают с диагностикой, лечением и транспортировкой тяжелобольных пациентов. Это особенно важно в случаях, когда в небольших региональных больницах отсутствует дежурный врач. Помимо повышения качества оказания неотложной помощи, предоставление виртуальных услуг способствует повышению знаний и умений всего персонала сельских МО. Кроме консультаций медицинских работников, СЭТ предоставляет возможности для обучения медсестер и ВОП, используя «виртуальный класс» для проведения курсов.

В последние годы широкое распространение получила практика создания специальных подразделений МО с целью повышения доступности МП для отдельных групп населения, включая население, проживающее в труднодоступных регионах. К таким подразделениям относятся так называемые киоски телемедицины. В большинстве случаев киоски предназначены для предоставления МП населению с низким уровнем ее доступности. Киоски телемедицины в зависимости от целей их установки могут иметь разную конфигурацию. Киоск представляет собой закрытое помещение, как правило, оснащено компьютером с удобным дисплеем и доступом к Интернету. Большинство киосков поставляется с веб-камерами, что позволяет медицинским работникам проводить удаленные консультации с пациентами в режиме реального времени. Киоски могут быть оснащены дополнительным оборудованием, включая биометрические и клинические измерительные устройства. Киоски удобно размещать в общественных местах, включая библиотеки, общественные центры и т.д. Киоски получили широкое распространение в таких странах, как США, Великобритания, Канада и др. [9].

Отдельным самостоятельным направлением структурных изменений в организационном ландшафте предоставления МП является реализация старой концепции оказания стационарной помощи на дому, получившей новое наполнение в условиях развития ЦТ. В рамках концепции обслуживания на дому МП может осуществляться как в виртуальном, так и в гибридном формате и быть комбинированной, охватывая МП и социальную помощь. Помощь на дому оказывается вновь создаваемыми отдельными организациями и вновь создаваемыми структурными подразделениями в уже действующих МО. В США насчитывается более 1000 действующих организаций по оказанию МП на дому. По данным Американской ассоциации больниц, к апрелю 2024 г. Центры управления услугами Medicare and Medicaid разрешили более чем 320 больницам предоставлять медицинские услуги в рамках «больничной помощи на дому», и эти цифры растут [10]. В Англии в 2021 г. зарегистрировано более 10 тыс. поставщиков таких услуг, включая самостоятельные МО и подразделения МО [11]. В штате Виктория (Австралия) каждая больница имеет программу «Стационар на дому» и примерно 6% всех больничных койко-дней предоставляются в стационарах на дому [12].

Отечественный опыт. Примером виртуальной МО может выступать компания «СберЗдоровье», которая выросла из медицинского портала DocDoc — сервиса по подбору и записи к врачам. В 2019 г. компания получила лицензию на оказание МП, в 2020 г. запустила сервис дистанционного мониторинга пациентов с хроническими заболеваниями. Компанией открыта первая в Москве МО, оказывающая только телемедицинские услуги, используя при этом собственный штат врачей [13]. Штатные врачи клиники проводят онлайн консультации по более чем 25 специальностям.

Примерами «умных» МО могут выступать «умные» мини-поликлиники и «умная» больница в Республике Татарстан.

Первая в России цифровая «Умная мини-поликлиника» открыта в 2017 г. в Москве и предназначена для оказания 16 видов амбулаторных услуг. Ключевая идея проекта — установление диагноза за 1 очный прием, обеспечение последующего лечения с использованием дистанционного и/или гибридного формата предоставления услуг [14]. В этой мини-поликлинике установлен комплекс из 15 цифровых медицинских приборов первичной приборной экспресс-диагностики, интегрированных с облачной информационной системой. Часть медицинского персонала работают в поликлинике на постоянной основе, дополнительно на почасовой основе могут привлекаться специалисты из других МО.

Примером «умной больницы» является ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан» (Казань, Россия). С 10 ноября 2022 г. ГАУЗ РКБ МЗ РТ соответствует шестому, предпоследнему уровню информатизации, определяемому по рекомендациям HIMSS. В результате активного внедрения ЦТ в процесс как оказания МП, так и управления больницей удалось оптимизировать на 4% расход лекарственных средств, высвободить 6% времени врача, повысить на 3% оборот койки и сократить количество жалоб в 1,4 раза [15].

Примером нового вида МО в диагностике является созданный в Москве Референс-центр лучевой диагностики (МРЦ) — первый в стране телерадиологический центр, организованный в системе государственного здравоохранения. Цель МРЦ — повышение качества лучевых исследований и снижение кадрового дефицита. К основным функциям МРЦ относятся: централизация дистанционного описания рентгенологических исследований, создание единой базы рентгенологических исследований, стандартизация описаний лучевых исследований и создание условий для постоянного обмена профессиональным опытом между специалистами. Врачи МРЦ дистанционно составляют протоколы лучевых исследований, проведенных в МО Москвы и других регионов, а также предоставляют консультации по сложным случаям. Работает МРЦ круглосуточно. В составе МРЦ более 600 врачей-рентгенологов. Ежегодно МРЦ проводит около 3000 экспертных телеконсультаций, до 50 000 дистанционных пересмотров результатов исследований для контроля качества [16]. С 2020 г. в МРЦ проводится эксперимент по внедрению компьютерного зрения в лучевую диагностику, благодаря чему обработка изображений с помощью ИИ включена в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Примером создания новых структурных подразделений в амбулаторном звене, обусловленного применением ЦТ, может являться осуществляемый с 2022 г. в Москве проект по активному диспансерному наблюдению (АДН) горожан с хроническими заболеваниями [17]. Проект охватывает такие хронические заболевания, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония и др. Для проведения АДН на базе поликлиник формируются подразделения, в состав которых в основном входят медицинские сестры. Основная функция подразделения — помощь врачам в осуществлении контроля состояния здоровья пациентов с хроническими заболеваниями. Для удобства врачей расширен функционал Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы за счет создания специального сервиса, позволяющего наблюдать пациентов с хроническими заболеваниями в динамике. Этот сервис также позволяет участковому врачу получать информацию о своих пациентах с помощью реестра пациентов с хроническими заболеваниями, поставленных на диспансерный учет, индивидуально вести каждого пациента и видеть в динамике, как развивается болезнь. Если пациент с хроническим заболеванием обращается за скорой или неотложной помощью, госпитализируется, получает консультацию врача в другом учреждении, то лечащий врач об этом знает, выходит с пациентом на связь и при необходимости корректирует лечение. В электронных медкартах создана специальная анкета самоконтроля с удобной автоматической системой напоминаний. С 2023 г. в тарифные соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС Москвы, стали включаться медицинские услуги, предусмотренные в стандарте проведения активного диспансерного наблюдения.

Примером специального структурного подразделения в стационарном звене может являться Центр телемедицины, созданный в ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения города Москвы [18]. Этот центр оказывает дистанционные телемедицинские услуги в форматах «врач—пациент» и «врач—врач». Телемедицинские услуги в формате «врач—врач» осуществляются на основе договора между больницей и другой любой МО, имеющей телемедицинский центр. Дистанционный врачебный прием проводится по специальностям: «терапия», «кардиология», «эндокринология», «диетология», «хирургия позвоночника», «урология», «отоларингология», «неврология». Помимо врачебного приема, в центре оказываются услуги по дистанционному анализу результатов рентгенологических исследований, расшифровке результатов холтеровского мониторирования электрокардиограммы с консультацией врача функциональной диагностики. Центр телемедицины также оказывает услуги по обучению медицинских работников: проводит телеконференции и дистанционные мастер-классы с возможностью трансляции из операционной, организует и проводит дистанционные обучающие курсы, курсы повышения квалификации.

Примером организационных изменений в МО, работающих в сфере профилактики, является опыт ГБУЗ города Москвы «Центр медицинской профилактики» Департамента здравоохранения города Москвы. В 2020 г. в структуре центра организовано новое подразделение — Телемедицинский центр (ТМЦ) [19]. Основной его задачей являлось предоставление дистанционной консультативной МП жителям Москвы. К специфическим задачам ТМЦ относятся: оценка состояния здоровья пациентов с COVID-19, которые лечатся на дому, и при необходимости коррекция ранее назначенного лечения; оценка состояния здоровья пациентов — участников клинических исследований; оценка состояния здоровья посетителей павильонов «Здоровая Москва». Для обеспечения работы ТМЦ внедрена специальная онлайн-платформа для оказания телемедицинских услуг по схеме «врач—пациент». Особое место в штате ТМЦ занимают немедицинские сотрудники: операторы поддержки и IT-специалисты. В 2020—2024 гг. врачами ТМЦ проведено более 2 млн дистанционных консультаций по схеме «врач—пациент».

Представляет интерес эксперимент Москвы по расширению точек доступа населения к диагностической помощи. В 77 столичных многофункциональных центрах развернули мини-диагностические центры, оснащенные цифровым оборудованием, называемые «Уголок здоровья» [20]. Примерно за 7 мин можно определить ряд параметров: уровень насыщения крови кислородом, артериальное давление, функцию внешнего дыхания, пульс и ритм сердца, состав тела и норму калорий. По результатам проведенных исследований можно получить рекомендации по ведению здорового образа жизни и дальнейшему более тщательному обследованию. Результаты и рекомендации выдаются сразу на бумажном носителе. Кроме того, если есть полис ОМС, результаты исследований и рекомендации моментально отправят в электронную медицинскую карту. Сразу по окончании обследования можно записаться на прием к врачу. С августа 2020 г. по декабрь 2023 г. в «Уголках здоровья» проведено более 700 тыс. обследований.

В отличие от практики зарубежных стран на развитие стационаров на дому ЦТ в России пока еще существенно не повлияли. В Российской Федерации в 2020 г. в амбулаторных МО в 65 субъектах функционировали стационары на дому для взрослых и в 50 субъектах — стационары на дому для детей. За период 2006—2020 гг. число пролеченных в стационарах на дому взрослых увеличилось на 27,9%, детей — на 15% [21]. Несмотря на наблюдаемый в стране рост количества стационаров на дому и объемов их деятельности, внедрение ЦТ в значительно меньшей степени, по сравнению с зарубежными странами, определяет темпы такого роста. Вероятнее всего, это связано с отсутствием упоминания ЦТ в нормативных документах, регулирующих предоставление данного вида помощи.

Обсуждение

Развитие ЦТ приводит к созданию виртуальных моделей оказания помощи, позволяющих предоставлять ее вне стен МО. Вместе с тем не вся МП может быть оказана в удаленном формате. Большая часть помощи оказывается и будет оказываться в гибридном формате — как в традиционном, очном, так и в виртуальном, удаленном. Телемедицина рассматривается не как замена традиционного очного лечения, а как дополнение к традиционным медицинским услугам, которые могут быть адаптированы к потребностям пациентов.

В последнее время наметилась четкая тенденция смещения места оказания МП из МО на дом. США, Великобритания, Израиль, Сингапур и другие страны расширяют использование виртуальных МО для лечения многих заболеваний, постоянно растет количество онлайн-консультаций, проводимых как в амбулаторных, так и в стационарных учреждениях [22]. Эта тенденция, вероятнее всего, будет сохраняться и в будущем. По экспертным оценкам, значительная часть МП может быть перенесена из МО на дом. Голландские исследователи подсчитали, что от 19 до 32% стационарной помощи можно перенести из больницы на дом [23]. По оценкам работников клиники Майо (США), 30% госпитализированных пациентов могут быть пролечены в стационарах на дому [24].

Несмотря на относительно широкое распространение виртуальных медицинских услуг, повлекших за собой организационно-технологические изменения сети МО, в практике оказания МП все еще остается достаточно много барьеров для их более интенсивного внедрения. К основным проблемам, препятствующим более широкому распространению виртуальных МО, можно отнести следующие: правовые барьеры; неадекватные методы оплаты дистанционных услуг; кадровые требования и ограничения; технические аспекты работы цифровых систем и психологические проблемы.

Во многих странах еще не приняты основные нормативные акты, регулирующие предоставление дистанционных услуг. В рамках действующего нормативно-правового поля зачастую недостаточно четко определяются такие нормы, как право МО на оказание дистанционных услуг, требования к предоставлению онлайн услуг, лицензирование, выписка медикаментов и др.

Зачастую методы оплаты оказанных телемедицинских услуг не стимулируют к более широкому их внедрению. Кроме того, сама величина оплаты бывает неадекватной, не учитывающей инвестиции МО в достаточно дорогостоящее оборудование и подготовку кадров, способных дистанционно общаться с пациентами [25]. Несмотря на то что ЦТ экономически эффективны, их реализованная ценность достигается со временем.

Одним из сдерживающих факторов внедрения телемедицины в деятельность МО являются нехватка специально подготовленного, обладающего навыками дистанционного общения с пациентами медицинского персонала и необходимость увеличения технического персонала, обеспечивающего поддержку всей системы телемедицинских консультаций и схем лечения.

Технические ограничения, такие как совместимость данных, надежность устройств и необходимость надежных мер кибербезопасности, являются серьезными проблемами. Проблема интероперабельности служит серьезным препятствием для дальнейшего развития цифровой медицины [26]. Широкое внедрение телемедицинских услуг требует наличия развитой инфраструктуры передачи данных, что зачастую является проблемой для обеспечения доступа к телемедицинским услугам для населения сельских и труднодоступных поселений. Серьезную озабоченность вызывают постоянно растущие кибератаки на сферу здравоохранения. По оценке экспертов, во всем мире МО несут самые высокие расходы из-за утечек данных среди всех отраслей экономики, составляя в среднем $9,8 млн за 1 случай, что более чем в 1,5 раза выше, чем в сфере финансовых услуг [27].

К основным психологическим проблемам относится сопротивление со стороны медицинских работников нововведениям. Как показало исследование, сопротивление со стороны медицинских работников изменениям при внедрении «умных» МО является одним из существенных барьеров [28]. Неприятие телемедицинских услуг может усугубляться низкой цифровой грамотностью медицинских работников и населения. В России, как и за рубежом, отмечаются низкий уровень цифровой грамотности медицинских работников, а также сниженная мотивация к адаптации к новым методам организации лечебного процесса [29]. Опрос ВЦИОМ показал, что у 38% граждан цифровая грамотность находится на низком и ниже среднего уровне [30].

Для преодоления упомянутых проблем может быть рекомендовано следующее:

— совершенствование нормативной базы регулирования предоставления МП, оказываемой в онлайн и гибридном форматах;

— повсеместное внедрение систем оплаты телемедицинских услуг, включая методы расчета тарифов на оказание телемедицинских услуг;

— проведение дополнительных курсов обучения медицинских работников в целях предоставления требуемых для оказания телемедицинских услуг знаний и компетенций;

— разработка стандартов совместимости используемых в процессе оказания телемедицинских услуг технических средств, оборудования и программного обеспечения. Обеспечение при оказании дистанционной МП защищенных каналов связи;

— одним из инструментов снижения уровня неприятия населением телемедицинских услуг является создание центров по повышению цифровой грамотности, акцентирующих свою деятельность на привлечении людей старших возрастов.

Заключение

Изменения под воздействием внедрения цифровых технологий в моделях оказания медицинской помощи в наибольшей степени предопределяют организационно-технологические изменения ландшафта сети медицинских организаций и их внутренней структуры. Для проведения более эффективных структурных преобразований следует учитывать многоаспектность процесса внедрения цифровых технологий в здравоохранение, охватывающую технические, правовые, кадровые, экономические и этические вопросы.

Финансирование: исследование осуществлено в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Financial Support: the study was carried out within the framework of the Basic Research Program of the National Research University Higher School of Economics (HSE University).