Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Концевая А.В.

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Драпкина О.М.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Экономика профилактики неинфекционных заболеваний

Авторы:

Концевая А.В., Драпкина О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(2): 4‑10

Просмотров: 1459

Загрузок: 81

Как цитировать:

Концевая А.В., Драпкина О.М. Экономика профилактики неинфекционных заболеваний. Профилактическая медицина. 2018;21(2):4‑10.
Kontsevaia AV, Drapkina OM. Economics of the prevention of chronic non-communicable diseases. Profilakticheskaya Meditsina. 2018;21(2):4‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/profmed20182124-10

?>

Около 2/3 случаев смерти в мире обусловлены четырьмя группами хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), злокачественными новообразованиями (ЗНО), сахарным диабетом (СД), болезнями органов дыхания [1]. ХНИЗ и их факторы риска (ФР) ассоциированы не только с преждевременной смертностью и инвалидностью, но и со значительным экономическим ущербом. Показано, что от состояния здоровья популяции в определенной степени зависит экономический рост или рецессия в стране [2]. Социальный и экономический ущерб ХНИЗ будет расти, если не будут приняты эффективные меры по их контролю. По прогнозам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), затраты систем здравоохранения вследствие роста бремени ХНИЗ могут удвоиться к 2050 г. и достигнуть 13% ВВП [3]. Это не только обусловит существенную нагрузку на систему здравоохранения, но и создаст угрозу социальной и экономической стабильности стран. ХНИЗ и их ФР ассоциированы с негативными социально-экономическими последствиями не только для государства/региона, но и для человека: увеличиваются шансы на безработицу, на работу низкой квалификации и временную нетрудоспособность [4].

В связи с этим при поиске эффективных методов снижения ущерба ХНИЗ и их ФР необходимо учитывать не только медико-социальные эффекты, такие как влияние на продолжительность и качество жизни, но и социально-экономическую эффективность, включая анализ затрат на реализацию профилактических мер, их влияние на производительность труда и т. д. Существуют подходы к контролю ХНИЗ с доказанным экономическим эффектом, в том числе возвратом инвестиций, и большинство этих подходов относится к сфере популяционной профилактики. Инвестиции в меры популяционной профилактики, которые способствуют профилактике заболеваний, улучшению здоровья и благополучия страны, характеризуются значительным экономическим эффектом и могут снизить затраты системы здравоохранения и т. д. [5, 6]. Целесообразны на популяционном уровне инвестиции в профилактику на рабочем месте за счет улучшения здоровья, снижения временной нетрудоспособности и презентизма, сокращения раннего выхода на пенсию [7].

Выстраивание четкой системы социально-экономических аргументов для лиц, принимающих решение в правительстве и разных секторах экономики, — важная часть работы, которая будет способствовать укреплению межсекторального сотрудничества, внедрению мер популяционной профилактики и улучшению здоровья населения.

Экономический ущерб хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска

Первым этапом обоснования целесообразности инвестиций в профилактику является оценка экономического ущерба ХНИЗ и их Ф.Р. Структура экономического ущерба ХНИЗ и их ФР, а также детализация компонентов ущерба представлены на рис. 1 и рис.

Рис. 1. Пирамида экономического ущерба ХНИЗ и их ФР.
2 соответственно.
Рис. 2. Компоненты экономического ущерба ХНИЗ и их ФР. Примечание. СМП — скорая медицинская помощь.

Структуру экономического ущерба ХНИЗ и их ФР можно представить в виде пирамиды, в которой очевидные и просто рассчитываемые прямые затраты (преимущественно системы здравоохранения) составляют меньшую часть ущерба. Второй компонент — потери в экономике вследствие снижения производительности труда, обусловленного инвалидностью и преждевременной смертностью. Третий компонент — опосредованные экономические эффекты, наиболее сложно определяемые и поэтому редко включаемые в анализ. В связи с этим самым распространенным является метод определения стоимости болезни с учетом прямых и непрямых затрат по методу человеческого капитала [8]. Этот метод позволяет учесть прямые затраты системы здравоохранения и непрямые потери в экономике, связанные с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью. Расчеты достаточно просты и воспроизводимы, и метод является оптимальным для привлечения внимания к проблеме ХНИЗ и их ФР, демонстрации ее масштаба. Тем не менее метод имеет ограничения и не всегда применим для анализа бюджетирования системы здравоохранения и в других ситуациях, когда нужны более детальные расчеты влияния на бюджет.

Прямые затраты, ассоциированные с ХНИЗ и их ФР, могут включать несколько компонентов в зависимости от того, какой ущерб анализируется. К прямым затратам относят прежде всего затраты системы здравоохранения на оказание всех видов медицинской помощи и лекарственное обеспечение, если они покрываются за счет государства или за счет страхования. Также в прямые затраты могут быть включены затраты за пределами системы здравоохранения, например, на выплату пособий по инвалидности (в нашей стране — из средств пенсионного фонда, что также относится к государственным расходам).

Если прямые затраты анализировать не только с позиции государства, а шире, то к ним могут быть отнесены затраты пациента, связанные с приобретением лекарственных препаратов, затраты работодателя, связанные с компенсациями заработной платы работникам, которые находятся на листе нетрудоспособности и т. д.

Непрямые потери в экономике — другая категория затрат: ущерб от сокращения производительности труда вследствие ассоциированной с ХНИЗ инвалидности, временной нетрудоспособности или презентизма (это снижение производительности труда работников с ХНИЗ, находящихся на рабочем месте, но работающих менее производительно, чем здоровые лица). Так, показано, что чем больше у человека заболеваний и ФР, тем выше временная нетрудоспособность [9]. Потери в экономике об-условлены также преждевременной смертностью лиц трудоспособного/экономически активного возраста.

Наибольшую сложность в расчетах представляют собой именно опосредованные эффекты в экономике, т. е. влияние на структуру потребления в экономике, образование или окружающую среду вследствие необходимости производства медицинских изделий и приборов [10].

Что касается экономического ущерба ФР, то его определяют по вкладу в развитие ХНИЗ, как правило, на основании расчета популяционной атрибутивной фракции (PAF) (рис. 3).

Рис. 3. Формирование экономического ущерба заболеваний и ФР. Примечание. PAF (population attributive fraction) — доля заболеваемости/смертности, определяемая данным ФР, рассчитанная на основании относительных рисков заболеваемости/смертности, выявленных в ходе проспективных исследований.
Если Ф.Р. ассоциирован с несколькими ХНИЗ, то доли ущерба в различных заболеваниях суммируют для получения общего ущерба. Некоторые Ф.Р., такие как артериальная гипертензия (АГ), могут быть сами ассоциированы с обращаемостью за медицинской помощью.

Анализ экономического ущерба ХНИЗ проводят во многих странах. ХНИЗ ассоциированы со значительным экономическим ущербом для систем здравоохранения, обществ и экономики в целом [11].

В Евросоюзе экономический ущерб от ССЗ в 2009 г. составил 169 млрд евро [12]. В одном из последних исследований экономического ущерба ССЗ в европейском регионе показано, что в 2014 г. этот ущерб в 6 странах Европы с наибольшими экономиками (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания) составил 102,1 млрд евро, что сопоставимо с годовым ВВП такой страны, как Венгрия [13]. В США анализ экономического ущерба ССЗ проводят регулярно, и в 2012 г. ущерб составил 316,6 млрд долларов США [14]. Экономический ущерб злокачественных новообразований (ЗНО) в Евросоюзе в 2012 г. составил 126 млрд евро в год (6,5% всех затрат системы здравоохранения) [15]. В Канаде в 2012 г. затраты на оказание медицинской помощи при ЗНО составили 7,5 млрд канадских долларов [16].

В нашей стране также есть исследования, оценившие экономический ущерб ХНИЗ. Так, экономический ущерб ССЗ в 2009 г. превысил 1 трлн руб. и составил 3% ВВП [17]. По данным более позднего исследования, результаты которого в настоящее время готовятся к публикации, в абсолютных числах ущерб значительно увеличился (2,7 трлн руб.), а в относительных составил те же 3% ВВП. Экономический ущерб от сахарного диабета (СД) 2-го типа с его сердечно-сосудистыми осложнениями в РФ в 2015 г. составил 1% ВВП (569 млрд руб.) [18].

Опубликованы результаты исследований по анализу экономического ущерба Ф.Р. Так, курение, пагубное потребление алкоголя, низкая физическая активность и другие ФР определяют не только ухудшение здоровья, но и высокие затраты как для самих пациентов, так и для общества и экономики. В отчете агентства McKensey [13] было показано, что экономический ущерб курения (2,1 трлн долларов) или ожирения (2,0 трлн долларов) для мировой экономики сопоставим с ущербом от всех войн, революций и вооруженных конфликтов в мире. Также показано, что только курение снижает национальный доход на 3,6% [19]. Затраты, ассоциированные с пагубным потреблением алкоголя в Евросоюзе в 2003 г. составили 125 млрд евро (1,3% ВВП) [20]. Ущерб от ожирения, который в среднем сопоставил с 1—3% ВВП страны, в США достигает 5—10% ВВП [21].

В нашей стране есть отдельные исследования по ФР, но их немного. В 2009 г. суммарные затраты системы здравоохранения РФ, ассоциированные с курением, превысили 35,8 млрд руб., что соответствовало 0,1% ВВП [22]. По данным фармакоэкономической оценки, затраты государства на лечение и ведение пациентов с ожирением составили около 10,2 млрд руб. для острого нарушения мозгового кровообращения, 7,6 млрд руб. — для острого инфаркта миокарда, 346,3 млрд руб. — для СД 2-го типа [23].

В настоящее время ВОЗ совместно с ООН (Программа развития ООН, ПРООН) проводят крупный международный проект, частью которого является анализ экономического ущерба четырех основных ХНИЗ для экономик стран. Одна из задач проекта — предоставить аргументы о целесообразности инвестиций в здоровье людей лицам, принимающим решения в министерствах здравоохранения. В настоящее время часть отчетов уже опубликована на сайте ВОЗ.

Экономическая эффективность профилактики

Анализ экономической эффективности профилактических мер — это сопоставление затрат на их реализацию с эффективностью, которая может быть измерена как в денежных единицах (монетизированные натуральные показатели), так и в натуральных единицах, таких как число случаев предотвращенной смертности, сохраненные годы качественной жизни (quality-adjusted life years; QALY) и т. д.

Логическая модель оценки экономической эффективности профилактики представлена на рис. 4.

Рис. 4. Оценка экономической эффективности профилактических мер.
Профилактические меры ассоциированы с предотвращением развития заболеваний/осложнений и случаев преждевременной смерти. Предотвращение заболеваний/осложнений означает снижение затрат системы здравоохранения на их лечение, с одной стороны, и потенциальное повышение производительности труда за счет сокращения временной нетрудоспособности, инвалидности и презентизма, с другой. Предотвращенные в результате профилактических мер случаи смерти — это сохраненные трудовые ресурсы и повышение производительности труда. Помимо действия на здоровье, программы профилактики влияют на возможности образования, качество окружающей среды, уровень так называемого «социального капитала» (доверие стране, системе здравоохранения, соседям и т. д.), хотя оценить эти эффекты достаточно сложно [8].

Оценка эффективности профилактических мероприятий сложна в виду их отсроченного действия (особенно на популяционном уровне); сложность представляет обнаружение четкой связи происходящих в течение 10 лет изменений распространенности ФР с влиянием одной конкретной программы или меры, поскольку одновременно может быть реализовано несколько программ и мер, кроме того, образ жизни людей подвержен влиянию ряда параметров, не связанных непосредственно с профилактикой (например, с социально-экономическими изменениями в обществе). Большинство исследований по оценке экономической эффективности мер популяционной профилактики выполнено методом моделирования и синтеза данных по эффективности и затратам, так как многие эффекты очень сложно прогнозировать в отдаленном периоде и нет ни рандомизированных клинических исследований, ни наблюдательных исследований достаточной продолжительности.

В настоящее время на оценку экономической эффективности стали смотреть еще шире. Это связано с появлением методологии не просто анализа возврата инвестиций, но и социального возврата инвестиций, учитывающего не только финансовые аспекты (монетизированные экономические и социально-экономические эффекты), но и социальные аспекты, такие как расширение прав и возможностей, социальная сплоченность, развивающиеся в результате профилактических мер [24].

В крупном совместном проекте ВОЗ и ПРООН, описанном выше, оценивают не только экономический ущерб ХНИЗ, но и экономический эффект так называемых best buys. Это меры (преимущественно популяционная профилактика), которые характеризуются значительным экономическим эффектом, включающим возврат инвестиций при невысоких затратах на реализацию. Эти меры перечислены в таблице.

Меры популяционной профилактики, характеризующиеся высокой экономической целесообразностью (возврат инвестиций и затраты на один предотвращенный DALY менее 100 долларов США, best buys) [26] Примечание. СМИ — средства массовой информации.

Популяционные меры профилактики характеризуются значительным эффектом, причем наибольший экономический эффект и наибольший возврат инвестиций обеспечивают запретительные меры и повышение налогов на компоненты нездорового образа жизни, поскольку их внедрение относительно дешево, а эффект — значительный и развивающийся достаточно быстро. Например, по данным исследований [25], наибольшей экономической эффективностью среди мер, направленных на ограничение курения, является повышение налогов на табачные изделия. Так, увеличение стоимости сигарет на 10% снижает распространенность курения на 4% (в странах с высоким уровнем доходов) [6, 21]. Кроме экономического эффекта, увеличение налогов сопровождается увеличением налоговых сборов в бюджет, которые могут быть использованы на различные цели, включая программы профилактики.

Сходные данные получены в отношении мер по снижению пагубного потребления алкоголя: наиболее эффективны, в том числе экономически, меры по увеличению налогов на алкоголь или установление пороговой цены [6]. Также экономически эффективны уже внедренные в РФ меры по запрету рекламы и ограничению продаж алкоголя, а экономическая эффективность индивидуальных мер профилактики, таких как консультирование в первичном звене здравоохранения, вариабельна и зависит от экономических характеристик страны и т. д. [6].

Что касается рационального питания, то популяционные меры, направленные на доступность и выбор продуктов питания, также характеризуются большей экономической целесообразностью по сравнению с вмешательствами на индивидуальном уровне [21]. Высока экономическая эффективность мер по регулированию содержания соли и трансжиров в продуктах питания за счет установления пороговых уровней их содержания [27]. В Австралии продемонстрирована высокая экономическая эффективность мер по ограничению рекламы продуктов питания с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров, направленной на детей [28]. В Аргентине меры по ограничению содержания соли в хлебе привели к возврату инвестиций, причем это оказалась наиболее экономически целесообразная мера из всех анализируемых программ популяционной профилактики [29]. В Великобритании методом моделирования продемонстрировано, что полная элиминация промышленных трансжиров из продуктов питания приведет к значительному сокращению заболеваемости и смертности и экономии в системе здравоохранения 100 млн фунтов стерлингов [5].

В РФ наблюдают дефицит отечественных исследований в области оценки экономической эффективности популяционной профилактики. Есть отдельные исследования по анализу экономической эффективности мер, реализуемых в первичном звене здравоохранения, например диспансеризации, или профилактических программ, реализуемых на рабочем месте [28, 30, 31]. Однако исследований, в которых оценивали бы потенциальный социально-экономический эффект мер популяционной профилактики, еще не внедренных в РФ (например, налоговые и ограничительные меры по стимулированию рационального питания), к настоящему времени нет. Результаты таких работ стали бы дополнительным аргументом для внедрения этих мер в реальную практику.

Заключение

Здоровье людей — значимая экономическая категория. Увеличение инвестиций в систему охраны здоровья в 25 странах Евросоюза привело к экономическому росту, включая периоды экономических рецессий, а возврат инвестиций составил от 1,92 до 4,32 на каждую потраченную денежную единицу [2].

Популяционная профилактика — это способ укрепления здоровья населения в целом, который характеризуется экономической эффективностью за счет сокращения затрат системы здравоохранения и сохранения трудовых ресурсов. Однако для инвестирования средств в профилактические меры необходимы аргументы не только медицинского, но и экономического характера для лиц, принимающих решения. В России в настоящее время отмечают дефицит подобных исследований, что может быть одним из барьеров, препятствующих внедрению ряда мер, рекомендованных ВОЗ для укрепления здоровья населения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.К., О.Д.

Написание текста — А.К.

Редактирование — О.Д.

Сведения об авторах

Концевая Анна Васильевна — д.м.н., проф. [Anna. Kontsevaya, MD PhD]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., 10-3 [address: 10-3 Petroverigskiy per., Moscow, 101990, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2062-1536; eLibrary SPIN: 6787-2500; e-mail: AKontsevaya@gnicpm.ru

Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., проф., член-кор. РАН [Oxana M. Drapkina, MD PhD, Professor, corresponding member of RAS]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., 10-3 [address: 10-3 Petroverigskiy per., Moscow, 101990, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN:4456-1297; e-mail: ODrapkina@gnicpm.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail